2022年北京大學(xué)第一醫(yī)院心肌炎病因和診治現(xiàn)狀

1、 北京大學(xué)第一醫(yī)院李小梅第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。 心肌炎是指感染或其他原因引起的彌漫性或局灶性心肌間質(zhì)的炎性細(xì)胞(xbo)浸潤(rùn)，心肌纖維壞死或退行性變。以病毒感染最多見。 本節(jié)重點(diǎn)討論病毒性心肌炎。 概 論 第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。 病毒性心肌炎由嗜心肌性病毒感染引起，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變。 病毒性心肌炎可以流行(lixng)發(fā)病或散在發(fā)病。臨床表現(xiàn)包括心肌局灶性炎癥的無癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。輕癥病程13個(gè)月，重癥病程約需半年。多數(shù)患者可完全恢復(fù)健康，部分病毒性心肌炎可以進(jìn)入慢性期，甚至發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。病因?qū)W 主要病原是病毒，腸道病毒最常見

2、柯薩奇病毒B1-6型（CVB1-6型）(43.6%) 腺病毒 (21.1%) 埃柯病毒 (10.9%) 其他(qt)病毒 (14.3%) 其他如細(xì)菌、支原體、原蟲、真菌、衣原體以及中毒或過敏等。 第四頁(yè)，共四十五頁(yè)。病毒柯薩奇病毒、腺病毒、風(fēng)疹病毒、合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、蟲媒病毒、ECHO病毒、EB病毒、肝炎病毒、腦心肌病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、水痘、鸚鵡熱、脊髓灰質(zhì)炎病毒支原體立克次體斑疹傷寒、Q熱、恙蟲病、落基山斑疹熱細(xì)菌性白喉、鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、沙門氏桿菌、感冒桿菌、淋球菌、結(jié)核桿菌、兔熱病螺旋體鉤端螺旋體、Lyme病、梅毒、回歸熱真菌病白色念珠菌、放線菌、曲霉菌

3、、酵母菌寄生蟲弓形體、隱球菌、旋毛蟲、球孢子菌、組織胞漿菌、錐蟲、蟲幼內(nèi)臟移行癥第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。發(fā) 病 機(jī) 制第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。 病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制： 病毒直接損傷心肌； 細(xì)胞性和體液性免疫反應(yīng)(fnyng)介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用； 可能與遺傳有關(guān)。 發(fā)病過程可分為兩個(gè)階段： 感染早期（感染后五天以內(nèi)）； 亞急性期或慢性期（感染后六天以上） 第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。 感染早期（感染后五天以內(nèi)(y ni)） 病毒直接損傷心?。翰《疚接谛募〖?xì)胞膜上的該病毒受體，開始脫衣殼，進(jìn)入心肌細(xì)胞復(fù)制和釋放病毒。 損傷機(jī)制包括：損傷心肌細(xì)胞膜功能；干擾心肌代謝；心肌細(xì)胞溶解。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。 感染后早期

4、即出現(xiàn)： B細(xì)胞產(chǎn)生IgM中和抗體，可迅速清除病毒 病變?cè)缙诨謴?fù)； 若中和抗體產(chǎn)生遲緩（部分與遺傳有關(guān)），病毒大量復(fù)制 暴發(fā)性心肌炎； 感染持續(xù)，繼而有明顯心肌細(xì)胞浸潤(rùn)(jnrn)，以自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）、巨噬細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞為主要浸潤(rùn)(jnrn)細(xì)胞，并釋放殺傷靶細(xì)胞（病毒感染心肌細(xì)胞）的效應(yīng)分子 心肌炎繼續(xù)。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。 亞急性期或慢性期（感染后六天以上） 免疫系統(tǒng)破壞，細(xì)胞毒性(d xn)T細(xì)胞（CTL）為主要浸潤(rùn)細(xì)胞（CTL活化）。 主要組織相容性復(fù)合體（MHC）是使病毒抗原呈遞至T細(xì)胞的重要分子。 I類MHC抗原與病毒抗原結(jié)合后，成為致敏的CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞的靶細(xì)胞

