咯血的護理查房綜述

1、咯血疾病的護理查房咯血疾病的護理查房咯血是指喉咯血是指喉及喉以下呼及喉以下呼吸道任何部吸道任何部位出血，經(jīng)位出血，經(jīng)口排出者口排出者概念概念咯血需與口腔咯血需與口腔鼻、咽部出血鼻、咽部出血或上消化道出或上消化道出血引起的嘔血血引起的嘔血相鑒別相鑒別分類分類 痰中帶血痰中帶血 少量咯血少量咯血100ml/d 中等量咯血中等量咯血500ml/d或或1次次300ml2022-3-肺結核、支擴、支氣管結核肺結核、支擴、支氣管結核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血泡出血肺炎克雷伯桿菌肺炎肺炎克雷伯桿菌肺炎

2、左心衰肺水腫左心衰肺水腫肺梗死肺梗死顏色和性狀顏色和性狀 是咳出還是嘔出是咳出還是嘔出? 是咯血還是嘔血是咯血還是嘔血? 鑒別時首先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部鑒別時首先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在有無出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可見出血灶。鼻腔后部出血，鼻中隔下方可見出血灶。鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，用鼻咽鏡經(jīng)后鼻孔沿軟腭及咽后壁下流，用鼻咽鏡檢查可確診。檢查可確診?？┭c嘔血的區(qū)別咯血與嘔血的區(qū)別咯血咯血嘔血嘔血病因病因肺結核、支氣管擴張癥、肺膿肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急

3、性糜爛出血消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等性胃炎、膽道出血等出血前癥狀出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式出血方式咯出咯出嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀血色血色鮮紅鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物殘渣、胃液食物殘渣、胃液反應反應堿性堿性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否則沒有除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)續(xù)出血后痰性狀出血后痰性狀常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日無痰無痰病因病因支氣管支氣管肺部肺部 心血管心血管其它

4、其它支擴支擴支氣管肺癌支氣管肺癌慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺結核肺結核肺炎肺炎肺膿腫肺膿腫二尖瓣狹二尖瓣狹窄窄肺淤血咯肺淤血咯血血急性左心急性左心衰衰血液病血液病風濕性疾病風濕性疾病傳染病傳染病子宮內膜異位子宮內膜異位病理生理病理生理 炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處的毛炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處的毛細血管，使粘膜下的血管或毛細血管通透細血管，使粘膜下的血管或毛細血管通透性增加，一般咯血量較少；病變侵襲小血性增加，一般咯血量較少；病變侵襲小血管引起血管破裂，可出現(xiàn)中等量咯血；病管引起血管破裂，可出現(xiàn)中等量咯血；病變引起小動脈、小靜脈脈瘺或曲張的粘膜變引起小動脈、小靜脈脈瘺或曲張的粘膜下靜脈

5、破裂，或因為嚴重而廣泛的毛細血下靜脈破裂，或因為嚴重而廣泛的毛細血管炎癥引起血管破壞或通透性增加，多表管炎癥引起血管破壞或通透性增加，多表現(xiàn)為大咯血?，F(xiàn)為大咯血。伴隨癥狀伴隨癥狀 1咯血伴發(fā)熱咯血伴發(fā)熱 多見于肺結核，肺炎、肺多見于肺結核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。體病、支氣管肺癌等。 2咯血伴胸痛咯血伴胸痛 多見于肺炎球菌肺炎、肺多見于肺炎球菌肺炎、肺結核、肺栓塞結核、肺栓塞(梗死梗死)、支氣管肺癌等。、支氣管肺癌等。 3咯血伴嗆咳咯血伴嗆咳 多見于支氣管肺癌、支原多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。體肺炎等。 4咯血伴膿

6、痰多見于支氣管擴張、肺膿腫、咯血伴膿痰多見于支氣管擴張、肺膿腫、空洞性肺結核繼發(fā)細菌感染等。其中空洞性肺結核繼發(fā)細菌感染等。其中干性支干性支氣管擴張則僅表現(xiàn)為反復咯血而無膿痰氣管擴張則僅表現(xiàn)為反復咯血而無膿痰。 5咯血伴皮膚黏膜出血咯血伴皮膚黏膜出血 可見于血液病、風濕可見于血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。等。 6咯血伴黃疸咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。菌肺炎、肺栓塞等。伴隨癥狀伴隨癥狀血常規(guī)血常規(guī)胸部胸部X線線CT檢查檢查動脈血氣分析動脈血氣分析纖維支氣管鏡檢查（纖維支氣管鏡檢查（

