脊柱結(jié)核的診斷與鑒別診斷

1、脊柱結(jié)核的診斷與鑒別診斷脊柱結(jié)核的診斷與鑒別診斷許東東2013.11.21骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論w 是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少見繼發(fā)于其他結(jié)核.w 絕大多數(shù)是通過血液傳播的.w 全身抵抗力降低時-發(fā)病.w 好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上.w 好發(fā)于脊柱,占1/2,其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)，好發(fā)部位胸腰椎椎體及長骨骨端等.脊柱結(jié)核w 脊柱結(jié)核是結(jié)核分歧桿菌全身感染的局部表現(xiàn)（革蘭陽性、需氧菌）w 占所有結(jié)核病人的35，占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的約50。w 發(fā)病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之，頸椎最少；兒童以胸椎最多，頸椎次之，腰椎較少。約90%的脊柱結(jié)核病變均在椎體，常累及多個椎體，單純

2、附件結(jié)核少見。 w 發(fā)病緩慢、疼痛、寒性膿腫形成及脊柱畸形為特征臨床表現(xiàn)1、起病慢病程長，由數(shù)月到數(shù)年甚至十余年。小兒有夜啼、不愛活動等。2、疼痛與壓痛，多為輕微的鈍痛常局限于背部，休息則輕勞累則重； 病變壓迫神經(jīng)根或病理性骨折則疼痛劇烈并沿神經(jīng)根放射但休息及 抗結(jié)核藥物治療能減輕。病椎棘突壓痛及叩擊痛。3、姿勢異常如頭前傾、頸短縮、斜頸、頭轉(zhuǎn)動受限、手托下頜，手扶 腰部緩慢步行、拾物試驗(yàn)陽性。4、脊柱畸形。5、活動受限。6、冷膿腫形成。7、不同程度的癱瘓。骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞 椎間隙變窄或消失椎間隙變窄或消失 后突畸形后突畸形 冷膿腫（寒性膿腫）冷膿腫（寒性膿腫）死骨死骨 X線表現(xiàn)線表現(xiàn)影像學(xué)表

3、現(xiàn)（X線、CT、MRI） 1、骨質(zhì)破壞：、骨質(zhì)破壞：w 主要引起松 質(zhì) 骨 的破 壞 ， 由于 骨 質(zhì) 破壞 和 脊 柱承 重 的 關(guān)系 ， 椎 體塌 陷 變 扁或呈楔形。L2、3椎體結(jié)核椎體結(jié)核2 2、椎間隙變窄或消失椎間隙變窄或消失w 間盤或軟骨終板被破壞，嵌入椎體致椎間隙變窄，后期相鄰椎體融合，為診斷脊椎結(jié)核的重要依據(jù)。 L1、2椎體結(jié)核椎體結(jié)核L3、4椎體結(jié)核、椎間隙消失椎體結(jié)核、椎間隙消失3 3、后突畸形、后突畸形w 多見于少年兒童的胸椎結(jié)核，多個椎體破壞形成后突畸形，可伴有側(cè)彎。 4、冷膿腫、冷膿腫 為病椎周圍軟組織中的干酪性膿腫為病椎周圍軟組織中的干酪性膿腫w 頸椎結(jié)核-咽后壁膿

4、腫：表現(xiàn)為咽后壁軟組織影增寬，呈弧形前突；w 胸椎結(jié)核-椎旁膿腫：表現(xiàn)為胸椎兩旁梭形軟組織腫脹影；w 腰椎結(jié)核-腰大肌膿腫：表現(xiàn)為腰大肌輪廓不清或呈弧形突出。膿腫可向下流注入髂窩。 冷性膿腫時間較久的可有不規(guī)則鈣化C4椎體結(jié)核椎體結(jié)核正常頸椎正常頸椎X線線T7、8椎體結(jié)核椎體結(jié)核L2、3椎體結(jié)核椎體結(jié)核5、死骨死骨w 較少見，表現(xiàn)為砂粒狀死骨L3、4椎體結(jié)核椎體結(jié)核 脊柱結(jié)核的CT影像w 能更清楚顯示隱蔽的較小的骨質(zhì)破壞，w 更容易發(fā)現(xiàn)死骨以及病理骨折的碎片；w 幫助了解膿腫的位置、大小以及周圍組織的境界。w 顯示椎管內(nèi)膿腫和碎骨片突入椎管的情況。w CT引導(dǎo)下脊柱穿刺活檢 脊柱結(jié)核MRI檢查

