有機(jī)磷農(nóng)藥中毒課件-楊正德

1、有機(jī)磷農(nóng)有機(jī)磷農(nóng)藥藥中毒中毒AOPPICU ICU 楊正德楊正德主要內(nèi)容v重點(diǎn)掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒原理及臨床表現(xiàn)重點(diǎn)掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒原理及臨床表現(xiàn)v熟悉阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑的使用熟悉阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑的使用v熟悉實(shí)驗(yàn)室檢查熟悉實(shí)驗(yàn)室檢查概述概述 v有機(jī)磷殺蟲(chóng)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒。每年有中毒。每年有5 57 7萬(wàn)人中毒，萬(wàn)人中毒，各地由于對(duì)有各地由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲(chóng)機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒藥中毒診斷診斷、治療方案、治療方案、條件的不、條件的不同，救治成功率差異很大，同，救治成功率差異很大， 其死亡率平均為其死亡率平均為10%10%。有機(jī)磷農(nóng)藥的特性有機(jī)磷

2、農(nóng)藥的特性v有機(jī)磷農(nóng)藥（有機(jī)磷農(nóng)藥（OPOP）對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)）對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重者因昏迷和呼吸衰神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。竭而死亡。v乙酰乙酰膽堿膽堿是一種是一種神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)，能特異性的作用，能特異性的作用于各類于各類膽堿受體膽堿受體，在組織內(nèi)迅速被，在組織內(nèi)迅速被膽堿酯酶膽堿酯酶破壞破壞 v傳遞神經(jīng)脈沖的傳遞神經(jīng)脈沖的神經(jīng)遞

3、質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)，在膽堿乙酰化酶作用，在膽堿乙酰化酶作用下由膽堿合成而得。主要存在于突觸前的膽堿能下由膽堿合成而得。主要存在于突觸前的膽堿能神經(jīng)末梢部位。神經(jīng)末梢部位。乙酰膽堿產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)傳導(dǎo)受阻膽堿受體有機(jī)磷農(nóng)藥乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥的特性有機(jī)磷農(nóng)藥的特性vOPOP大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且稍有揮發(fā)性，且有蒜味有蒜味。一般難溶于水，不。一般難溶于水，不易溶于多種溶劑，在堿性條件下易易溶于多種溶劑，在堿性條件下易 分解失效（敵百蟲(chóng)除外）。常用的劑型有分解失效（敵百蟲(chóng)除外）。常用的劑型有 乳劑、油劑和粉劑等。乳劑、油劑和粉劑等。有機(jī)磷

4、農(nóng)藥的分類vOPOP分類目前有分類目前有4 4種分類方法種分類方法: : 按藥效分類按藥效分類 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 按毒性分類按毒性分類 按作用方式分類的。按作用方式分類的。有機(jī)磷農(nóng)藥的分類v按毒性分類：按毒性分類： 由于取代基的不同各種由于取代基的不同各種OPOP的毒性相差很的毒性相差很大。大。 國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的OPOP的毒性大小是按大白鼠急的毒性大小是按大白鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LDLD5050）進(jìn)行進(jìn)行劃分的劃分的，通常我們分為，通常我們分為4 4類，類，這種分類對(duì)搶救這種分類對(duì)搶救有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒具有重要的參考價(jià)值。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒具

5、有重要的參考價(jià)值。有機(jī)磷農(nóng)藥的分類v劇毒類劇毒類 LDLD505010mg/kg10mg/kg, ,如甲拌磷（如甲拌磷（39113911）、）、v 內(nèi)吸磷（內(nèi)吸磷（10591059）、對(duì)硫磷（）、對(duì)硫磷（16051605）等。等。v高毒類高毒類 LDLD50501010100mg/kg100mg/kg, ,如甲基對(duì)硫磷如甲基對(duì)硫磷 、 v 甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏等。甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏等。v中度毒類中度毒類 LDLD50501001001000mg/kg1000mg/kg, ,如樂(lè)果、乙硫如樂(lè)果、乙硫v 磷、敵百蟲(chóng)、除草磷等。磷、敵百蟲(chóng)、除草磷等。v低毒類低毒類 LDLD5050100010

