糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的合理應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的合理應(yīng)用 皮質(zhì)類固醇局部病灶注射是臨床疼痛治療常用手段自從1952年Robecci and Capra首先應(yīng)用氫化可的松神經(jīng)根周圍注射治療腰椎間盤(pán)突出癥以來(lái)，皮質(zhì)類固醇局部注射已廣泛用于各種脊柱病變引起的頸肩、背痛，包括神經(jīng)根病變、椎管、椎關(guān)節(jié)病變等，取得許多成功的經(jīng)驗(yàn)。 神經(jīng)根炎癥發(fā)病機(jī)制在神經(jīng)根病變部位，SP、磷脂酶A2、前列腺素等炎性物質(zhì)的生成增加，從而增強(qiáng)脊髓背角神經(jīng)元的反應(yīng)性，使中樞對(duì)疼痛的敏感 性增加。 皮質(zhì)類固醇治療機(jī)制1.抑制磷脂酶A2、前列腺素等炎性物質(zhì)的生成，具有抗炎作用和穩(wěn)定細(xì)胞膜作用。2.抑制受損感覺(jué)神經(jīng)異常放電，從而阻止疼痛神經(jīng)纖維的傳遞。皮質(zhì)

2、類固醇治療機(jī)制3.直接作用于病變神經(jīng)根部位，減輕神經(jīng)根的水腫，改善損傷神經(jīng)根的血流量。4.作用于神經(jīng)膜，直接阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化，有效阻止痛敏、超敏狀態(tài)的進(jìn)展，從而緩解神經(jīng)根炎性疼痛，改善神經(jīng)根病變患者的癥狀。皮質(zhì)類固醇治療機(jī)制5.穩(wěn)定細(xì)胞膜Ca“通道促進(jìn)Ca“外移減輕Ca2+超載后引發(fā)的一系列有害反應(yīng)。適 應(yīng) 證 主要是神經(jīng)根及骨關(guān)節(jié)病變引起的疼痛1、慢性頸肩、背痛。療效最好的是神經(jīng)根型頸椎病、椎間盤(pán)突出癥，尤其是伴有根性神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性的椎間盤(pán)突出癥。2、急性神經(jīng)根痛、椎間盤(pán)突出癥，神經(jīng)根性痛復(fù)發(fā)加重的慢性背痛以及慢性頸椎關(guān)節(jié)病變3、四肢骨關(guān)節(jié)病變及軟組織疼痛合 理 使 用如何有效地

3、實(shí)施皮質(zhì)類固醇局部病灶注射治療涉及以下幾個(gè)方面： 1、正確地選擇皮質(zhì)類固醇制劑的種類與劑量、注射容積及配伍、給藥次數(shù)及間隔、確定注射部位以及是否在x線透視引導(dǎo)下操作等。合 理 使 用2、 制劑的選擇和用藥方案 （1）不宜選用可溶解的皮質(zhì)類固醇制劑，因?yàn)榭扇芙獾钠べ|(zhì)類固醇制劑有以下缺點(diǎn)： 可迅速?gòu)淖倒芮宄?在動(dòng)物鞘內(nèi)注射時(shí)可導(dǎo)致節(jié)段性痛覺(jué)過(guò)敏。合理使用（2皮質(zhì)類固醇的混懸液制劑不易溶解，在神經(jīng)根病變部位停留時(shí)間長(zhǎng)，可有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，而且安全有效。雖然從理論上說(shuō)，受損神經(jīng)根周圍的皮質(zhì)類固醇劑量越大，止痛作用應(yīng)越強(qiáng)，但理想的藥物劑量與劑型尚未確定。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2

4、022-3-172022-3-17Thursday, March 17, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-172022-3-172022-3-173/17/2022 9:10:52 AM11、人總是珍惜為得到。2022-3-172022-3-172022-3-17Mar-2217-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-172022-3-172022-3-17Thursday, March 17, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-172022-3-172022-3-172022-3-173/17/202214、抱最大的希望，作最大

5、的努力。2022年3月17日星期四2022-3-172022-3-172022-3-1715、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-172022-3-172022-3-173/17/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-172022-3-17March 17, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-172022-3-172022-3-172022-3-17臨床常用的用藥方案皮質(zhì)類固醇+局麻藥皮質(zhì)類固醇+局麻藥+維生素B12 可用于不同部位的疼痛治療。 常用注射部位顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)脊神經(jīng)：根、干及周圍神經(jīng)關(guān)節(jié)腔激痛

6、點(diǎn)硬膜外隙介入治療 皮質(zhì)醇分類(GCS)類別 藥 物 等效 劑量抗炎強(qiáng)度水鹽代謝 半衰 期 分作用時(shí)間短效可的松25mg0.80.8 908-12h氫化可的松20mg1.01.0 908-12h中效強(qiáng)的松5mg40.620012-36強(qiáng)的松龍5mg40.620012-36甲強(qiáng)的松龍4mg50.520012-36曲安奈德4mg5020012-36長(zhǎng)效地塞米松0.75mg 30030036-54得寶松0.6mg35030036-54 常用處方得保松1ml+2%Lidocain1-3ml+Vit B12 0.5mg 用 N.S稀釋至5-12ml(1-2個(gè)部位). 地塞米松5mg+2%Lidocain