7、FOB）這些都有助于病情判斷和進行止血治療這些都有助于病情判斷和進行止血治療實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查2022-3-診斷診斷 對于大咯血的最佳診斷目前還沒有達成共識。然對于大咯血的最佳診斷目前還沒有達成共識。然而許多研究已在探索治療前胸片、胸部而許多研究已在探索治療前胸片、胸部CT、支氣、支氣管鏡檢查的臨床實用性。管鏡檢查的臨床實用性。 33-82%的大咯血病例能夠通過胸片定位，的大咯血病例能夠通過胸片定位，35%的的潛在病因可以通過胸片提示，大部分是結核和腫潛在病因可以通過胸片提示，大部分是結核和腫瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片

8、正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴張胸片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴張癥。癥。2022-3- CT優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支優(yōu)于胸部平片，在診斷出血的部位方面可以和支氣管鏡相提并論，氣管鏡相提并論，70-88.5%的病例可以準確的定位，的病例可以準確的定位，此外，此外， CT與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原與支氣管鏡相比能更有效診斷出血的原因，還可以顯示咯血的肺外因素，如假性主動脈瘤。因，還可以顯示咯血的肺外因素，如假性主動脈瘤。 CT高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大高診斷率能夠替代支氣管鏡在大量咯血和極大量咯血量咯血300ml/24h患者中作為一線檢查方法

9、?；颊咧凶鳛橐痪€檢查方法。 另有學者主張另有學者主張CT作為纖維支氣管鏡（作為纖維支氣管鏡（FOB）確定出）確定出血部位的補充手段。血部位的補充手段。 影像學（胸片或影像學（胸片或CT）為支氣管動脈栓塞提供了重要）為支氣管動脈栓塞提供了重要的指導信息，因此避免了已知病因及無需氣道管理的指導信息，因此避免了已知病因及無需氣道管理的咯血患者進行的咯血患者進行FOB2022-3-16 FOB在在73-93%大咯血發(fā)作的患者中能確定出大咯血發(fā)作的患者中能確定出血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血血部位。但是其在輕中度咯血患者中出血定位的診斷率大大下降。定位的診斷率大大下降。 FOB在咯血診斷的時機仍存

10、在爭議。在咯血診斷的時機仍存在爭議。 盡管早期盡管早期FOB可能會更早明確出血部位，但可能會更早明確出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改變治療決是其在非大量咯血患者中并未改變治療決策或臨床療效。策或臨床療效。治療要點治療要點 保持呼吸道引流通暢保持呼吸道引流通暢 控制感染控制感染 處理咯血處理咯血 必要時手術治療。必要時手術治療。2022-3-藥物止血藥物止血 1.縮血管藥物縮血管藥物 以垂體后葉素為代表及首選以垂體后葉素為代表及首選,止血成功率約止血成功率約65 %-70 %，內含催產(chǎn)素及加壓素，內含催產(chǎn)素及加壓素,其中加壓其中加壓素具有強烈的縮血管作用素具有強烈的縮血管作用,可使肺毛細

11、血管、可使肺毛細血管、小動脈、小靜脈收縮小動脈、小靜脈收縮,肺內血流量銳減肺內血流量銳減,肺靜肺靜脈壓下降脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止破裂血管血流緩而形成血凝塊止血血;還收縮冠脈還收縮冠脈 注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用 注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應。面色蒼白等不良反應。2022-3-162.擴血管藥物擴血管藥物 受體阻滯劑酚妥拉明受體阻滯劑酚妥拉明 一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油 作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654

12、 - 2、心、心得安等得安等 普魯卡因、氯丙嗪也有應用。普魯卡因、氯丙嗪也有應用。 共同作用機制主要是擴張體循環(huán)血管，增加體共同作用機制主要是擴張體循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，循環(huán)血液滯留，“內放血內放血”減少入肺血量，從減少入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血。對合并肺心病、高血慢破裂血管血流而止血。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。壓、冠心病者有利。2022-3-163. 促進凝血止血藥物促進凝血止血藥物 立止血立止血 凝血酶凝血酶 魚精蛋白魚精蛋白 抗纖溶劑如抗纖溶劑如6-氨基己酸、氨基己酸、PAMBA 增加

13、血管致密性藥物如安絡血、維生素增加血管致密性藥物如安絡血、維生素C 其他藥物如糖皮質激素、止血敏、止血芳其他藥物如糖皮質激素、止血敏、止血芳酸酸,維生素維生素K及中藥及中藥1.基本資料基本資料 王保寶，男，王保寶，男，50歲，監(jiān)歲，監(jiān)6床診斷床診斷“支氣管擴張并支氣管擴張并咯血咯血”患者因咯血經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療患者因咯血經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療5天無效后天無效后轉入我科，既往有咯血、高血壓病史。轉入我科，既往有咯血、高血壓病史。病例討論病例討論2. 入院后查體：入院后查體： 神志清，口唇輕度紫紺，咽部充血，胸廓呈桶神志清，口唇輕度紫紺，咽部充血，胸廓呈桶狀，雙肺呼吸動度減低、語顫減弱，兩肺叩狀，雙肺呼吸動度

