IDSA：2016-新版曲霉菌病診治指南

1、IDSA：2016 新版曲霉菌病診治指南盧永輝微信公眾號：感染時間步步非煙5曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一種真菌病，可累及皮膚、黏膜、眼、鼻、支氣管、肺、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼等多器官系統(tǒng)，嚴重者導(dǎo)致敗血癥，病例呈世界性分布。病原體曲霉菌屬絲狀真菌，是一種常見的條件致病性真菌，廣泛分布于自然界，其感染者并不少見。時隔 8 年，美國感染病學(xué)會（IDSA）就曲霉菌病臨床關(guān)注的熱點問題，總結(jié)現(xiàn)有不同類型曲霉菌病相關(guān)證據(jù)，于近期發(fā)布了新版曲霉菌病診治指南，替代 2008 舊版指南。該 2016 新版指南于近期發(fā)表在 Clinical InfectiousDiseases 雜志上。1.建立初始級別建立初始

2、級別證據(jù)級別分類2.降低或者升高證降低或者升高證據(jù)級別據(jù)級別3.證據(jù)的最終級別證據(jù)的最終級別試驗設(shè)計試驗設(shè)計初始級別初始級別預(yù)估預(yù)估隨機試驗隨機試驗高級別高級別觀察性試觀察性試驗驗低級別低級別降低或增加級別的要求降低或增加級別的要求降低降低升高升高研究局限研究局限研究結(jié)果不一研究結(jié)果不一致致間接證據(jù)間接證據(jù)精確度不夠精確度不夠發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚效應(yīng)值很效應(yīng)值很大大劑量依賴劑量依賴可能的混可能的混雜因素雜因素會降低療效或或獲得值得懷疑的結(jié)論綜合考慮綜合考慮獲得的證獲得的證據(jù)分級據(jù)分級高級高級或或 A A中級中級或或 B B低級低級或或 C C極低極低或或 D D GRADE標準 推薦級別考慮因素推

3、薦級別考慮因素證據(jù)級別平衡獲益、不利和負擔病人的意愿資源和花費推推薦薦級級別別強強推推薦薦1病人：在該種情況下的絕大多數(shù)病人愿意病人：在該種情況下的絕大多數(shù)病人愿意接受這樣的治療建議，只有少部分不愿意接受這樣的治療建議，只有少部分不愿意醫(yī)護：大多數(shù)能夠接受這樣的建議醫(yī)護：大多數(shù)能夠接受這樣的建議政策：這樣的建議能夠在大多數(shù)情況下被政策：這樣的建議能夠在大多數(shù)情況下被政策所接受政策所接受弱弱推推薦薦2病人：在該種情況下的大部分病人會接受病人：在該種情況下的大部分病人會接受這樣的建議，但是也有很多不接受這樣的建議，但是也有很多不接受醫(yī)護：這樣的建議與他們自己的價值觀和醫(yī)護：這樣的建議與他們自己的價

4、值觀和經(jīng)驗相吻合經(jīng)驗相吻合政策：相關(guān)人員還需要對其進行辯論商榷政策：相關(guān)人員還需要對其進行辯論商榷6?1234567易感者如何預(yù)防曲霉菌病？何為易感人群？如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌??？侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？何時對患者進行經(jīng)驗性治療？如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？1易感者如何預(yù)防曲霉菌病？何為易感人群？7一流行病學(xué)與感染風(fēng)險因素（1）應(yīng)將住院的異體造血干細胞移植（HSCT）接受者安置在受保護的環(huán)境中，以減少霉菌暴露機會（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（

