肝衰竭胃腸道損傷及營養(yǎng)支持課件

1、第一頁，共五十六頁。免疫免疫屏障功能屏障功能蠕動蠕動腸道微生態(tài)腸道微生態(tài)消化吸收功能消化吸收功能腸道功能腸道功能(gngnng)第二頁，共五十六頁。腸道屏障腸道屏障(pngzhng)第三頁，共五十六頁。肝衰竭肝衰竭(shuiji)腸道損傷腸道損傷 1 1、內(nèi)毒素、內(nèi)毒素： 引起腸黏膜水腫(shuzhng)，腸絨毛頂部細(xì)胞壞死； 腸通透性增加從而破壞腸黏膜屏障功能； 致腸道微循環(huán)障礙； 使血液中谷氨酰胺酶的活性降低。第四頁，共五十六頁。 2 2、營養(yǎng)障礙與腸黏膜損傷：、營養(yǎng)障礙與腸黏膜損傷： 腸腔內(nèi)粘液層厚度變薄，導(dǎo)致粘膜(zhn m)萎縮及繼發(fā)腸粘膜(zhn m)酶活性下降； 免疫球蛋白水平下

2、降，淋巴細(xì)胞減少，影響了腸道及全身的免疫功能； 降低了CD11bCD18黏附分子的表達(dá)和多形核白細(xì)胞的趨向性和吞噬能力，增加了感染機(jī)會。第五頁，共五十六頁。 3 3、消化腺分泌功能下降、消化腺分泌功能下降(xijing)(xijing)： 胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖等分泌減少，直接導(dǎo)致腸道化學(xué)屏障的破壞； 其化學(xué)殺菌能力減弱，可促使腸道致病菌大量繁殖。第六頁，共五十六頁。 4、腸道微生態(tài)失調(diào)腸道微生態(tài)失調(diào):菌群比例失調(diào)和細(xì)菌移位 菌群失調(diào)多表現(xiàn)為雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量減少，或腸桿菌科、大腸埃希菌群、類桿菌等數(shù)量增多，腸道有害物質(zhì)不能很好分解代謝以及氨類、酚類、內(nèi)毒素等大量產(chǎn)生和吸收，從而加重肝

3、臟解毒負(fù)荷； 細(xì)菌移位指腸道正常菌群由原定位向周圍轉(zhuǎn)移。胃腸蠕動減慢、延遲、張力降低、溶菌酶粘液及酸堿分泌減少，腸腔PH調(diào)節(jié)失常，易發(fā)生腸道細(xì)菌過度生長、外來菌定植以及腸道叢潛生體形成，細(xì)菌亦可明顯上移至小腸(xiochng)繁殖。第七頁，共五十六頁。5 5、腸道免疫防御體系障礙、腸道免疫防御體系障礙: : 雙歧桿菌和乳酸桿菌顯著下降(xijing)，導(dǎo)致slgA的功能受到嚴(yán)重影響; 補(bǔ)體合成嚴(yán)重不足，肝臟解毒及合成蛋白質(zhì)功能下降，T細(xì)胞功能下降。第八頁，共五十六頁。5 5、其他、其他: : 神經(jīng)-體液因素：交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制(yzh)，多種神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸激素的改變； 門脈高壓性腸?。?/p>

4、靜脈曲張、毛細(xì)血管擴(kuò)張 胃腸運(yùn)動障礙，胃腸粘膜糜爛、潰瘍導(dǎo)致的消化道出血第九頁，共五十六頁。肝衰竭腸道損傷常見癥狀肝衰竭腸道損傷常見癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)： 1、腹瀉：每天3次以上稀便或水樣便； 2、消化道出血; 3、下消化道麻痹、腸蠕動音減弱或消失、腸擴(kuò)張、便秘； 4、腹腔內(nèi)高壓：至少2次測腹內(nèi)壓12mmhg以上。第十頁，共五十六頁。一、微生態(tài)制劑的應(yīng)用一、微生態(tài)制劑的應(yīng)用 微生態(tài)調(diào)節(jié)劑是指根據(jù)微生態(tài)學(xué)原理，利用對宿主有益無害的活的正常(zhngchng)微生物或促進(jìn)其生長的物質(zhì)制成的制劑。 分為益生菌、益生元及由益生菌和益生元聯(lián)合組成的合生元，可以調(diào)節(jié)腸道微生物群