5、；II類MHC抗原刺激CD4+輔助性T細(xì)胞，接觸病毒性抗原后釋放大量炎癥性因子，引起炎癥。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。遺傳決定的中和抗體產(chǎn)生遲緩，病毒復(fù)制，心肌廣泛壞死，“暴發(fā)性心肌炎”病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制親心肌的病毒感染（病毒血癥）中和抗體（B細(xì)胞）病毒清除，無炎癥現(xiàn)象大多完全恢復(fù)少數(shù)因自身免疫機(jī)制所致進(jìn)行性心肌炎極少數(shù)死亡病毒所致細(xì)胞損害抗病毒抗體與心肌抗原有交叉反應(yīng)心肌抗原暴露+心肌細(xì)胞膜改變自然殺傷（NK）細(xì)胞浸潤(rùn)MHCI類抗原表達(dá)CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞MHCII類抗原表達(dá)CD4+輔助性T細(xì)胞CD8+抑制性T細(xì)胞B細(xì)胞抗心肌自身抗體心肌細(xì)胞壞死淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)感染早期亞急性期或慢性期第十一頁(yè)，共四

6、十五頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn) 第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。 多數(shù)病人有上呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)(qinq)病毒感染史。 臨床表現(xiàn)取決于病變的范圍和嚴(yán)重程度： 輕型可無自覺癥狀，或表現(xiàn)乏力、多汗、心悸、氣短、胸悶、頭暈、面色蒼白等。 重癥起病急，可有以下類型出現(xiàn)： 急性泵衰竭引起的心力衰竭型 阿-斯綜合征發(fā)作型 心動(dòng)過速型 第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性泵衰竭引起的心力衰竭型多突然發(fā)生充血性心力衰竭、心源性休克，繼而(j r)可發(fā)展為肝、 胰腺、腎和腦等多臟器功能衰竭。 阿-斯綜合征發(fā)作型 起病急，突然暈厥，重者意識(shí)喪失，常伴有抽搐及大小便失禁。 聽診(tngzhn)心動(dòng)過緩（完全房室傳導(dǎo)阻滯）或心動(dòng)過速（室性

7、心動(dòng)過速），以前者多見。心電圖可明確心律失常的類型。心動(dòng)過速型房性心動(dòng)過速，亦可發(fā)生(fshng)心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)，多為一過性，預(yù)后一般良好。 室性心動(dòng)過速病情危重，可發(fā)生猝死，但多為一過性，預(yù)后較好。 第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。急性期心電圖改變(gibin) ST段及T波改變 ； 各種快速性心律失常，室性早搏最常見，亦可見房性/室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)/顫動(dòng)等 ； 傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、左或右束支阻滯、雙束支甚至三束支阻滯，其中以三度房室傳導(dǎo)阻滯最重要。多數(shù)傳導(dǎo)阻滯為暫時(shí)性，經(jīng)13周后消失，少數(shù)病例可長(zhǎng)期存在，需要安裝永久起搏器； QRS波群低電壓，QT間期延長(zhǎng)(ynchng)及異常

8、Q波（假性心肌梗死）等。 第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 心肌(xnj)酶學(xué)改變 肌酸激酶（CK）極其同功酶CK-MB 乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶LDH1、2 心肌肌鈣蛋白 第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。 CK有4種同功酶： CK-MM（骨骼肌型） CK-MB（心肌型） CK-BB（腦型） CK-Mt（線粒體同功酶） 心肌受損時(shí)，早期CK-MB升高，多數(shù)2周內(nèi)恢復(fù)正常，早期診斷心肌炎價(jià)值(jizh)較大。 CK-MB質(zhì)量分析（單位ng/ml）較活力分析（單位U/ml）更精確，不受年齡的影響。 第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。 乳酸脫氫酶及其同功酶LDH1、LDH2 LDH1主要存在于心肌中，

9、病毒性心肌炎時(shí)LDH1、LDH2增高，以LDH1增高為主，LDH1LDH2。 心肌受損時(shí)，多在發(fā)病2448小時(shí)開始(kish)上升，36天達(dá)高峰，814天逐步恢復(fù)，長(zhǎng)者2個(gè)月左右才恢復(fù)。 第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。 心肌肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌收縮和舒張過程中的一種調(diào)節(jié)蛋白，由三種亞單位（cTnT、cTnI和cTnC）組成。 評(píng)價(jià)(pngji)心肌損傷具有高度特異性、高度敏感性，出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有助于心肌損傷范圍和預(yù)后的判斷。 第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。心肌損傷時(shí)血清生化標(biāo)記(bioj)物的特征項(xiàng)目特異性敏感性早期診斷晚期診斷CK-MB活性CK-MB質(zhì)量LDH1cTnTcTnI+ +