6、005000mg/kg5000mg/kg, , 馬拉硫磷、辛硫磷。馬拉硫磷、辛硫磷。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常見(jiàn)原因v 生產(chǎn)性中度生產(chǎn)性中度v 使用性中毒使用性中毒v 生活性中毒生活性中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常見(jiàn)原因v生產(chǎn)性中度生產(chǎn)性中度 主要原因是在殺蟲(chóng)藥精制、主要原因是在殺蟲(chóng)藥精制、出料和包裝過(guò)程出料和包裝過(guò)程中中，手套破損或衣服和口罩，手套破損或衣服和口罩污染；污染； 也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、冒、滴、漏，冒、滴、漏， 或在事故搶修過(guò)程中，殺蟲(chóng)藥或在事故搶修過(guò)程中，殺蟲(chóng)藥污染手和皮膚或呼吸道所致。污染手和皮膚或呼吸道所致。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常見(jiàn)原因v使用性中毒

7、使用性中毒 是在使用過(guò)程中，施藥人員噴灑殺蟲(chóng)是在使用過(guò)程中，施藥人員噴灑殺蟲(chóng)藥時(shí)，藥時(shí)，藥液污染皮膚或衣服藥液污染皮膚或衣服后再由皮膚吸收后再由皮膚吸收，以及，以及吸入空氣中殺蟲(chóng)藥所致。吸入空氣中殺蟲(chóng)藥所致。v生活性中毒生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由于在日常生活中的急性中毒主要是由于誤服、自服，或飲用被殺蟲(chóng)誤服、自服，或飲用被殺蟲(chóng)藥藥污染的水源或食入污污染的水源或食入污染的食品；也有因?yàn)E用有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥治療皮膚病或染的食品；也有因?yàn)E用有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)藥而發(fā)生中毒的驅(qū)蟲(chóng)藥而發(fā)生中毒的。毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝v有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥主要經(jīng)過(guò)胃腸道、呼吸道、皮有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥主要經(jīng)

8、過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝臟濃度最高。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥代謝主其中以肝臟濃度最高。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一些農(nóng)藥氧化后毒些農(nóng)藥氧化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷通過(guò)肝細(xì)胞微粒體的性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷通過(guò)肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)氧磷，后者對(duì)膽堿酯酶氧化酶系統(tǒng)氧化為對(duì)氧磷，后者對(duì)膽堿酯酶的抑制作用要比前者強(qiáng)的抑制作用要比前者強(qiáng)300300倍；倍；毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝v有機(jī)磷農(nóng)藥排泄較快，吸收后有機(jī)磷農(nóng)藥排泄較快，吸收后612612小時(shí)血中小時(shí)血中濃度達(dá)高峰濃度達(dá)高峰，

9、2424小時(shí)通過(guò)腎由尿排泄，小時(shí)通過(guò)腎由尿排泄，4848小小時(shí)排出體外。時(shí)排出體外。發(fā)病機(jī)制 OP OP的毒性作用是與膽堿酯酶（的毒性作用是與膽堿酯酶（ChEChE）的酯）的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶( (中毒酶中毒酶) )，后，后者比較穩(wěn)定無(wú)分解者比較穩(wěn)定無(wú)分解AchAch的能力；引起的能力；引起AchAch蓄積，蓄積，使使膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。死亡。v膽堿能

10、神經(jīng)膽堿能神經(jīng)(cholinergic nerve)是指自末梢是指自末梢釋放釋放乙酰膽堿乙酰膽堿作為化學(xué)傳遞物質(zhì)的作為化學(xué)傳遞物質(zhì)的神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維。其主要包括支配汗腺的分泌神經(jīng)和骨骼肌的其主要包括支配汗腺的分泌神經(jīng)和骨骼肌的血管舒張神經(jīng)、全部的交感神經(jīng)和副交感神血管舒張神經(jīng)、全部的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維、全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、經(jīng)的節(jié)前纖維、全部副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、極少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。極少數(shù)交感神經(jīng)的節(jié)后纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v急性中毒急性中毒 膽堿能危象（膽堿能危象（acute cholinergic acute cholinergic crisis