14、減低、語顫減弱，兩肺叩診呈過清音，聽診呼吸音減低，雙肺可聞及診呈過清音，聽診呼吸音減低，雙肺可聞及散在干濕性羅音。體溫散在干濕性羅音。體溫36.2，心律，心律107次次 分，呼吸分，呼吸20次次 分，血壓分，血壓116 70mmHg，血氧，血氧飽和度飽和度91%。心率。心率88次次/分，律齊，未聞及雜分，律齊，未聞及雜音。腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。音。腹部無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。血常規(guī)示白細胞血常規(guī)示白細胞10.88x109/L,中性粒細胞中性粒細胞83.8%，生化示生化示K+3.24mmol L,DIC無明顯異常。無明顯異常。3.治療：治療： 入院后給予一級護理，下病危，持續(xù)低

15、流量吸氧入院后給予一級護理，下病危，持續(xù)低流量吸氧2 L分分 NS40ml+ 酚妥拉明酚妥拉明50mg 血凝酶血凝酶2IU加管加管 請呼吸科會診請呼吸科會診靜脈泵入靜脈泵入2ml h2022-3-16酚妥拉明基本信息酚妥拉明基本信息【藥效學藥效學】本品為本品為受體阻斷劑。能顯著降低外周血管受體阻斷劑。能顯著降低外周血管阻力，增加血容量，增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善阻力，增加血容量，增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善內臟血流灌注。內臟血流灌注。2臨床應用臨床應用 主要用于治療周圍血管疾病，如肢端動脈痙攣癥、手主要用于治療周圍血管疾病，如肢端動脈痙攣癥、手足發(fā)紺、感染中毒性休克以及腎上腺嗜鉻細胞

16、瘤的診斷試足發(fā)紺、感染中毒性休克以及腎上腺嗜鉻細胞瘤的診斷試驗，但做鑒別診斷時有致死報道，應慎用。近年來，還用驗，但做鑒別診斷時有致死報道，應慎用。近年來，還用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫綜合征、喘憋型肺炎及哮喘、于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫綜合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生兒重癥肺炎、胎糞吸收綜合征、大咯血、高血壓危象、新生兒重癥肺炎、胎糞吸收綜合征、大咯血、高血壓危象、重度妊娠中毒癥降壓等。此外，在去甲腎上腺素注射對外重度妊娠中毒癥降壓等。此外，在去甲腎上腺素注射對外漏發(fā)生組織局部壞死時，用本品局部浸潤注射可獲緩解。漏發(fā)生組織局部壞死時，用本品局部浸潤注射可獲緩解。2022-3-16【毒副作用毒副

17、作用】可出現(xiàn)直立性低血壓、鼻塞、皮膚瘙癢；偶可出現(xiàn)直立性低血壓、鼻塞、皮膚瘙癢；偶有惡心、嘔吐等反應。有惡心、嘔吐等反應?！静涣挤磻涣挤磻肯腊Y狀如腹痛、腹瀉、嘔吐及加重潰瘍消化道癥狀如腹痛、腹瀉、嘔吐及加重潰瘍病等。靜脈給藥可引起體位性低血壓、心動過速、心律失病等。靜脈給藥可引起體位性低血壓、心動過速、心律失常和心絞痛，需緩慢注射或滴注。胃炎、潰瘍病、冠心病常和心絞痛，需緩慢注射或滴注。胃炎、潰瘍病、冠心病患者慎用患者慎用【相互作用相互作用】與胍乙啶合用，體位性低血壓或心動過緩的與胍乙啶合用，體位性低血壓或心動過緩的發(fā)生率增高。發(fā)生率增高?！九湮樽兓湮樽兓考膳c鐵劑配伍。忌與鐵劑配伍

18、?！窘砂Y禁忌癥】低血壓、嚴重動脈硬化、心臟器質性損害、腎低血壓、嚴重動脈硬化、心臟器質性損害、腎功能減退功能減退1.氣體交換受損氣體交換受損:與肺泡出血有關與肺泡出血有關 護理措施：護理措施：1、休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內空氣、休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內空氣流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。流暢，維持適宜的溫濕度，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，、保持呼吸道通暢，3、遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，囑其勿隨意調、遵醫(yī)囑給予低流量吸氧，囑其勿隨意調節(jié)氧流量。節(jié)氧流量。4、養(yǎng)成良好習慣，戒煙戒酒，減少對肺部、養(yǎng)成良好習慣，戒煙戒酒，減少對肺部的刺激。的刺激。5、給予心理護理，保持心情順暢，避免刺、給