5、2）也應(yīng)給予其他嚴重免疫功能低下的、易發(fā)生侵襲性曲霉菌?。↖A）的高?；颊呦鄳?yīng)防護措施，如急性白血病正在接受誘導(dǎo)/再誘導(dǎo)化療方案治療者（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（3）若住院無法提供防護病房的條件，推薦此類患者入住單獨病房，且病房遠離施工場地，也不允許將綠植或鮮花帶入病房（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（4）建議對 IA 高危門診患者采取合理防護措施，以減少霉菌暴露機會，包括避免園藝、施肥勞作或密切接觸裝修或施工場地（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（5）白血病診療中心與移植中心應(yīng)當定期監(jiān)測侵襲性霉菌感染。若發(fā)現(xiàn)霉菌感染率超過基線水平，或者非高危人群發(fā)生侵襲性霉菌感染，應(yīng)當立即對醫(yī)源性感染情況進行評估（強烈推

6、薦；證據(jù)級別低）。82如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？9二曲霉菌病的診治（6）在臨床實驗室推廣使用分子生物學(xué)診斷技術(shù)以前，推薦采集足量組織和體液樣本同時送檢組織病理學(xué)/細胞學(xué)檢查與真菌培養(yǎng)。如果分離培養(yǎng)得到非典型菌株或考慮存在耐藥，可采用分子生物學(xué)實驗方法進行菌種鑒定（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（7）對于采用 PCR 法化驗血檢測 IA 尚存爭議。（8）建議臨床醫(yī)生根據(jù)個案情況謹慎使用 PCR 試劑盒檢測感染，根據(jù)具體試劑盒方法學(xué)與檢測特點解讀化驗結(jié)果。使用該方法診斷時，應(yīng)結(jié)合其他診斷性檢測結(jié)果及臨床具體情況（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。10二曲霉菌病的診治（9）對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、

7、HSCT），推薦使用血清和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM），作為診斷 IA 的精確標志物（強烈推薦；證據(jù)級別高）。（10）不建議對接受抗真菌治療或預(yù)防性治療的患者常規(guī)篩查血液 GM，但可對這類患者的支氣管鏡樣本檢測 GM（強烈推薦；證據(jù)級別高）。（11）不建議對實體器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽腫性疾?。–GD）患者篩查 GM（強烈推薦；證據(jù)級別高）。11二曲霉菌病的診治（12）推薦對于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），使用血清試劑盒檢測（13）-D-葡聚糖診斷 IA，但不具有曲霉菌特異性（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（13）當臨床懷疑侵襲性肺曲霉?。↖PA）時，無論

8、胸片結(jié)果如何，推薦行胸部 CT 掃描檢查（強烈推薦；證據(jù)級別高）。（14）不建議在行胸部 CT 掃描檢查時常規(guī)使用造影劑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。當結(jié)節(jié)或腫塊靠近大血管時，推薦使用造影劑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。12二曲霉菌病的診治（15）建議在治療至少 2 周以后行胸部 CT 掃描，以評估 IA對治療的反應(yīng)；如果患者臨床病情惡化，提示更早期進行 CT評估（較弱推薦；證據(jù)級別低）。當結(jié)節(jié)靠近大血管時，可能需要更加頻繁地監(jiān)測（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（16）推薦對 IPA 疑似病例行 BAL 支氣管鏡檢查（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。患有重大合并癥者不宜行 BAL 檢查，如低氧血癥、出血、需輸

9、注血小板的難治性血小板減少癥。對于患有外周結(jié)節(jié)性病變者，BAL 回收量較低，應(yīng)考慮行經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺活檢。推薦標準化 BAL 采集過程，并將 BAL 樣本常規(guī)送檢行真菌培養(yǎng)和細胞學(xué)檢查，以及行以非培養(yǎng)法為基礎(chǔ)的各項檢查（如 GM）（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。133選用何種抗真菌藥治療及預(yù)防侵襲性曲霉菌病？14二曲霉菌病的診治（17）兩性霉素B 脫氧膽酸鹽及其脂質(zhì)衍生物，是曲霉菌感染初始治療以及伏立康唑無法給藥時補救治療的適宜選擇（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（18）對于長期中性粒細胞減少患者及肺移植接受者，可考慮使用兩性霉素B 霧化吸入制劑進行預(yù)防性治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（19）棘白菌素