11、, ACCcrisis, ACC） ；與急性中毒發(fā)病時(shí)間與急性中毒發(fā)病時(shí)間、毒、毒物種類物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸吸收中毒，一般在接觸2 26 6小時(shí)發(fā)病，小時(shí)發(fā)病，口服口服中毒在中毒在1010分鐘至分鐘至2 2小時(shí)出現(xiàn)癥狀小時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般中毒癥，一般中毒癥狀出現(xiàn)后狀出現(xiàn)后, ,病情迅速發(fā)展。病情迅速發(fā)展。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)M M樣、樣、N N樣樣及中樞神經(jīng)癥狀。及中樞神經(jīng)癥狀。 膽堿能危象膽堿能危象v各種生理、病理或藥物因素,導(dǎo)致乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭處蓄積過(guò)多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，使突觸后膜持續(xù)去極化，復(fù)極過(guò)程受阻，神經(jīng)

12、-肌肉接頭發(fā)生阻滯，信號(hào)傳遞障礙，除有呼吸困難等呼吸肌麻痹癥狀外，尚有毒蕈堿樣中毒癥狀和煙堿樣中毒癥狀，如嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率減慢、肌肉震顫、痙攣和緊縮感等。 v毒蕈堿樣癥狀又稱毒蕈堿樣癥狀又稱M M樣癥狀樣癥狀，主要是，主要是副交感副交感神經(jīng)神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)表現(xiàn)為為：v平滑肌平滑肌痙攣痙攣、 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 腹痛腹痛 、腹瀉、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。v腺體分泌增加腺體分泌增加。多汗，尚有流淚、流涕、流。多汗，尚有流淚、流涕、流涎、支氣

13、管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促、涎、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促、嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v心肌：為心所特有，構(gòu)成心壁的主要部位， 不隨意肌，橫紋肌。 平滑?。?分布于內(nèi)臟中空性器官和血管壁，(在于消化系統(tǒng)，血管，膀胱，呼吸道和女性的子宮中)，不隨意肌。 骨骼?。悍植加陬^頸軀干和四肢，受軀干神經(jīng)支配，直接受人的意志控制的隨意肌。也稱橫紋肌副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)分布于內(nèi)臟，心血管和腺體部分，內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)分布于內(nèi)臟，心血管和腺體部分，包含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)兩種纖維成分。包含感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)兩種纖維成分。其其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括交感和副交感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)包括交感和副交感，其主要功

14、能是調(diào)，其主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)臟節(jié)內(nèi)臟心血管的運(yùn)動(dòng)以及腺體的分泌，稱自主心血管的運(yùn)動(dòng)以及腺體的分泌，稱自主神經(jīng)系，也稱植物神經(jīng)。神經(jīng)系，也稱植物神經(jīng)。交感也副交感神經(jīng)對(duì)同一器官的作用相互拮抗和交感也副交感神經(jīng)對(duì)同一器官的作用相互拮抗和統(tǒng)一的。統(tǒng)一的。v副交感副交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)可保持身體在安靜狀態(tài)下的系統(tǒng)可保持身體在安靜狀態(tài)下的生理平衡生理平衡，其作用有三個(gè)方面：，其作用有三個(gè)方面：增進(jìn)胃腸增進(jìn)胃腸的活動(dòng)，的活動(dòng)，消化腺消化腺的分泌，促進(jìn)大小便的排出，的分泌，促進(jìn)大小便的排出，保持身體的能量。保持身體的能量。瞳孔縮小以減少刺激，瞳孔縮小以減少刺激，促進(jìn)肝糖原的生成，以儲(chǔ)蓄能源。促進(jìn)肝糖原的生成，以儲(chǔ)

15、蓄能源。心跳減心跳減慢，血壓降低，支氣管縮小，以節(jié)省不必要慢，血壓降低，支氣管縮小，以節(jié)省不必要的消耗。的消耗。v 煙堿樣表現(xiàn)又稱煙堿樣表現(xiàn)又稱N N樣癥狀，乙酰膽堿在樣癥狀，乙酰膽堿在橫橫紋肌紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和刺激，使面、神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸呼吸肌肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)末梢。交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引

16、起血壓增高、釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。心跳加快和心律失常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿 刺激后有頭暈、頭痛、刺激后有頭暈、頭痛、 疲乏、疲乏、共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào)、煩躁、煩躁 不安、譫妄、抽搐和昏不安、譫妄、抽搐和昏 迷。迷。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病(organophosphate (organophosphate induceddelayed polyneuropathy,OPIDPinduceddelayed polyneuropathy,OPIDP） 急性中急性中毒個(gè)別