5、w 顯示早期破壞區(qū)內(nèi)的水腫范圍和破壞區(qū)內(nèi)的情況。w 軟組織內(nèi)膿腫的蔓延情況，了解膿液范圍、是否分隔、與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系。w 脊髓受壓變性程度。實(shí)驗(yàn)室檢查w 輕度貧血，僅10%白細(xì)胞升高w 活動期ESR明顯增快w PPDw 椎體病灶或軟組織的活檢-確診鑒別診斷-化膿性脊椎炎w 多由金黃色葡萄球菌、鏈球菌經(jīng)血源感染和局部感染蔓延w 起病急、持續(xù)高熱、患部劇痛、椎旁肌肉痙攣、活動受限等嚴(yán)重中毒癥狀，膿腫亦可形成竇道w 急性期白細(xì)胞計數(shù)升高、血沉快，血及膿培養(yǎng)可陽性，累及椎管者，腦脊液蛋白定量及白細(xì)胞計數(shù)增高w X光早期椎體骨質(zhì)疏松，邊緣模糊，椎間隙狹窄，椎旁軟組織腫脹。晚期骨質(zhì)增生硬化，形成骨橋及椎體

6、融合。w 很少引起楔形變和后凸畸形類別類別脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核化膿性脊柱炎化膿性脊柱炎病史病史肺結(jié)核肺結(jié)核他部位感染他部位感染結(jié)核菌試驗(yàn)結(jié)核菌試驗(yàn)陽性陽性陰性陰性初發(fā)初發(fā)部位部位椎體椎體椎體、椎弓、椎突椎體、椎弓、椎突發(fā)病發(fā)病緩慢緩慢急激或緩慢急激或緩慢發(fā)熱發(fā)熱無無高度或中等度高度或中等度疼痛疼痛鈍疼、運(yùn)動疼鈍疼、運(yùn)動疼頑固、持續(xù)頑固、持續(xù)白細(xì)胞白細(xì)胞正常正常增加增加血沉血沉中等高中等高明顯高明顯高 骨骨吸收破壞吸收破壞 骨硬化骨硬化 骨刺骨刺 畸形畸形明顯明顯輕度輕度輕度輕度明顯明顯輕度輕度明顯明顯必發(fā)，明顯必發(fā)，明顯輕度輕度X線線鑒別診斷-轉(zhuǎn)移性脊椎腫瘤w 脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率高于原發(fā)性惡性

7、腫瘤 w 轉(zhuǎn)移至脊椎惡性腫瘤僅次于肺和肝臟w 部位以胸椎最為多見，其次為腰椎、頸椎w 轉(zhuǎn)移的主要途徑為血行，少數(shù)為淋巴道w 前列腺癌、乳腺、甲狀腺癌，肺癌最為多見 脊柱轉(zhuǎn)移瘤和結(jié)核X線鑒別轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤結(jié)核結(jié)核患病椎體數(shù)患病椎體數(shù)骨質(zhì)密度骨質(zhì)密度椎間隙椎間隙軟組織影軟組織影脊柱曲度脊柱曲度流注膿腫流注膿腫附件附件一個椎體或附件一個椎體或附件骨質(zhì)破壞、密度增高骨質(zhì)破壞、密度增高大多正常大多正常少見影、邊緣銳利、少見影、邊緣銳利、多弧形多弧形多無明顯異常多無明顯異常少見少見大多侵及附件大多侵及附件兩個以上單個少見兩個以上單個少見骨質(zhì)密度常降低或混雜骨質(zhì)密度常降低或混雜變窄或消失變窄或消失較大的梭形影等、較大的梭形影等、邊緣常光滑邊緣常光滑多見畸形多見畸形多見多見極少極少臨近的椎間隙高度不受侵犯保持正常鑒別診斷-強(qiáng)直性脊柱炎w 自身免疫性疾病，好發(fā)年齡16-30歲，男性占90%