19、予心理護理，保持心情順暢，避免刺激，以減少耗氧量。激，以減少耗氧量。評價：評價：氣體交換改善氣體交換改善護理診斷及措施評價護理診斷及措施評價2、恐懼：與疾病反復、個體健康受到威脅有關恐懼：與疾病反復、個體健康受到威脅有關 護理措施：護理措施： 1 1、安慰病人，進行必要的解釋和心理護理。、安慰病人，進行必要的解釋和心理護理。 2 2、咯血污染的衣物或者床單位及時更換，咯出的血液、咯血污染的衣物或者床單位及時更換，咯出的血液、痰液及時傾倒，避免產(chǎn)生不良刺激。痰液及時傾倒，避免產(chǎn)生不良刺激。 3 3、平時治療時以積極的態(tài)度對待患者，使其信任，增加、平時治療時以積極的態(tài)度對待患者，使其信任，增加患者

20、信心，積極配合治療?；颊咝判?，積極配合治療。 4 4、介紹有關疾病和自我護理方面的知識，大咯血時絕對、介紹有關疾病和自我護理方面的知識，大咯血時絕對臥床休息，頭偏向一側，以免發(fā)生窒息。臥床休息，頭偏向一側，以免發(fā)生窒息。評價：評價：患者恐懼減輕患者恐懼減輕3、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息息護理措施：護理措施： 1、絕對絕對臥床休息，盡量避免搬動病臥床休息，盡量避免搬動病人，減少肺活動度。取患側臥位，人，減少肺活動度。取患側臥位，可減少患側活動度，既防止病灶向可減少患側活動度，既防止病灶向健側擴散，同時有利于健側肺的通健側擴散，同時有利于健側肺的通氣功能。氣功能。 2、保持口

21、腔的清潔、舒適，擦凈血、保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時清理病人咯出得血塊。跡。及時清理病人咯出得血塊。 3、備好吸引器及吸痰包備好吸引器及吸痰包4、飲食指導、飲食指導:大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進少量大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食。涼或溫的流質飲食。5、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質及出血的速、密切觀察病人咯血的量、顏色、性質及出血的速度，生命體征及意識狀態(tài)的變化；有無胸悶、氣促、度，生命體征及意識狀態(tài)的變化；有無胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側，窒息時

22、，立即置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側，輕拍背部以利血塊排出。輕拍背部以利血塊排出。評價評價：患者未發(fā)生大咯血和窒息患者未發(fā)生大咯血和窒息4、營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與慢性感染與慢性感染導致機體消耗和咯血有關導致機體消耗和咯血有關護理措施：護理措施： 1 1、告訴飲食的重要性，提供良好的就餐環(huán)境、告訴飲食的重要性，提供良好的就餐環(huán)境 2 2、選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類、選擇高熱量、高蛋白、高維生素的食物種類 3 3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。性食物。 4 4、平時多喝水，保持口腔濕潤清潔，以增

23、強食欲，、平時多喝水，保持口腔濕潤清潔，以增強食欲， 5 5、遵醫(yī)囑補液，補充能量、遵醫(yī)囑補液，補充能量評價評價：患者住院期間體重未減少：患者住院期間體重未減少2022-3-161.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 轉運中隨時注意患者的呼吸狀態(tài)。呼吸道轉運中隨時注意患者的呼吸狀態(tài)。呼吸道分泌物多時，將頭偏一側，隨時清除呼吸分泌物多時，將頭偏一側，隨時清除呼吸道分泌物。道分泌物。患者的轉運患者的轉運2022-3-162.保持各種管道的通暢保持各種管道的通暢 患者轉運是一個連續(xù)性的救治過程，要對患者病情連患者轉運是一個連續(xù)性的救治過程，要對患者病情連續(xù)不斷地監(jiān)測及有效的治療。續(xù)不斷地監(jiān)測及有效的治療。 保持靜脈輸液的通暢，并做好輸液的護理。保證各引保持靜脈輸液的通暢，并做好輸液的護理。保證各引流管通暢，妥善固定，安全放置，管道長短適宜，防流管通暢，妥善固定，安全放置，管道長短適宜，防止因患者煩躁及體位變化發(fā)生脫落，防止管道扭曲、止因患者煩躁及體位變化發(fā)生脫落，防止管道扭曲、受壓、堵塞。受壓、堵塞。2022-3-163. 保暖和安全保暖和安全 轉運患者時須全身保暖，冬天蓋棉被防止轉運患者時須全身保暖，冬天蓋棉被防止受涼，受涼， 此外，搬運患者時醫(yī)護