17、患者在重度中毒癥狀消失后毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后2-32-3周可發(fā)周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神神經(jīng)病變表現(xiàn)經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v反跳反跳 出現(xiàn)出現(xiàn)AOPP AOPPAOPP AOPP患者經(jīng)積極搶救治患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)重新出現(xiàn)AOPPAOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為“反跳反跳”，多在中毒后多在中毒后2-

18、92-9日日。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v反跳原因是：反跳原因是：目前不很清楚。目前不很清楚。 毒物：氧化樂(lè)果、對(duì)硫磷等，毒物：氧化樂(lè)果、對(duì)硫磷等， 毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過(guò)早，毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過(guò)早， 毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再次吸收，毒毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再次吸收，毒物儲(chǔ)存庫(kù)再釋放，物儲(chǔ)存庫(kù)再釋放， 治療不當(dāng)，解毒藥減量過(guò)快，復(fù)能劑用量不治療不當(dāng)，解毒藥減量過(guò)快，復(fù)能劑用量不足。足。 機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降。機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降。 短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了稀釋了血中有活性血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧

19、化后毒農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān)。性加劇等有關(guān)。v中間性綜合征中間性綜合征 （ intermediate syndrome,IMSintermediate syndrome,IMS） 少數(shù)病例少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性病變發(fā)生前，約約在急性中毒后在急性中毒后24249696小時(shí)小時(shí)突然發(fā)生死亡，稱突然發(fā)生死亡，稱“中間綜合癥中間綜合癥”。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。的功能有關(guān)。以以突然發(fā)生多組肌肉無(wú)力和麻突然發(fā)生多組肌肉無(wú)力和麻痹為主的征象。痹為

20、主的征象。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v先兆期：先兆期：患者發(fā)病前患者發(fā)病前2-3h2-3h常出現(xiàn)雙瞳孔散常出現(xiàn)雙瞳孔散大，心率快，四肢躁動(dòng)，面色微紅，大，心率快，四肢躁動(dòng)，面色微紅，類似類似阿托品化反應(yīng)；阿托品化反應(yīng)；v前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀：患者：患者煩躁過(guò)后逐漸平靜，首先煩躁過(guò)后逐漸平靜，首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、說(shuō)話無(wú)力、眼球活動(dòng)不靈活、眼瞼下垂、說(shuō)話無(wú)力、眼球活動(dòng)不靈活、眼瞼下垂、飲水嗆咳；飲水嗆咳；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)vIMSIMS表現(xiàn)表現(xiàn)：首先是：首先是精神緊張，四

21、肢及全身麻木，精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，約半小時(shí)后患者訴說(shuō)呼吸困難、面色灰暗，約半小時(shí)后患者訴說(shuō)呼吸困難、胸悶，表現(xiàn)為呼吸淺快、漸出現(xiàn)面色及口唇胸悶，表現(xiàn)為呼吸淺快、漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在紫紺，在5-105-10分鐘內(nèi)呼吸停止分鐘內(nèi)呼吸停止。在醫(yī)療條件。在醫(yī)療條件不好的地方，若不及時(shí)人工呼吸很快死亡。不好的地方，若不及時(shí)人工呼吸很快死亡。少數(shù)發(fā)生在少數(shù)發(fā)生在7 7天。天。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v局部損害局部損害 皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲(chóng)、皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲(chóng)、對(duì)硫磷殺蟲(chóng)藥可引起過(guò)敏性皮炎，并可對(duì)硫磷殺蟲(chóng)藥可引起過(guò)敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷

22、殺蟲(chóng)藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查v全血膽堿酯酶活力的測(cè)定全血膽堿酯酶活力的測(cè)定：是診斷有機(jī)磷：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)農(nóng)藥中毒的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)中毒程，對(duì)中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力以正常人膽堿酯酶活力100%100%，急性有機(jī)磷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)農(nóng)藥中毒時(shí)。v輕度中毒輕度中毒：膽堿酯酶活力值在膽堿酯酶活力值在70%-50%70%-50%，v中度中毒：中度中毒：膽堿酯酶活力值膽堿酯酶活力值50%-30%50%-30%，v重度重度中毒：中毒：