10、是補救治療 IA 的有效藥物（單用或聯(lián)合用藥），但不建議作為 IA 常規(guī)單藥治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。15二曲霉菌病的診治（20）多數(shù)患者可優(yōu)選三唑類藥物防治 IA（強烈推薦；證據(jù)級別高）。（21）唑類用藥者血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)時，推薦進行治療藥物監(jiān)測（TDM）（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（22）臨床醫(yī)生應(yīng)當了解唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑）血清谷濃度及可能的藥物交叉反應(yīng)，如與環(huán)孢菌素、他克莫司和西羅莫司（及其他 CYP3A4 底物如酪氨酸蛋白激酶抑制劑）的相互作用，以優(yōu)化療效并避免潛在毒性作用（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。16二曲霉菌病的診治（23）多烯類或唑類藥

11、物與棘白菌素聯(lián)合用藥，可發(fā)揮藥物協(xié)同或加強作用。然而，目前試驗研究尚未得到確切結(jié)論（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（24）不建議在初始感染階段對分離菌株常規(guī)抗真菌藥敏試驗，而應(yīng)作為疑似唑類耐藥、抗真菌藥治療無反應(yīng)者或用于流行病學(xué)研究時的參考方法（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。174侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？18二曲霉菌病的診治（25）推薦使用伏立康唑作為主要治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別高）。（26）對于強烈懷疑 IPA 的患者，有必要在進行診斷性評估的同時，盡早開始抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別高）。（27）替代治療用藥包括兩性霉素B 脂質(zhì)體（強烈推薦；證據(jù)級別中等）、艾沙康唑（

12、強烈推薦；證據(jù)級別中等）或兩性霉素B 其他脂質(zhì)制劑（較弱推薦；證據(jù)級別低）。19二曲霉菌病的診治（28）對于確診為 IPA 的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（29）不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。當唑類和多烯類抗真菌藥禁用時，可使用棘白菌素（米卡芬凈或卡泊芬凈）治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（30）建議持續(xù)治療IPA 至少612周，治療時間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時間、病灶部位和病情改善的證據(jù)（強烈推薦；證據(jù)級別低）。20二曲霉菌病的診治（31）對于成功治療 IPA 且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者，應(yīng)當進行

13、二級預(yù)防治療用來防止復(fù)發(fā)（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（32）在可行的情況下，建議在抗曲霉菌治療的過程中減少免疫抑制劑用量或不用藥（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（33）對于確診或疑似 IA 的患者，出現(xiàn)中性粒細胞減少可考慮給予細胞集落刺激因子（較弱推薦；證據(jù)級別低）。21二曲霉菌病的診治（34）若中性粒細胞減少的 IA 患者行標準治療無效，或預(yù)計該狀態(tài)可能會持續(xù)超過 1 周，可考慮行粒細胞輸血治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（35）對于慢性肉芽腫病患者，推薦使用重組-干擾素作為預(yù)防治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別高）。（36）對于病灶易于清除的患者，應(yīng)當考慮手術(shù)治療曲霉菌?。ㄈ缜忠u性真菌性鼻竇炎或局部皮膚

14、?。◤娏彝扑]；證據(jù)級別低）。22二曲霉菌病的診治（37）IA 并非是欲行化療或 HSCT 者的絕對禁忌癥（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（38）確診為曲霉菌病后，在決策何時進行輔助化療或 HSCT時，應(yīng)當綜合考慮感染病專家、血液病專家/腫瘤學(xué)專家的意見。如果延遲治療，必須權(quán)衡考慮抗腫瘤治療期間曲霉菌病進展風(fēng)險與因惡性腫瘤死亡風(fēng)險孰輕孰重（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（39）推薦排除新發(fā)病原體感染，并根據(jù)患者病情進展速度、嚴重程度、感染范圍及合并癥情況，進行個體化治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）。補救治療策略一般包括：更換抗真菌藥物類別；在可能的情況下削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)；對特定病例選擇手術(shù)切除壞死病灶