5、落，在氨的轉(zhuǎn)化中發(fā)揮重要作用。第十一頁，共五十六頁。 目前臨床常用的益生菌制劑有許多種，主要成分有雙歧桿菌、乳桿菌、枯草桿菌、糞腸球菌、臘樣芽孢桿菌、地衣芽孢桿菌、酪酸(lo sun)梭菌等，聯(lián)用優(yōu)于單一使用，其中培菲康療效較確切。 第十二頁，共五十六頁。 益生元包括乳果糖(杜秘克)、乳糖醇(拉克替醇)等制劑(zhj)。乳果糖能夠選擇性的促進(jìn)一種或多種有益菌生長，不可直接滅活內(nèi)毒素，可酸化腸道和引起滲透性腹瀉，并通過其酸性代謝產(chǎn)物促進(jìn)腸蠕動，加快腸道細(xì)菌及毒素的排出。但其口感不佳、可引起腹脹及腹痛。 2011年世界胃腸病學(xué)組織（WGO）全球指南指出：益生元如乳果糖，常常被用于預(yù)防和治療HE并發(fā)

6、癥，治療 HE推薦使用乳果糖，劑量為每天45-90 g。 第十三頁，共五十六頁。二、二、腸道選擇性脫污染療法(SID) 指用口服腸道不吸收的抗生素選擇性地抑制和殺滅腸道的致病菌，而不影響常有菌群的治療方法。 該療法起源于歐州，據(jù)理于腸道微生物定植抗力(kn l)學(xué)說，即用窄譜抗生素去除腸道革蘭氏陰性桿菌(GNB)及真菌，盡可能保護(hù)腸道專性厭氧菌，減少腸道GNB過度繁殖，降低腸道內(nèi)毒素水平，減少感染的發(fā)生率及內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率。 選擇性抑制的革蘭氏陰性桿菌有助于縮小內(nèi)毒素池的容量，減少其過量吸收以阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生、發(fā)展。第十四頁，共五十六頁。 SID常用的不干擾定殖抗力的抗生素有(1)

7、不吸收，多粘菌素E、新霉素、妥布霉素、利福昔明； (2)吸收，諾氟沙星、頭孢拉定，因其吸收好，只要劑量不過大不會影響定殖能力； (3)抗真菌，制霉菌素、二性霉素。 研究證實，SID可有效地降低(jingd)腸源性細(xì)菌向鄰近組織和遠(yuǎn)隔臟器移位的發(fā)生率。第十五頁，共五十六頁。第十六頁，共五十六頁。 利福昔明是2005年被美國FDA批準(zhǔn)用于治療HE，是美國食品藥品管理局唯一推薦的且公認(rèn)最有效的具有腸道特異性的治療和防止肝性腦病復(fù)發(fā)的藥物，利福昔明口服給藥后在胃腸道吸收極少，在肝、腎和肺等臟器內(nèi)分布也極少，而在排出的糞便中保持著較高的藥物濃度，且保持著藥物原型。 肝硬化并發(fā)肝性腦病的臨床(ln chu

8、n)路徑(2011年版)推薦在應(yīng)用乳果糖時，或?qū)τ谌楣遣荒褪芑蛑委煙o效的患者，可使用利福昔明治療。第十七頁，共五十六頁。三、中醫(yī)中藥治療及中藥灌腸三、中醫(yī)中藥治療及中藥灌腸 1、口服通里攻下類，益氣健脾類。 2、保留灌腸：法取蕩滌邪毒、清腸復(fù)正，以承氣湯加減為代表的各種方劑。 大黃能促進(jìn)腸粘膜杯狀細(xì)胞增生，分泌粘液保護(hù)腸粘膜，阻止毒素與上皮細(xì)胞接觸，保護(hù)腸粘膜的完整性；興奮腸壁M樣受體，促進(jìn)腸蠕動，消除腸麻痹；促進(jìn)slgA分泌，增強(qiáng)(zngqing)腸道局部免疫能力。第十八頁，共五十六頁。四、改善胃腸道細(xì)胞營養(yǎng)四、改善胃腸道細(xì)胞營養(yǎng) 最具代表性的藥物是谷氨酰胺，谷氨酰胺是一種人體條件必需氨基

