中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范

1、2016年中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范宋暢2017-02-07 急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 ( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國 和許多國家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。近期研究顯示，約 20% 的患者于發(fā)病 3 小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用 rt-PA 靜脈溶栓治療為 1.6% 。

2、開展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。院前處理院前處理 （1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木； （2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜； （3）說話不清或理解語言困難； （4）雙眼向一側(cè)凝視； （5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； （6）眩暈伴嘔吐； （7）既往少見的嚴(yán)重頭痛、 嘔吐； （8）意識障礙或抽搐。 （一）院前腦卒中的識別：（一）院前腦卒中的識別： 若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： （二）現(xiàn)場處理及運(yùn)送：（二）現(xiàn)場處理及運(yùn)送： 1、現(xiàn)場處理、現(xiàn)場處理及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評及運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評

3、估和必要的急救處理，主要包括估和必要的急救處理，主要包括： （1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問題； （2）心臟監(jiān)護(hù)； （3）建立靜脈通道； （4）吸氧； （5）評估有無低血糖； （6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評分。 2、應(yīng)、應(yīng)避免：避免： （1）非低血糖患者輸含糖液體； （2）過度降低血壓； （3）大量靜脈輸液。 3、應(yīng)、應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：迅速獲取簡要病史，包括： （1）癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間； （2）近期患病史； （3）既往病史； （4）近期用藥史。 4、應(yīng)、應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在在 24

4、 h 內(nèi)行頭顱內(nèi)行頭顱 CT 檢查和具備溶栓條件）檢查和具備溶栓條件）急診室診斷及處理急診室診斷及處理 及時(shí)及時(shí)評估病情和診斷評估病情和診斷診斷和診斷和評估步驟評估步驟 a. 是否為腦卒中？是否為腦卒中？l根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。l對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。l所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱 CT( 盡可能在到達(dá)急診室后 3060 min 內(nèi)完成）或 MRI；l血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間 ( PT )、

5、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶時(shí)間 ( APTT ) ; 動(dòng)脈血?dú)夥治?。l部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部 X 線檢查（若懷疑肺部疾病）；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。 b. 是缺血性還是出血性腦卒中是缺血性還是出血性腦卒中？ 所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué) ( CT /MRI ) 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。 c. 是否適合溶栓治療是否適合溶栓治療？ 發(fā)病時(shí)間是否在3h、4.5 h或6h 內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見下靜脈溶栓部分）。 （1）3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適

6、應(yīng)證：靜脈溶栓的適應(yīng)證： 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)1.7或PT15 S 目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等) 血糖1/3大腦半球) （3）3小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓相對禁忌證靜脈溶栓相對禁忌證： 下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)： 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 妊娠 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀 近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史適應(yīng)證適應(yīng)證：缺血性

7、卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)34.5 h年齡18歲患者或家屬簽署知情同意書 禁忌證禁忌證：同表（2）相對相對禁忌證禁忌證：(在（3）基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下) 年齡80歲 嚴(yán)重卒中(NIHSS評分25分)口服抗凝藥(不考慮INR水平) 有糖尿病和缺血性卒中病史（4 4）34.5 34.5 h h內(nèi)內(nèi)rt-PArt-PA靜脈靜脈溶栓溶栓：（5 5）6h6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證： 適應(yīng)證：適應(yīng)證：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)94%。氣道功能嚴(yán)重障 礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。 b. 無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 B. 心電

8、監(jiān)測與心臟病變心電監(jiān)測與心臟病變處理處理 腦梗死后 24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 C. 體溫控制體溫控制 a. 對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 b. 對體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。 D. 血壓血壓控制控制 高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、 舒張壓100 mmHg。約 70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，多數(shù)患者在腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。 E. 血糖控制血糖控制 a. 高血糖

9、：約40% 的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖超過10mmol/L時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在 7.710mmol/L。 b. 低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%20% 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。靜脈溶栓證據(jù)靜脈溶栓證據(jù) （1）rt-PA： 已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對急性缺血性腦卒中 rt-PA 靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3 h內(nèi)、34.5h及6h內(nèi)。 NINDS試驗(yàn)提示3h內(nèi)rt-PA 靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對照組； ECA

10、SSIII試驗(yàn)提示發(fā)病后34.5h靜脈使用 rt-PA 仍然有效。 2012 年發(fā)表的IST-3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病36h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗(yàn)的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。 （2）尿激酶：）尿激酶： 我國九五攻關(guān)課題急性缺血性腦卒中6h內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗(yàn)顯示6h內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效有效 。 （1）對缺血性腦卒中發(fā)病發(fā)病3h內(nèi)內(nèi) ( I 級推薦，A

11、 級證據(jù)）和 34. 5h ( I 級推薦，B 級證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見表 2、3 ) 嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA 溶栓治療。用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表 5 )( 1 級推薦，A 級證據(jù)）。靜脈溶栓推薦意見靜脈溶栓推薦意見 （2）如沒有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在6h內(nèi)內(nèi)，可參照表 4 適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 ( II 級推薦，B 級證據(jù)）。 （3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物 ( I 級推薦，C 級 證據(jù)）。 （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗疑治療者，應(yīng)推遲到溶栓2