15、。23二曲霉菌病的診治（40）在補救治療時，可在當前方案中添加其他抗真菌藥，或聯(lián)合使用與初始方案類別不同的抗真菌藥（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（41）對于正在接受某種抗真菌藥治療而因此表現(xiàn)出不良反應(yīng)者，推薦改為替代類別的抗真菌藥，或使用不會造成不良反應(yīng)疊加的替代藥物（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（42）補救治療可選藥物包括兩性霉素B 脂質(zhì)制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。使用三唑類藥物進行補救治療時，應(yīng)當綜合考慮到之前抗真菌治療影響、宿主因素、藥代動力學(xué)及可能耐藥性等多個因素（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。24二曲霉菌病的診治（43）特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進行 GM連

16、續(xù)檢測，以監(jiān)測病情進展、治療反應(yīng)并預(yù)測結(jié)局（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（44）關(guān)于使用（13）-D-葡聚糖預(yù)測 IA 患者結(jié)局，尚未廣泛開展相關(guān)研究（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（45）曲霉菌病患兒治療同成人患者；但用藥劑量有所不同，且一些抗真菌藥物可用兒童劑量尚不清楚（強烈推薦；證據(jù)級別高）。25二曲霉菌病的診治（46）氣管-支氣管曲霉菌病（TBA）出現(xiàn)真菌定植時，無需進行抗真菌治療，除非患者有癥狀或處于免疫功能低下狀態(tài)。治療包括支氣管鏡去除黏液堵塞。若免疫功能低下患者存在侵襲性疾病無法根除的可能時，推薦使用具有抗霉菌活性的三唑類藥物（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（47）支氣管中心性肉芽腫病的治

17、療同變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）（強烈推薦；證據(jù)級別低）。26二曲霉菌病的診治（48）TBA 出現(xiàn)侵襲性疾病時，可采用具有抗霉菌活性的三唑類藥物或靜脈給予兩性霉素B 脂質(zhì)制劑治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。還建議在可行的情況下，盡量削弱或逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)，并對特定病例的氣道病變行支氣管鏡清創(chuàng)（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（49）對于肺移植接受者，推薦全身性抗真菌治療包括定植狀態(tài)在內(nèi)的 TBA。另外，對于 TBA 合并支氣管吻合口缺血或缺血再灌注損傷者，采用兩性霉素 B 吸入劑進行輔助治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。抗真菌治療至少持續(xù)3個月，或直到完全清除 TBA 為止。27曲霉菌病的肺外管理

18、28三曲霉菌病的肺外管理（50）推薦使用伏立康唑作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌病的主要治療用藥（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（51）對于曲霉菌感染性眼內(nèi)炎患者，推薦伏立康唑口服或靜脈給藥全身治療+玻璃體內(nèi)伏立康唑或兩性霉素 B 脫氧膽酸鹽局部給藥治療（強烈推薦；證據(jù)級別弱）。（52）推薦治療侵襲性曲霉菌感染性鼻竇炎時，既可采用手術(shù)治療，也可采用兩性霉素B 脂質(zhì)制劑或全身伏立康唑治療，但當鼻竇存在曲霉菌真菌球時，只采用手術(shù)治療?？赡苄枰獢U大鼻竇造口，以改善引流并預(yù)防復(fù)發(fā)（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。29三曲霉菌病的肺外

19、管理（53）對于曲霉菌感染性心內(nèi)膜炎患者，推薦早期手術(shù)干預(yù)并聯(lián)合抗真菌治療，以防止發(fā)生栓塞并發(fā)癥和瓣膜功能失代償（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。推薦初始治療采用伏立康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)制劑（強烈推薦；證據(jù)級別低）。在手術(shù)置換感染受累瓣膜后，應(yīng)考慮進行終身抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（54）對于曲霉菌感染性骨髓炎和關(guān)節(jié)炎患者，在可行的情況下，建議進行手術(shù)干預(yù)聯(lián)合伏立康唑治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（55）皮膚病變可能提示發(fā)生播散性感染，推薦使用伏立康唑治療，此外還需評估感染的主要病灶（強烈推薦；證據(jù)級別低）。30三曲霉菌病的肺外管理（56）對于燒傷或大面積軟組織創(chuàng)傷部位的曲霉菌病，建議