23、膽堿酯酶活力值膽堿酯酶活力值30%30%以下。以下。膽堿酯酶正常值膽堿酯酶正常值v膽堿酯酶是一類糖蛋白，以多種同功酶形式存在于膽堿酯酶是一類糖蛋白，以多種同功酶形式存在于體內(nèi)。體內(nèi)。v正常范圍：有兩種檢查方法正常范圍：有兩種檢查方法v比色法比色法：130310U/L；v酶法酶法：兒童和成人男性、女性（：兒童和成人男性、女性（40歲以上）歲以上）5410 v 32000U/L；v 女性（女性（1639歲）歲）430011500U/L。 診斷診斷v 接觸史接觸史 急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒可根據(jù)有急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒可根據(jù)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的接觸史機(jī)磷殺蟲(chóng)藥的接觸史。結(jié)合臨床呼出氣多有。結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味

24、蒜味 。v 典型的中毒癥狀及體征典型的中毒癥狀及體征 AOPPAOPP典型的癥狀典型的癥狀和體征主要和體征主要有瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、有瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等表表現(xiàn)，一般即可診斷?，F(xiàn)，一般即可診斷。v 專項(xiàng)化驗(yàn)專項(xiàng)化驗(yàn) 是指測(cè)定患者血膽堿酯酶活力。是指測(cè)定患者血膽堿酯酶活力。如檢測(cè)如檢測(cè)全血膽堿酯酶活力降低，可確診。全血膽堿酯酶活力降低，可確診。 診斷v急性中毒分級(jí)：急性中毒分級(jí)：v輕度中毒輕度中毒 以以M M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%-50%70%-50%。v中度中毒中度中毒 M M樣

25、癥狀加重，出現(xiàn)樣癥狀加重，出現(xiàn)N N樣癥狀，膽樣癥狀，膽堿酯酶活力堿酯酶活力50%-30%50%-30%。v重度中毒重度中毒 除除M M、N N樣癥狀外，合并肺水腫、樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力酶活力30%30%以下。以下。鑒別診斷鑒別診斷v鑒別診斷鑒別診斷v 應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒相鑒別，前者的口必須與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒相鑒別，前者的口腔和胃無(wú)特出臭味，膽堿酯酶活力正常，腔和胃無(wú)特出臭味，膽堿酯酶活力正常，v后者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表后

26、者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無(wú)瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等?，F(xiàn)而無(wú)瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。治療治療一般處理一般處理 v迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。續(xù)吸收。v立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)立即離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng), ,脫去污染的衣服脫去污染的衣服, ,用肥皂水用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用解毒藥治療，以緩時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀

27、及挽救生命。解中毒癥狀及挽救生命。治療催吐催吐 神志清楚且能合作者，讓患者先吐再神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水飲水300500300500毫升，然后自己用手指、壓舌毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全 吐出為止。吐出為止。也可用藥物吐根糖漿也可用藥物吐根糖漿 催吐催吐，但是但是患者處于昏迷、驚患者處于昏迷、驚 厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。 洗胃洗胃 口服中毒口服中毒者應(yīng)者應(yīng)盡早、徹底洗胃盡早、徹底洗胃，昏，昏迷患者也應(yīng)洗胃迷患者也應(yīng)洗胃。直至抽出液與注入液體基直

28、至抽出液與注入液體基本一致本一致, ,無(wú)農(nóng)藥味無(wú)農(nóng)藥味, ,總量可達(dá)總量可達(dá)101020L20L或更多?；蚋?。一般胃管洗胃一般胃管洗胃, ,頭頭24h24h應(yīng)反復(fù)持續(xù)應(yīng)反復(fù)持續(xù), ,以后改為間以后改為間斷洗胃斷洗胃, ,洗胃過(guò)程中注意變換體位洗胃過(guò)程中注意變換體位, ,按摩胃區(qū)按摩胃區(qū), ,避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)治療治療治療v用清水、用清水、2%2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)禁用）或碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)禁用）或1 1：50005000高錳酸鉀（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至高錳酸鉀（對(duì)硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗清為止。洗清為止。v然后再用硫酸鈉然后再用硫酸鈉202040g40g，溶于，溶于20m