10、 + + + + + + + + + + + + + +第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。放射性核素心肌(xnj)顯影 放射性核素心肌顯影可顯示心肌炎特征改變(gibin)：炎癥或壞死灶顯像。 炎癥顯像 67Ga（鎵-67） 壞死灶顯像 99mTc-PYP（焦磷酸鹽） 心肌灌注顯像 99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈） 第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。 炎癥顯像 67Ga（鎵-67）心肌(xnj)顯像：67Ga具有被心肌炎癥細(xì)胞攝取的性能，并以離子或轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合形式聚集到炎癥部位而顯影。67Ga心肌顯像對(duì)心肌炎有較高的診斷價(jià)值。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。 壞死灶顯像 99mTc-PYP（焦磷酸鹽）心肌壞死灶顯像

11、： 心肌壞死時(shí)，鈣離子迅速進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，形成羥基磷灰石結(jié)晶。99mTc-PYP靜脈注射后23小時(shí)被吸附在心肌羥基磷灰石結(jié)晶上，使心肌壞死灶顯像。 其濃集程度與下列因素有關(guān)(yugun)：血流量；壞死發(fā)生時(shí)間；壞死組織數(shù)量。 心肌炎時(shí)可呈心肌壞死灶顯像，但欠靈敏。 第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。 心肌灌注顯像 以99mTc-MIBI（甲氧基異丁基異腈）最為常用： 99mTc-MIBI靜脈注射后能被正常心肌細(xì)胞攝取(shq)使心肌顯影。 心肌炎時(shí)，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維組織增生、退行性變等，使心肌缺血，正常心肌細(xì)胞減少，呈正常與減淡相間的放射性分布（花斑樣改變），可做出心肌炎傾向性診斷，特異性差。 第

12、二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。心內(nèi)膜心肌(xnj)活檢 對(duì)診斷很有幫助，但有創(chuàng)性檢查限制了臨床應(yīng)用(yngyng)。 病理組織學(xué)診斷 免疫組織學(xué)診斷 第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。病理(bngl)組織學(xué)診斷 Dallas病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)定義(dngy)為心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴鄰近心肌細(xì)胞壞死和/或退行性變?？煞譃椋?活動(dòng)性心肌炎 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴鄰近心肌細(xì)胞不同程度損害和壞死。 臨近心肌炎 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但無心肌細(xì)胞損害和壞死。 無心肌炎 組織學(xué)正常。 第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。免疫(miny)組織學(xué)診斷 近年，免疫組織化學(xué)檢查法已成功應(yīng)用于心肌炎的診斷。心肌炎時(shí)免疫組織學(xué)特征：各種標(biāo)記的激活免疫細(xì)胞、主要

13、組織相容性復(fù)合體抗原和黏附(ninf)分子表達(dá)增強(qiáng)。 特異單克隆抗體（如抗-CD2、抗-CD3、抗CD4和抗CD8抗體等）直接結(jié)合人淋巴細(xì)胞表面抗原對(duì)心肌組織浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞做定量分析。 主要組織相容性復(fù)合體（MHC），人的MHC則稱為HLA（人類白細(xì)胞抗原）基因或HLA基因復(fù)合體，包括HLA-I類和HLA-II類基因。 細(xì)胞黏附分子（CAM），根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)分為粘合素家族、選擇素家族、免疫球蛋白超家族等。 病毒性心肌炎時(shí)有MHC及CAM表達(dá)質(zhì)與量的異常。 第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。 有資料（Schultheiss and Khl）對(duì)臨床診斷疑似心肌炎359例進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析

14、(fnx)，結(jié)果顯示免疫組織學(xué)檢查對(duì)心肌炎的診斷陽性率顯著高于組織學(xué)檢查方法。 第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)?；顒?dòng)性心肌炎(3.3%)疑似心肌炎（n=359）組織學(xué)免疫組織學(xué)陽性(n=12)疑似(n=24)陰性(n=323)陽性(n=198)陰性(n=161)臨界心肌炎(6.7%)無心肌炎(90%)活動(dòng)性心肌炎(55%)無心肌炎(45%)臨床疑似心肌炎，心內(nèi)膜心肌活檢-組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。診 斷 病毒性心肌炎的診斷 病毒性心肌炎缺乏(quf)特異性診斷方法，主要依靠綜合臨床資料和輔助檢查，并需排除其他疾病。 心內(nèi)膜心肌活檢提供了可靠的病理診斷依據(jù)，但系創(chuàng)傷性檢查，不作為常規(guī)