20、進行手術(shù)清創(chuàng)聯(lián)合抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（57）對于曲霉菌感染性腹膜炎患者，建議立即拔除腹膜透析導(dǎo)管，同時進行伏立康唑全身抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（58）對于食管、胃腸道和肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑治療并進行手術(shù)咨詢，以預(yù)防并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻或梗死（較弱推薦；證據(jù)級別低）。31三曲霉菌病的肺外管理（59）對于肝曲霉病患者，建議使用伏立康唑或兩性霉素B 脂質(zhì)制劑作為初始治療用藥。對于肝外、肝周膽道梗阻或局部病變耐藥者，應(yīng)考慮進行手術(shù)干預(yù)（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（60）對于腎曲霉病患者，建議采用藥物治療與泌尿系統(tǒng)管理相結(jié)合的方式治療。一側(cè)或雙側(cè)輸尿管梗阻時，可

21、能情況下應(yīng)當進行減壓處理，并局部給予兩性霉素B 脫氧膽酸。腎實質(zhì)疾病最好使用伏立康唑治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（61）對于非侵襲性曲霉菌感染性外耳炎患者，應(yīng)對外耳道進行徹底清洗，隨后局部使用抗真菌藥或硼酸治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。32三曲霉菌病的肺外管理（62）建議臨床醫(yī)生在治療耳部 IA 時延長伏立康唑全身用藥時間，一般可聯(lián)合手術(shù)治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（63）對于曲霉菌感染性角膜炎患者，推薦使用 5%那他霉素眼用混懸液或局部伏立康唑用藥治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（64）對于非移植患者的曲霉菌感染性支氣管炎，可對呼吸道分泌物（一般為痰液）檢出曲霉菌進行診斷，采用 PCR

22、 法結(jié)合 GM 檢測比單純培養(yǎng)法敏感度要高得多（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（65）建議在口服伊曲康唑或伏立康唑治療時，進行治療藥物監(jiān)測（較弱推薦；證據(jù)級別低）。335有哪些預(yù)防性治療推薦方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？34四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（66）預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑（強烈推薦；證據(jù)級別高）、伏立康唑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）和/或米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）。預(yù)防用卡泊芬凈也可能有效（較弱推薦；證據(jù)級別低）。預(yù)防用伊曲康唑有效，但可能受限于藥物吸收和耐受性限制（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。三唑類藥物不應(yīng)與其他已知具有可能同樣毒性的藥物（如長春花堿）同時使用（強烈

23、推薦；證據(jù)級別中等）。（67）HSCT接受者患移植物抗宿主?。℅VHD）具有發(fā)生 IA 的高風(fēng)險，推薦采用泊沙康唑進行預(yù)防治療（強烈推薦；證據(jù)級別高）。35四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（68）對于慢性免疫抑制的 GVHD 患者，推薦在整個免疫功能低下的期間持續(xù)進行抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別高）。（69）對于接受肺移植的患者，推薦在手術(shù)后進行抗真菌預(yù)防治療，可采用全身三唑類用藥如伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素 B 吸入制劑持續(xù)治療 3至4個月（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（70）對于肺移植接受者，若肺移植前后發(fā)現(xiàn)存在霉菌定植、被移植的肺存在霉菌感染、鼻竇真菌感染以及單肺移植接受者，建議采用伏立康

24、唑或伊曲康唑全身用藥治療，而不采用兩性霉素B 吸入制劑治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。36四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（71）對于肺移植接受者，若使用胸腺細胞免疫球蛋白、阿侖珠單抗或大劑量糖皮質(zhì)激素進行免疫抑制強化治療，推薦重新開始進行抗真菌預(yù)防治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（72）對于實體器官移植接受者，推薦在醫(yī)療結(jié)構(gòu)感染流行病學(xué)和個體風(fēng)險因素評估的基礎(chǔ)上，制定預(yù)防治療策略（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（73）對于突破性感染者，建議綜合考慮感染進展速度、嚴重程度及當?shù)亓餍胁W(xué)情況，進行個體化治療。原則上，推薦使用支氣管鏡和/或 CT 引導(dǎo)下肺周病變活檢，進行積極而及時的確診（較弱推薦；證據(jù)級別中