12、4h后復(fù)查頭CT或MRI后再開始 ( I 級推薦，B 級證據(jù)）。RT-PA使用方法使用方法 劑量與給藥方法劑量與給藥方法： rt-PA 0. 9mg/kg(最大劑量為90 mg ) 靜脈滴注，其中 10% 在最初1min 內(nèi)靜脈推注，其余 90% 藥物溶于100 ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h, 用藥期間及用藥24h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見表 5)。尿激酶使用方法尿激酶使用方法 劑量及給劑量及給藥方法藥方法： 尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。靜脈溶栓靜脈溶栓特殊問題特殊問題 1.兒童卒中兒童卒中 對兒童（新生兒

13、、兒童、和小于 18 歲的青春期人群）卒中患者靜脈使用 rt-PA 的效果和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確 ( Ilb級推薦，B級證據(jù)）。 2. 輕型卒中輕型卒中 （1）對發(fā)病 3 小時(shí)內(nèi)輕型卒中，伴有致殘性癥狀的患者，靜脈使用rt-PA可能獲益，故不應(yīng)排除這些患者( I級推薦，A級證 據(jù)）。 （2）對發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的輕型卒中，不伴致殘性癥狀的患者，靜脈使用 rt-PA 治療必須權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)。目前尚需要更多的研究來確定風(fēng)險(xiǎn)收益比 ( Ilb 級推薦，C級證據(jù)）。 3. 妊娠和產(chǎn)后妊娠和產(chǎn)后卒中卒中 （1）妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮 出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級推薦，C級證

14、據(jù)）。 （2）產(chǎn)后早期（分娩后14天）的卒中患者，其靜脈使用 rt-PA的安全性及有效性尚不明確 ( Ilb 級推薦，C級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理 ( I 級推薦，C級證據(jù)）。 4. 月經(jīng)期月經(jīng)期卒中卒中 （1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rtPA可能獲益，同時(shí)告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加 (Ila級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn) (Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 （3）若患者有近期或活動(dòng)性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)

15、科醫(yī)師會(huì)診 (Ila級推薦，C級證據(jù)）。 5. 伴急性心肌梗死或近期伴急性心肌梗死或近期 (3 月內(nèi)）有心肌梗死病月內(nèi)）有心肌梗死病史的史的卒中卒中 （1）對于并發(fā)卒中和急性心肌梗死的患者，靜脈使用rt-PA 溶栓后，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，若有適應(yīng)癥，可植入支架 ( Ila級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對近3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死的卒中患者，若既往為非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，靜脈使用rt-PA治療卒中是合理的 (Ila級推薦，C級證據(jù)）；若既往ST段抬高心肌梗死累及左前壁時(shí)，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 6. 伴心包炎的卒中伴心包炎

16、的卒中 （1）對伴急性心包炎的重度卒中患者，需與心血管醫(yī)師進(jìn)行磋商，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 ( Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對伴急性心包炎的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 7. 左室血栓的卒中左室血栓的卒中 （1）對伴左心室/左心房血栓的致殘性重度卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中可能合理 ( Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 （2）對伴左心室/左心房血栓的中度卒中可能輕度殘疾的患者，靜脈使用rt-PA治療卒中獲益尚不明確( Ilb級推薦，C級證據(jù)） 。 8. 心內(nèi)膜炎的卒中心內(nèi)膜炎的卒中 心內(nèi)膜炎引起的卒中，靜脈使

17、用rt-PA會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦使用 (IIl級推薦，C級證據(jù)）。 9. 伴心內(nèi)占位的伴心內(nèi)占位的卒中卒中 伴心臟粘液瘤或者乳頭狀彈力纖維瘤的重度卒中患者，若可能致嚴(yán)重殘疾，靜脈使用rt-PA治療卒中可能是合理的（Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 10. 伴伴顱內(nèi)微出血的卒中顱內(nèi)微出血的卒中 伴顱內(nèi)微出血的卒中患者，靜脈使用 rt-PA不增加癥狀性腦出血的發(fā)生率，靜脈使用 rt-PA 是合理的 ( Ila 級推薦，B級證據(jù)）。 11.伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中伴未破顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中 （1）體內(nèi)存在小或者中等程度大小 (10mm) 的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使

18、用rt-PA是合理的，可以推薦使用 (Ila 級推薦，C級證據(jù)）。 （2）體內(nèi)存在巨大的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的卒中患者，靜脈使 用 rt-PA 的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定 (Ila級推薦，C級證據(jù)）。 （3）體內(nèi)存在未破裂和未干預(yù)的顱內(nèi)血管畸形的卒中患者， 靜脈使用 rt-PA 的獲益和風(fēng)險(xiǎn)尚不確定 (Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 （4）伴有顱內(nèi)血管畸形的卒中患者，若其存在嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或其死亡風(fēng)險(xiǎn)超過其繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈使用rt-PA治療卒中 (Ilb級推薦，C級證據(jù)）。 12.伴伴顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中顱內(nèi)腫瘤或者系統(tǒng)性惡性腫瘤的卒中 （1）伴軸外顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中 可能獲益 ( Ila級推薦，C級證據(jù)）。 （2）伴軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤的卒中患者，靜脈使用rt-PA可能是有 害 ( I