美國醫(yī)保模式課件

1、病有所醫(yī) 美國(mi u)模式 主講人：張羽 第一頁，共十二頁。基本思路醫(yī)院患者保險(xiǎn)公司第二頁，共十二頁。美國(mi u)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)l 董事會(huì)管理董事會(huì)管理，董事會(huì)主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的發(fā)展方向和財(cái)政計(jì)劃及醫(yī)務(wù)人員情況的整體把關(guān)。l董事會(huì)要聘任醫(yī)院院長，院長是首席執(zhí)行官院長是首席執(zhí)行官，他們大多(ddu)是學(xué)管理的、學(xué)人文科學(xué)的或者是學(xué)經(jīng)濟(jì)的，由他們來組織整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院的職能科室包括人事、財(cái)務(wù)、設(shè)備、信息和臨床。 第三頁，共十二頁。管理(gunl)式醫(yī)療保險(xiǎn)模式 l 該模式的最大特點(diǎn)是預(yù)付制，即入會(huì)人群按一定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付，通常是按人頭定期定額付款；管理式醫(yī)療保險(xiǎn)按預(yù)先(yxin)設(shè)定的服務(wù)項(xiàng)

2、目為入會(huì)人群提供相應(yīng)的服務(wù)，包括預(yù)防、門診、住院和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。所有這些都是雙方預(yù)先(yxin)談妥，并通常以各種形式向醫(yī)生付費(fèi)，如工資、合同報(bào)酬或按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。 l 總的來說，所有都是企圖整合醫(yī)療服務(wù)的供給與資金提供，并且對患者和醫(yī)生施加一些新的限制。 第四頁，共十二頁。保險(xiǎn)公司(bo xin n s)與醫(yī)院一l保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間成為一種雙向選擇的保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間成為一種雙向選擇的關(guān)系，關(guān)系，醫(yī)院選擇保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)是其制定的各種指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)都是公平的合理的，而且能夠及時(shí)付費(fèi)的，當(dāng)然還有地域和信譽(yù)度的問題；保險(xiǎn)公司選擇醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院的每日病種消費(fèi)(xiofi)、住院消費(fèi)(xiofi)是

3、不是最低的消費(fèi)(xiofi)，這樣選擇的結(jié)果使得醫(yī)院和醫(yī)院之間就必然產(chǎn)生了競爭。 第五頁，共十二頁。保險(xiǎn)公司(bo xin n s)與醫(yī)院二l保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間還有一個(gè)協(xié)作委員會(huì)，與醫(yī)院就不太滿意的已有項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行協(xié)商，重新制定付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)公司為了降低醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)，從多方面入手參與了醫(yī)院的一些工作，比如說預(yù)防保健的工作，可有效減少整體(zhngt)醫(yī)療付費(fèi)。l每個(gè)醫(yī)院每個(gè)醫(yī)院都面臨競爭和挑戰(zhàn)，首先，醫(yī)院必須完成醫(yī)療任務(wù)，每年都會(huì)公布當(dāng)年的工作指標(biāo)；另外，需要不斷提高它的醫(yī)療水平，尤其是大醫(yī)院，要保持它們的學(xué)術(shù)地位，改善它們的服務(wù)質(zhì)量，降低它的醫(yī)療費(fèi)用，否則和保險(xiǎn)公司的關(guān)系就會(huì)出

4、現(xiàn)問題。第六頁，共十二頁。保險(xiǎn)公司(bo xin n s)與患者l患者所需的醫(yī)療服務(wù)必須從保險(xiǎn)公司提供的患者所需的醫(yī)療服務(wù)必須從保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)生醫(yī)生(yshng)和醫(yī)院名冊上尋找和醫(yī)院名冊上尋找，而且消費(fèi)者通常不能直接獲得?？品?wù)。盡管有許多保險(xiǎn)公司允許消費(fèi)者到他們的網(wǎng)絡(luò)以外尋求醫(yī)療服務(wù)，但是這些選擇的代價(jià)是自付較高的醫(yī)療費(fèi)用。另外，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院的成本控制協(xié)議在很大程度上也排除了消費(fèi)者參與和談判醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。 第七頁，共十二頁。保險(xiǎn)公司(bo xin n s) 醫(yī)院 患者醫(yī)院患者(hunzh)保險(xiǎn)公司(bo xin n s)提出要求提供服務(wù)設(shè)定資金成本第八頁，共十二頁。形成(xngchn

5、g)機(jī)理l患者不是支付者，由第三方即保險(xiǎn)公司買單，但是，保險(xiǎn)公司通過一定的經(jīng)濟(jì)措施或管理措施對醫(yī)療成本進(jìn)行大幅度的控制，它往往是先支付一個(gè)預(yù)先確定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用(fi yong)，醫(yī)療供給者即醫(yī)院則在那種費(fèi)用(fi yong)下提供必要的醫(yī)療服務(wù)，供給者即醫(yī)院與支付者即保險(xiǎn)公司之間存在著成本上的約束與控制機(jī)制。 第九頁，共十二頁。機(jī)理(j l)圖示成本(chngbn)治療(zhlio)各種收益成本收益損失收支平衡點(diǎn)第十頁，共十二頁。謝謝(xi xie)觀看！第十一頁，共十二頁。美國醫(yī)保模式內(nèi)容(nirng)總結(jié)病有所醫(yī) 美國模式。董事會(huì)管理，董事會(huì)主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的發(fā)展方向和財(cái)政計(jì)劃及醫(yī)務(wù)人員情況的整體把關(guān)。管理式醫(yī)療保險(xiǎn)按預(yù)先設(shè)定的服務(wù)項(xiàng)目為入會(huì)人群提供相應(yīng)的服務(wù)，包括預(yù)