25、等）。376何時對患者進行經(jīng)驗性治療？38四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（74）對于長期合并中性粒細胞減少的高?；颊撸粼趹?yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進行經(jīng)驗性抗真菌治療?？蛇x抗真菌藥物包括兩性霉素 B 脂質(zhì)制劑（強烈推薦；證據(jù)級別高）、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）（強烈推薦；證據(jù)級別高）或伏立康唑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（75）對于預(yù)計短期中性粒細胞減少者（持續(xù)時間10 天），不建議進行經(jīng)驗性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。39四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（76）檢測血清或 BAL 中的真菌標志物如 GM 或（13）-D-葡聚糖，有

26、助于減少無癥狀或發(fā)熱的高?；颊呓邮懿槐匾目拐婢委煴壤◤娏彝扑]；證據(jù)級別中等）。（77）對于強烈懷疑 IPA 的患者，有必要在進行診斷性評估的同時盡早開始抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。（78）對于疑似或已確診的突破性 IPA 患者，有關(guān)唑類藥物預(yù)防性治療或經(jīng)驗性抑制治療的效果尚無臨床試驗數(shù)據(jù)證實，但建議可改用其他類別的藥物進行治療（較弱推薦；證據(jù)級別低）。40四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（79）對于沒有進行抗霉菌預(yù)防治療的肺移植接受者，在術(shù)后6 個月內(nèi)或接受免疫抑制強化治療避免排異反應(yīng)的 3 個月內(nèi)，若出現(xiàn)呼吸道曲霉菌無癥狀定植，建議先行抗霉菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。（80

27、）肺移植 6個月以后，以及近期無免疫抑制強化治療時，停用抗真菌治療曲霉菌氣道定植應(yīng)慎重（較弱推薦；證據(jù)級別低）。417如何處理慢性曲霉菌病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？42四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（81）診斷慢性空洞性肺曲霉病（CCPA）要求滿足以下條件：慢性肺部癥狀、慢性肺病或進展性影像學(xué)異常，如空洞、胸膜增厚、空洞周圍浸潤及偶有真菌球；曲霉菌 IgG 抗體升高或其他微生物學(xué)證據(jù)；沒有或少見免疫功能低下，通常合并一種或多種基礎(chǔ)肺病。其中，曲霉菌 IgG 抗體檢測是最靈敏的微生物學(xué)試驗（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。PCR 法檢測痰液中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感（較弱推薦；證據(jù)級別中等）。43四侵襲

28、性曲霉菌病的預(yù)防性治療（82）CCPA 患者若無以下情形，可不進行抗真菌治療，而是每 36 個月隨訪一次，即未合并肺部癥狀、無體重減輕或明顯疲勞、肺功能無重大損傷或漸進性減弱（較弱推薦；證據(jù)級別低）。（83）CCPA 患者、具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進行性減弱或影像學(xué)檢查病變進展者，應(yīng)當至少進行 6 個月的抗真菌治療（強烈推薦；證據(jù)級別低）。（84）口服給藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑（強烈推薦；證據(jù)級別高）；對于治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物（強烈推薦；證據(jù)級別中等）。44四侵襲性曲霉菌病的預(yù)防性治療（85）治療咯血可采用以下方法，即口服氨甲環(huán)酸（較弱推薦；證據(jù)級別低）、支氣管動脈栓塞（強烈推薦；證據(jù)級別中等）或抗真菌治療以預(yù)防復(fù)發(fā)（強烈推薦；證據(jù)級別低）。采用上述方法治療失敗者，需進行手術(shù)切除（較弱推薦；證據(jù)級別中等）（86）對于治療失敗者、三唑類耐藥者和/或具有不良反應(yīng)者，可給予米卡芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別低）、卡泊芬凈（較弱推薦；證據(jù)級別