15、檢查。 第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。成人急性病毒性心肌炎診斷(zhndun)參考標(biāo)準(zhǔn)（1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬定）（1） 由病毒感染所致，病程在3個(gè)月以內(nèi)者為急性病毒性心肌炎。診斷要點(diǎn)如下： 1. 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)。 2. 上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列(xili)心律失?；蛐碾妶D改變： （1）竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。 （2）多源、成對(duì)室早，自主性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。 （3）二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段改變或有異常Q波。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。 3. 心肌損傷的參考指標(biāo) （1）血清心肌肌鈣蛋白（TnI或Tn

16、T）明顯增高； （2）CK-MB明顯增高； （3）超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常(ychng)； （4）核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。成人急性病毒性心肌炎診斷(zhndun)參考標(biāo)準(zhǔn)（1999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬定）（2）第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。4. 病原學(xué)依據(jù)(yj) （1）在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗體； （2）病毒抗體：第2份血清中同型病毒抗體滴度較第一份升高4倍（相隔2周），或一次抗體效價(jià)640為陽性，320為可疑陽性。 （3）病毒特異性IgM： 1:320為陽性。成人(chng rn)急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（199

17、9年中華心血管病學(xué)會(huì)擬定） （3）第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。 對(duì)同時(shí)(tngsh)具有上述1、2（(1)(2)(3)中任何一項(xiàng)）、3中任何二項(xiàng)，排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如同時(shí)(tngsh)具有4中一項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎。 如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)（1999年中華(Zhnghu)心血管病學(xué)會(huì)擬定） （4）第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。 慢性心肌炎的診斷 急性心肌炎發(fā)病，炎癥持續(xù)遷延3個(gè)月以上； 不顯性發(fā)病，呈現(xiàn)原因不明的慢性心力衰竭和心律不齊并證實(shí)有活動(dòng)性心肌炎者（日

18、本循環(huán)學(xué)會(huì)，1996）； 表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌(xnj)?。―CM）的慢性心肌(xnj)炎：心內(nèi)膜心肌(xnj)活檢-免疫組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（ISFC，國(guó)際心臟病協(xié)會(huì)）：14個(gè)淋巴細(xì)胞或巨噬細(xì)胞/mm2并具有免疫分子學(xué)和病毒學(xué)診斷的確認(rèn)。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。 有資料(zlio)（Schultheiss and Khl）對(duì)臨床診斷擴(kuò)張型心肌病299例，進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析，結(jié)果提示43%為慢性心肌炎 。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。擴(kuò)張型心肌?。╪=299）組織學(xué)免疫組織學(xué)陽性(n=4)陰性(n=295)陽性(n=129)陰性(n=170)活動(dòng)性心肌炎(1.4%)臨界心肌炎(4.3%)擴(kuò)

19、張型心肌病(94.3%)慢性心肌炎(43%)擴(kuò)張型心肌病(57%)擴(kuò)張型心肌病，心內(nèi)膜心肌活檢(hu jin)-組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。鑒別(jinbi)診斷 受體功能(gngnng)亢進(jìn) 甲狀腺功能亢進(jìn) 風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎 結(jié)締組織病 代謝性疾病 等 第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。治 療 目前尚無特效治療，應(yīng)結(jié)合病人病情采取有效的綜合措施，可使大部分病人痊愈或好轉(zhuǎn)。 休息 免疫抑制劑 免疫調(diào)節(jié)劑 改善心肌代謝(dixi)藥物 控制心力衰竭 搶救心源性休克 心律失常的治療 中藥治療 慢性心肌炎的治療 第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。 休息 休息十分重要(zhngyo)。急性期至少臥床34周，心功能不全或心臟擴(kuò)大者絕對(duì)臥床休息3個(gè)月，以減輕心臟負(fù)荷，減少心肌氧耗量。 免疫抑制劑 潑尼松龍或潑尼松，少數(shù)病例加用硫唑嘌呤。主要用于有心力衰竭、心源性休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯的危重病人。 第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。 免疫調(diào)節(jié)劑 靜脈注射丙種球蛋白，用于病毒性心肌炎顯示良好療效。治療機(jī)制可能為：多克隆GG直接提供針對(duì)病毒的中和抗體；阻斷了IgFc段與心肌細(xì)胞上的病毒抗原FcR結(jié)合可改變(gibin)免疫反應(yīng)