29、l20ml水，一次水，一次口服，觀察口服，觀察3030分鐘無(wú)導(dǎo)瀉作用則再追加水分鐘無(wú)導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml500ml口服。這種方法適用于多種中毒?？诜?。這種方法適用于多種中毒。v洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起使用，洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起使用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解緊急時(shí)可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀中毒癥狀。 治療治療v特效解毒藥的應(yīng)用特效解毒藥的應(yīng)用 1 1、 膽堿酯酶復(fù)膽堿酯酶復(fù)活活劑的應(yīng)用劑的應(yīng)用 2 2、 抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用v應(yīng)應(yīng)用原則應(yīng)是：用原則應(yīng)是： 早期、足量、早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。聯(lián)合、重復(fù)用藥。膽堿酯

30、酶復(fù)膽堿酯酶復(fù)活活劑的應(yīng)用劑的應(yīng)用v常用的藥物有常用的藥物有碘解磷定碘解磷定(PAM)(PAM)和氯磷定和氯磷定(PAM-CL)(PAM-CL)，此外還有此外還有雙復(fù)磷雙復(fù)磷(DMO)(DMO)、和雙解磷、和雙解磷(TMB(TMB4 4) )等等。v膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)解除煙堿樣作用較明顯。膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)解除煙堿樣作用較明顯。v效果好效果好：對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷（：對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷（16051605、一掃光）、甲、一掃光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒胺磷、甲拌磷等中毒v療效可疑療效可疑: :樂(lè)果和馬拉硫磷中毒樂(lè)果和馬拉硫磷中毒v雙復(fù)磷雙復(fù)磷對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒效果較好。對(duì)敵敵畏、敵百蟲(chóng)中毒效果較好。膽堿酯

31、酶膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)已經(jīng)老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用復(fù)能劑對(duì)已經(jīng)老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用。目前國(guó)內(nèi)推薦使用目前國(guó)內(nèi)推薦使用: :氯磷定氯磷定，因其使用簡(jiǎn)單、安全高，因其使用簡(jiǎn)單、安全高效（是解磷定的效（是解磷定的1.51.5倍），倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的首選應(yīng)作為復(fù)能劑的首選. . 氯磷定有效濃度為氯磷定有效濃度為4 4毫克毫克/ /升，肌注升，肌注1-21-2分鐘后開(kāi)始顯分鐘后開(kāi)始顯效，半衰期為效，半衰期為1.0-1.51.0-1.5小時(shí)，小時(shí)， 用法用法: :靜脈注射和肌注靜脈注射和肌注.(.(靜脈滴注由于速度慢靜脈滴注由于速度慢、半衰半衰期短、排泄快，達(dá)不到血藥濃度期短、排泄快，達(dá)不到血藥濃度)

32、)。成人。成人日總量不宜日總量不宜超過(guò)超過(guò)1212克克。 膽堿酯酶復(fù)膽堿酯酶復(fù)活活劑的應(yīng)用劑的應(yīng)用 膽堿酯酶復(fù)膽堿酯酶復(fù)活活劑的應(yīng)用劑的應(yīng)用表表1 1氯磷定治療氯磷定治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用量的用量程度程度首量首量重復(fù)量間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)重復(fù)量間隔時(shí)間及重復(fù)次數(shù)輕度輕度中度中度重度重度0.50.50.75g0.75g0.750.751g1g1.51.52g2g首劑量后首劑量后6h1g,6h1g,用用2d2d2h 0.5g2h 0.5g重復(fù)重復(fù)2 2次后次后4h1g,4h1g,用用2d2d0.51h1g 0.51h1g 重復(fù)重復(fù)2 2次后次后4h1g,4h1g,用用3d3d抗膽堿藥阿