9、酸，是腸黏膜(ninm)細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，提供氮質(zhì)參與細(xì)胞核酸和蛋白質(zhì)合成代謝，促進(jìn)腸黏膜(ninm)細(xì)胞更新再生，維持腸黏膜(ninm)組織結(jié)構(gòu)，提高腸道免疫力，防止腸道細(xì)菌的損傷及細(xì)菌移位；是一種抗氧化劑，能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞免遭氧化物損傷。 谷氨酰胺是一種很強(qiáng)的有機(jī)滲透劑，過多聚集會導(dǎo)致滲透壓增高、星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，進(jìn)而引起腦水腫。 肝衰竭時谷氨酰胺的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)非常慎重第十九頁，共五十六頁。五、改善胃腸黏膜微循環(huán)五、改善胃腸黏膜微循環(huán) 具有代表性的藥物有山莨菪堿及前列地爾等 改善腸黏膜血液(xuy)灌流，緩解氧自由基引起的損傷，減輕內(nèi)毒素易位。第二十頁，共五十六頁。六、其他六、其他 1、抑酸劑

10、：H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑 預(yù)防治療消化性潰瘍，長時間使用可以增加胃腸道感染的風(fēng)險，肝損傷時奧美拉唑應(yīng)減量使用。 2、抗酸藥物：鋁鎂加混懸液，鋁碳酸鎂片 中和胃液中的鹽酸，解除胃酸對胃十二指腸粘膜的侵蝕，降低胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進(jìn)愈合。兩餐間、睡前服用，服藥后1-2小時避免(bmin)服用其他藥物，影響其吸收，避免與四環(huán)素類藥物合用，會形成不溶性絡(luò)合物。 第二十一頁，共五十六頁。 3、吸附劑：蒙脫石散 表面積巨大，對消化道粘膜有很強(qiáng)的覆蓋能力，吸附病毒及毒素，抗炎作用，不進(jìn)入血液，完全排出體外。少數(shù)(shosh)人產(chǎn)生便秘。 4、粘膜保護(hù)藥物：螯合物（硫糖鋁、枸櫞酸鉍） 與蛋白質(zhì)結(jié)

11、合形成一種粘附復(fù)合物而產(chǎn)生保護(hù)作用。第二十二頁，共五十六頁。 5、優(yōu)思弗通過(tnggu)利膽，膽汁可抑制腸道內(nèi)許多細(xì)菌的生長。 6、胃腸動力藥物： 莫沙比利可增加腸動力而減少小腸細(xì)菌過度生長。第二十三頁，共五十六頁。（1） 糖代謝障礙糖代謝障礙 肝糖元合成儲存降低，出現(xiàn)低血糖； 糖原分解向糖異生的轉(zhuǎn)換，糖異生是能量消耗的過程，靜息能量消耗（REE）增加； 糖氧化降低； 胰島素和胰高血糖素在肝臟內(nèi)滅活過程降低，高胰島素血癥。 空腹(kngf)血糖水平越低，病死率越高2 22覃運(yùn)榮覃運(yùn)榮, ,許斌許斌, ,周琴周琴, ,等等. . 重型肝炎并發(fā)低血糖臨床意義的探討重型肝炎并發(fā)低血糖臨床意義的探討

12、. .檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，20072007，4:42-43.4:42-43.第二十四頁，共五十六頁。（2）脂肪代謝紊亂：脂肪代謝紊亂： 早期過度脂肪分解的激活和儲備的動用；脂肪酸和酮體的產(chǎn)生和利用發(fā)生障礙, 脂肪代謝因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障礙, 導(dǎo)致脂肪運(yùn)出受阻, 肝內(nèi)脂肪含量增加而致脂肪浸潤。 禁食期間，脂肪是主要(zhyo)供能物質(zhì)，約提供熱能的75 80。第二十五頁，共五十六頁。（3） 蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)代謝障礙 蛋白質(zhì)分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內(nèi)(t ni)組織明顯消耗； 氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)等。第二

13、十六頁，共五十六頁。 根據(jù)根據(jù) 2011 2011年成人營養(yǎng)篩查、評定與干預(yù)實踐指南的推年成人營養(yǎng)篩查、評定與干預(yù)實踐指南的推薦，營養(yǎng)支持療法分為以下薦，營養(yǎng)支持療法分為以下(yxi)(yxi)三個步驟三個步驟營養(yǎng)風(fēng)險篩查營養(yǎng)風(fēng)險篩查1營養(yǎng)評定營養(yǎng)評定2營養(yǎng)支持干預(yù)營養(yǎng)支持干預(yù)3第二十七頁，共五十六頁。 (nutritional risk screening 2002(nutritional risk screening 2002，NRSNRS一一2002)2002)。NRSNRS一一20022002 可結(jié)合人體測量、疾病嚴(yán)重程度、近期體質(zhì)量變化(binhu)和近期營養(yǎng)攝入變化(binhu)等

14、四項指標(biāo)，以評分的形式，綜合評定患者存在的營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險，相比于其他篩查方法具有良好的預(yù)測性、可信性和可操作性。第二十八頁，共五十六頁。第二十九頁，共五十六頁。1 1、臟器功能評定及血液生化學(xué)指標(biāo)臟器功能評定及血液生化學(xué)指標(biāo) ChildPugh評分及 MELD評分，ALB，前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白。2 2、人體組成評定人體組成評定 總體脂肪、總體水和瘦體組織的量和比例進(jìn)行的測定，臨床常用方法為多頻生物電阻抗分析法。3 3、復(fù)合型營養(yǎng)評定復(fù)合型營養(yǎng)評定 主觀全面評定-SGA評估法，是一種床旁方法，實用性強(qiáng)，通過了解患者的體重變化、膳食(shnsh)史、食欲、胃腸道癥狀、活動程度、體格檢查、肌肉消耗

15、和脂肪存儲情況來判斷營養(yǎng)不良的程度。第三十頁，共五十六頁。（一）（一）熱能熱能(rnng)(rnng) 我國 2012年肝衰竭指南推薦肝衰竭患者能量攝入為 3540 kcalkg.d。高碳水化合物，適量蛋白，低脂。急性應(yīng)激期“允許性低熱卡20-25kcalkg.d”。 有條件的單位可通過間接能量測定儀（代謝車）測定患者的靜息能量消耗（REE）來確定精確的能量需求需要，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)個體化制定。歐洲腸外營養(yǎng)指南推薦：終末期肝病的患者每天能量需求是基礎(chǔ)代謝率的1.3倍。第三十一頁，共五十六頁。 密切監(jiān)測血糖、乳酸、甘油三酯和血氨濃度密切監(jiān)測血糖、乳酸、甘油三酯和血氨濃度(nngd)(nngd)，

16、作為底物利用率的替代指標(biāo)。作為底物利用率的替代指標(biāo)。1、控制血糖水平 10mmol/l2、乳酸水平 5mmol/l3、甘油三酯水平 3mmol/l4、血氨水平 100umol/l第三十二頁，共五十六頁。（二）（二）碳水化物碳水化物 高碳水化合物，占總能量的60%-70%。 肝衰竭時, 機(jī)體對葡萄糖的耐受性下降, 將葡萄糖作為肝臟受損時機(jī)體的主要能量底物并不適宜, 且肝內(nèi)糖原儲存有一定限度, 過多供給葡萄糖, 也不能合成過多糖原, 還可因未被徹底氧化而轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在肝內(nèi)形成脂肪肝, 加重(jizhng)肝功能的損害。第三十三頁，共五十六頁。 1 1、盡力避免腸外營養(yǎng)相關(guān)性高血糖，靜脈給予胰島素

17、，糖:胰島素比例為4-6g: 1U； 2、葡萄糖供應(yīng)2-3 g(kgd)預(yù)防和治療(zhlio)低血糖； 3、葡萄糖、脂肪乳可以同時給予； 4、防止夜間和清晨低血糖。第三十四頁，共五十六頁。三、蛋白質(zhì)、氨基酸制劑三、蛋白質(zhì)、氨基酸制劑 2009年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ESPEN指南： 超急性肝衰竭不用氨基酸制劑； ALF和亞急性肝衰竭，則應(yīng)給予氨基酸0.8-1.2 g/kg.d腸外營養(yǎng)，或者蛋白質(zhì)0.8-1.2g/kg.d腸道營養(yǎng)。慢加急性肝衰竭，國外尚無明確的推薦意見。 我國2012年肝衰竭診療指南建議適量(shling)蛋白飲食，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入。第三十五頁，共五十六頁。、膳