33、托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用急則治其急則治其標(biāo)，標(biāo)，緩則治其緩則治其本；本；v 對(duì)“癥癥”治療v 對(duì)“病病”治療：特異性治療v “ “標(biāo)本兼治標(biāo)本兼治”為最佳； 阿托品作用機(jī)理是與積聚阿托品作用機(jī)理是與積聚AChACh競(jìng)爭(zhēng)競(jìng)爭(zhēng)M M受體使中毒癥狀受體使中毒癥狀消失，是治消失，是治“標(biāo)標(biāo)”藥。藥。對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。酶活力沒(méi)有作用。在大汗、惡心、和呼吸道阻塞的在大汗、惡心、和呼吸道阻塞的情況下，必須用足量的阿托品來(lái)解除急性毒性表現(xiàn)，情況下，必須用足量的阿托品來(lái)解除急性毒性表現(xiàn)，以利維持生命。但是，阿托品作用消失，中毒癥狀以利維持生命。但是，阿托品作用

34、消失，中毒癥狀又會(huì)出現(xiàn)，又會(huì)出現(xiàn)，所以是治所以是治“標(biāo)標(biāo)”藥。急救時(shí)，要藥。急救時(shí)，要“標(biāo)、本標(biāo)、本”兼治。兼治。以復(fù)能劑為主，抗膽堿藥為輔，千萬(wàn)不能本末倒置。以復(fù)能劑為主，抗膽堿藥為輔，千萬(wàn)不能本末倒置。 抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用v阿托品化的指征阿托品化的指征：臨床表現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、：臨床表現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消失及心率加快（失及心率加快（9090100100次次/ /分分).).越早達(dá)阿托越早達(dá)阿托品化越好，最好在品化越好，最好在2 2小時(shí)之內(nèi)。小時(shí)之內(nèi)。 v阿托品

35、中毒阿托品中毒：如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、：如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。應(yīng)停用阿托品。中毒。應(yīng)停用阿托品。在在AOPP的任何情況下都應(yīng)使用阿托品。應(yīng)做到的任何情況下都應(yīng)使用阿托品。應(yīng)做到早期、足量、反復(fù)用藥。早期、足量、反復(fù)用藥。 劑量先大后小，間隔先短后長(zhǎng)，直至滿意控制癥狀或阿托劑量先大后小，間隔先短后長(zhǎng)，直至滿意控制癥狀或阿托品化后減量維持，做到觀察中使用，使用中觀察。品化后減量維持，做到觀察中使用，使用中觀察。重點(diǎn)摒棄那種重點(diǎn)摒棄那種“寧多勿少、寧中毒勿不足寧多勿少、寧中毒勿不足”的的錯(cuò)誤觀念。錯(cuò)誤觀念。正確

36、掌握用量以第一小時(shí)為最重要，要求正確掌握用量以第一小時(shí)為最重要，要求35小小時(shí)內(nèi)阿托品化。時(shí)內(nèi)阿托品化。阿托品阿托品510mg正常人中毒，最小致死量正常人中毒，最小致死量80130mg。60%AOPP死亡與阿托品過(guò)量有關(guān)。死亡與阿托品過(guò)量有關(guān)。阿托品使用原則阿托品使用原則阿托品的用法阿托品的用法首劑：首劑：輕度輕度1-5mg 1-5mg 中度中度5-10mg5-10mg重度重度10-20mg10-20mg多次重復(fù)：多次重復(fù)：輕度輕度0.5-1mg0.5-1mg中度中度1-2mg1-2mg重度重度2-3mg2-LOGO阿托品化與阿托品中毒阿托品化與阿托品中毒大汗停止，皮膚干燥心率增快，但120次

37、/分體溫偏高，但37.5阿托品化阿托品化曈孔散大，但直徑5mm肺部羅音消失顏面潮紅 狂燥、譫語(yǔ)、驚厥、以至昏迷心率120次/分高熱 T39.0瞳孔 5mm咳粉紅色泡沫樣痰阿托品中毒阿托品中毒簡(jiǎn)易評(píng)分簡(jiǎn)易評(píng)分 1、神智清或輕度煩躁 .1分2、譫妄、躁動(dòng) .2分3、皮膚干燥.1分4、體溫大于38.2分5、瞳孔散大.1分6、肺部羅音消失.1分7、心率大于120.1分8、尿潴留.1分評(píng)價(jià)：如46分可判定阿托品化，79分為阿托品中毒。小于等于3分未達(dá)阿托品化。對(duì)癥對(duì)癥治療治療v對(duì)癥治療對(duì)癥治療 有機(jī)磷殺蟲(chóng)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥藥中毒中毒主要死因主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休是肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻

38、痹、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停。驟停。因此對(duì)癥治療維因此對(duì)癥治療維 持心肺功能為重點(diǎn)，持心肺功能為重點(diǎn)， 保證呼吸道通暢保證呼吸道通暢。對(duì)癥對(duì)癥治療治療v出現(xiàn)呼衰時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)行氣管插管、出現(xiàn)呼衰時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸；人工呼吸；v有肺水腫者，用阿托品同時(shí)可給與糖皮質(zhì)激素、速有肺水腫者，用阿托品同時(shí)可給與糖皮質(zhì)激素、速尿；尿；v休克用升壓藥；休克用升壓藥；v腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；v按心律失常類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥按心律失常類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥v同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；

39、同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；v給予保肝、抗生素等治療。給予保肝、抗生素等治療。v危重者可用輸血療法，以促進(jìn)血中毒素排出及膽堿危重者可用輸血療法，以促進(jìn)血中毒素排出及膽堿酯酶的恢復(fù)。酯酶的恢復(fù)。心心 率率神神 志志腺體分泌腺體分泌給藥方法給藥方法瞳瞳 孔孔體體 溫溫要點(diǎn)要點(diǎn)觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理：觀察與護(hù)理：給藥方法及注意事項(xiàng)給藥方法及注意事項(xiàng) v阿托品給藥方法有阿托品給藥方法有:足量持續(xù)阿托品靜滴、足量阿托足量持續(xù)阿托品靜滴、足量阿托品短時(shí)間內(nèi)快速遞增靜脈沖擊療法和足量阿托品化，品短時(shí)間內(nèi)快速遞增靜脈沖擊療法和足量阿托品化，定時(shí)靜推。定時(shí)靜推。v以上三種給藥方法，達(dá)阿托品化時(shí)則依據(jù)病情

40、減量延以上三種給藥方法，達(dá)阿托品化時(shí)則依據(jù)病情減量延長(zhǎng)給藥時(shí)間，繼之改肌肉注射、口服至停藥。長(zhǎng)給藥時(shí)間，繼之改肌肉注射、口服至停藥。v在用藥過(guò)程中，隨時(shí)觀察患者阿托品化出現(xiàn)時(shí)間，患在用藥過(guò)程中，隨時(shí)觀察患者阿托品化出現(xiàn)時(shí)間，患者癥狀、體征變化是護(hù)理重點(diǎn)。者癥狀、體征變化是護(hù)理重點(diǎn)。v詳細(xì)記錄患者阿托品化時(shí)間、用藥時(shí)間、間隔時(shí)間、詳細(xì)記錄患者阿托品化時(shí)間、用藥時(shí)間、間隔時(shí)間、用藥途徑及用藥劑量。用藥途徑及用藥劑量。v所用空安瓿應(yīng)分類集中存放。以便統(tǒng)計(jì)核實(shí)用藥總量。所用空安瓿應(yīng)分類集中存放。以便統(tǒng)計(jì)核實(shí)用藥總量。 觀察與護(hù)理：觀察與護(hù)理：腺體分泌觀察腺體分泌觀察v腺體分泌，以唾液腺和汗腺對(duì)阿托腺體分泌，以唾液腺和汗腺對(duì)阿托品最敏感，應(yīng)始終保持皮膚的干燥品最敏感，應(yīng)始終保持皮膚的干燥及口渴感，若有出汗、較多的流涎、及口渴感，若有出汗、較多的流涎、肺部的濕性啰音等常表示阿托品用肺部的濕性啰音等常表示阿托品用量不足。量不足。 觀察與護(hù)理：觀察與護(hù)理：觀察瞳孔變化觀察瞳孔變化 v根據(jù)有機(jī)磷中毒的輕、中、重程度，在應(yīng)用阿托品期根據(jù)有機(jī)磷中毒的輕、中、重程度，在應(yīng)用阿托品期間，分別以瞳孔擴(kuò)大間，分別以瞳孔擴(kuò)大34mm，56mm，78mm為指標(biāo)來(lái)判斷阿托品化并指導(dǎo)阿托品用藥劑量。為指標(biāo)來(lái)判斷阿托品化并指導(dǎo)阿托品