18、食蛋白質(zhì)、膳食蛋白質(zhì)（）血氨中度增高，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者第1d和2d可用低蛋白膳食 ； （）血氨明顯增高伴精神神經(jīng)癥狀，昏迷者在4872h或更長時間內(nèi)，給予完全無動物(dngw)蛋白膳食 ；（）血氨不高但有精神神經(jīng)癥狀者24h內(nèi)給予無動物蛋白膳食，繼續(xù)觀察血氨。病情改善可給予每天0.20.3gkg蛋白質(zhì) ；（）肝昏迷伴有肝腎綜合征者對蛋白質(zhì)供給量給予更嚴(yán)格限制，要結(jié)合病人血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平綜合考慮。第三十六頁，共五十六頁。注意注意（1）植物蛋白飲食比動物蛋白飲食含有(hn yu)更多的可食用纖維。這些纖維有益生元的特性 （2）選用富含支鏈氨基酸的蛋白質(zhì)為宜，黃豆蛋白質(zhì)含有豐富的支鏈氨

19、基酸，芳香族氨基酸含量少。 （3）植物性蛋白質(zhì)由于其質(zhì)量和消化吸收稍差, 其供給量應(yīng)增加,以高于相應(yīng)動物性蛋白質(zhì)量的25% 40%為宜。 （4）動物蛋白質(zhì)以乳類產(chǎn)氨相對較少，蛋類次之，肉類產(chǎn)氨最多。第三十七頁，共五十六頁。2、口服支鏈氨基酸口服支鏈氨基酸BCAA顆粒制劑顆粒制劑 富含 BCAA 的復(fù)方制劑更有利于白蛋白升高及呼吸商（RQ）值改善4。肝功能不全患者以富含 BCAA 的復(fù)方氨基酸制劑作為氮源，有利于減輕肝臟的負(fù)荷。 產(chǎn)品： 力維特（味之素株式會社東海(dn hi)工廠4g）， 復(fù)方氨基酸顆粒（14AA）(鄭州卓峰5g）。 含支鏈氨基酸比例高(占36%)，含芳香族氨基酸比例低(約占0

20、.02%)。 4 Nakaya Y,Okita K, Suzuki K, et al. BCAA-enriched snack improves nutritional state Nakaya Y,Okita K, Suzuki K, et al. BCAA-enriched snack improves nutritional state of cirrhosisJ.Nutrition, 2007,23(2):113-120.of cirrhosisJ.Nutrition, 2007,23(2):113-120.第三十八頁，共五十六頁。3、肝病專用腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑、肝病專用腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑 含

21、高濃度的支鏈氨基酸（約占總氨基酸的50），用于糾正血漿氨基酸不平衡(pnghng)，防止肝性腦病發(fā)生。第三十九頁，共五十六頁。第四十頁，共五十六頁。4、靜脈靜脈(jngmi)用氨基酸用氨基酸 氨基酸配方氨基酸配方 1、營養(yǎng)型氨基酸配方、營養(yǎng)型氨基酸配方 2、肝病型氨基酸配方、肝病型氨基酸配方 第四十一頁，共五十六頁。肝病型氨基酸配方肝病型氨基酸配方(pi fng)(pi fng) 1、復(fù)方支鏈氨基酸、復(fù)方支鏈氨基酸3注射液注射液2、復(fù)方氨基酸注射液（、復(fù)方氨基酸注射液（6）3、復(fù)方氨基酸注射液（、復(fù)方氨基酸注射液（17-）第四十二頁，共五十六頁。 4 4、復(fù)方氨基酸注射液（）、復(fù)方氨基酸注射液

22、（） 含33支鏈氨基酸，芳香氨基酸和蛋氨酸含量降低，特別添加了谷氨酸、鳥氨酸、門冬酰胺。20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸可滿足肝功能衰竭(shuiji)狀態(tài)、尤其是支鏈氨基酸和芳香氨基酸之間不平衡的特殊代謝需要。臨床用于預(yù)防和治療肝性腦病，肝病時肝性腦病急性期或表現(xiàn)期靜脈營養(yǎng)，禁用于非肝性的氨基酸代謝紊亂、酸中毒、水潴留、休克患者。 注意：使用本復(fù)方氨基酸制劑時能量物質(zhì)（如葡萄糖和脂肪）應(yīng)同時輸入，參與合成代謝。第四十三頁，共五十六頁。 （四）（四）脂肪脂肪 膳食膳食303040g40gd d，靜脈補(bǔ)充脂肪乳，靜脈補(bǔ)充脂肪乳0.8-1.2g/0.8-1.2g/kgdkgd。 脂肪乳的補(bǔ)充劑量應(yīng)限制, 否則

23、可導(dǎo)致殘余肝的脂肪浸潤(jnrn)。建議間斷應(yīng)用脂肪乳劑,并加強(qiáng)血脂的動態(tài)監(jiān)測,以使甘油在間歇期被清除。第四十四頁，共五十六頁。第一代：長鏈脂肪乳劑（第一代：長鏈脂肪乳劑（19621962年）年） 英脫利匹特英脫利匹特 第二代：中長鏈脂肪乳，（第二代：中長鏈脂肪乳，（19841984） “ “力保方寧、卡路等力保方寧、卡路等”第三代：橄欖油脂肪乳、結(jié)構(gòu)第三代：橄欖油脂肪乳、結(jié)構(gòu)(jigu)(jigu)脂肪乳脂肪乳 魚油脂肪乳（魚油脂肪乳（19981998），），SMOFSMOF脂肪乳脂肪乳第四十五頁，共五十六頁。 常用脂肪乳制劑為中鏈脂肪酸 (MCT)、長鏈脂肪酸的混合物 ,MCT不需要肉毒堿

24、參與即可直接進(jìn)入線粒體氧化代謝, 對肝功能及免疫功能影響小。中長鏈脂肪乳劑被認(rèn)為是肝功能不全患者(hunzh)比較理想的能源物質(zhì)。第四十六頁，共五十六頁。 新型脂肪乳由于加入了中鏈三酰甘油、橄欖油、魚油，有著較低的n一6不飽和脂肪酸，減少了對白細(xì)胞和免疫功能的抑制，也減少了不飽和脂肪酸促進(jìn)炎癥的可能性。 魚油脂肪乳可以調(diào)節(jié)-3和-6脂肪酸比例至最佳范圍（1：4到1：2）。 3魚油脂肪乳有利于調(diào)節(jié)患者的免疫功能，炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-10、TNF水平降低，機(jī)體炎性反應(yīng)程度下降(xijing)，細(xì)胞增殖得到控制，有利于肝功能的恢復(fù)。555許振琦，黃許振琦，黃 強(qiáng)，周國慶強(qiáng)，周國慶，等，等.

25、. 3 3脂肪乳劑用于危重患者肝功能損傷的臨床脂肪乳劑用于危重患者肝功能損傷的臨床(ln chun)(ln chun)研究研究JJ胃胃腸病學(xué)及肝病學(xué)雜志，腸病學(xué)及肝病學(xué)雜志，2016,252016,25（9 9）：）：1022-10251022-1025第四十七頁，共五十六頁。 注意事項注意事項; ; 1、可以與葡萄糖或氨基酸混合后輸注，盡可能均勻緩慢輸注，脂肪乳速度0.25-0.75ml/h.kg，這樣既能為機(jī)體所利用,又不會因 MCT中鏈脂肪酸過快氧化而增加肝的負(fù)擔(dān)。 2、慎用于大豆蛋白過敏者。 3、CRRT治療期間給予患者脂肪乳劑會縮短(sudun)濾器的使用壽命，增加血濾器的凝血的風(fēng)險

26、，必需輸注時從周圍血管逐步輸注，避開治療側(cè)肢體。第四十八頁，共五十六頁。（五）（五）維生素維生素 水溶性維生素缺乏多見于酒精性肝病，脂溶性維生素缺乏多見于膽汁淤積性肝病。維生素 B1 的缺乏與許多神經(jīng)性精神病的癥狀密切相關(guān)維生素A缺乏是發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險因素。缺乏維生素D3者骨質(zhì)疏松的發(fā)病率很高。 維生素水平不易評估，多種維生素補(bǔ)充劑廉價而且沒有不良反應(yīng)6。對于有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者給予 2 周療程的多種維生素制劑比較合理，臨床上明顯(mngxin)的維生素不足需要特別治療。6Ziegler TR6Ziegler TRParenteral nutrition in the critically ill patientf1Parenteral nutrition in the critically ill patientf1N N EnJEnJl l Med Med，20092009，361(1 1)361(1 1)：1088109710881097第四十九頁，共五十六頁。（五）（五）礦物質(zhì)礦物質(zhì) 體內(nèi)鈣、鎂、鐵水平的變化，會改變腦功能，如意識模糊、昏迷或癡呆，容易干擾診斷，必須