7、 1-3ml+Vit B120.5mg 用 N.S稀釋至5-12ml (1-2個(gè)部位). 得寶松藥理特點(diǎn)得寶松是復(fù)方制劑倍他米松磷酸鈉2mg為水溶性，釋放迅速二丙酸倍他米松5mg 為脂溶性，難溶于水，釋放緩慢抗炎作用強(qiáng)，起效迅速，作用持久。單次用量少，對(duì)水鹽代謝和HPA軸影響小。 技 術(shù) 操 作 多數(shù)醫(yī)生贊成在椎管介入治療時(shí)要進(jìn)行硬膜外造影術(shù)，除了可確保注射液到達(dá)預(yù)期的病變側(cè)和病變水平外，硬膜外造影術(shù)尚可使藥物意外注入血管和蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)降至最小。通過(guò)回抽的方法檢測(cè)并預(yù)防藥物誤入血管內(nèi)極不可靠，約有50的可能出現(xiàn)錯(cuò)誤的陰性結(jié)果。 技 術(shù) 操 作 一項(xiàng)調(diào)查顯示，有部分醫(yī)學(xué)中心贊成在施行硬膜外治

8、療時(shí)使用導(dǎo)管給藥。放置硬膜外導(dǎo)管可在無(wú)透視引導(dǎo)的情況下使硬膜外間隙定位錯(cuò)誤降到10以下，而不使用導(dǎo)管定位時(shí)失敗率可達(dá)26一53。技術(shù)操作定位在接近受損神經(jīng)根的水平，當(dāng)穿刺針進(jìn)入硬膜外間隙或病灶注射藥物時(shí)，患者可能出現(xiàn)異感或疼痛短暫加重的情況。鞘內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇可能產(chǎn)生神經(jīng)毒性，注射前先給予小劑量局麻藥試驗(yàn)劑量以排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能，5分鐘內(nèi)若無(wú)脊麻征，方可注入皮質(zhì)類固醇制劑。 101 5分鐘后神經(jīng)根癥狀減輕即可證明藥物已經(jīng)到達(dá)受損神經(jīng)根處。局麻藥作用減退后，患者神經(jīng)癥狀可能再現(xiàn)甚至短暫的加重，之后癥狀再逐漸改善。技術(shù)操作治療1至數(shù)周后應(yīng)對(duì)患者再次進(jìn)行評(píng)估， 若癥狀顯著改善，無(wú)需再次進(jìn)行注射

9、治療，因?yàn)樵S多患者的癥狀即可持續(xù)好轉(zhuǎn)。若首次注射后癥狀無(wú)改善，特別是注入皮質(zhì)類固醇+局麻藥后癥狀無(wú)明顯緩解者，理應(yīng)再次進(jìn)行治療。這可能是因?yàn)樗幬镂茨艿竭_(dá)病變神經(jīng)根部位，對(duì)此可以選擇再次治療2-3次，并在治療后13周重新評(píng)估，如繼續(xù)好轉(zhuǎn)，完全可以結(jié)束治療。療 效 評(píng) 估 治療前應(yīng)就患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括以下半定量指標(biāo)：彎腰的程度、引起疼痛時(shí)抬腿高度、VAS評(píng)分等，以便于在治療后對(duì)照判斷治療的效果。對(duì)急性神經(jīng)根痛、椎間盤(pán)突出癥、慢性背痛神經(jīng)根痛復(fù)發(fā)的患者成功率較高。既往做過(guò)背部于術(shù)、癥狀仍長(zhǎng)期存在者，成功率較低。椎管狹窄，特別是以神經(jīng)性跛行為主要癥狀者，皮質(zhì)類固醇注射成功率極低。治療成功

10、與臨床癥狀體征間具有良好 的相關(guān)性，而影像學(xué)檢查與治療結(jié)果 間相關(guān)性極差。 治療前堅(jiān)持進(jìn)行核磁或CT檢杳可能并非必要，除非需要鑒別診斷以排除可引起神經(jīng)根癥狀的腫瘤等。在西方國(guó)家，已有超過(guò)7000例報(bào)道證實(shí)ESI可有效治療坐骨神經(jīng)痛。對(duì)腰、骶段ESI的隨機(jī)對(duì)照研究?jī)H發(fā)表了13項(xiàng)，結(jié)果表明腰、骶段硬膜外注射相比無(wú)顯著差異。安 全 性 因?yàn)樗幬镏苯幼饔糜谑芾鄣纳窠?jīng)及其周圍組織，藥物全身性副作用的發(fā)生率極低。但隨著施行注射次數(shù)與頻率的增加，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。 皮質(zhì)類同醇作用于椎管和神經(jīng)根局部的安全性也得到研究者的重視。臨床資料提示ESI可能引起無(wú)菌性腦膜炎，但無(wú)永久性后遺癥。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)在3周內(nèi)對(duì)大鼠進(jìn)行

11、4次ESI，與硬膜外注射鹽水組相比，在組織學(xué)異常方面沒(méi)有差別，而且也沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。臨床試驗(yàn)中，硬膜外注射皮質(zhì)類固醇制 劑后常 出現(xiàn)原有癥狀一過(guò)性加重，但通常持續(xù)48小時(shí)或更短的時(shí)間，很少長(zhǎng)期存在。 臨床資料表明，對(duì)ESI神經(jīng)后遺癥的擔(dān)憂僅源于對(duì)鞘內(nèi)注射危險(xiǎn)性的認(rèn)知。多次鞘內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍后曾有蛛網(wǎng)膜炎的報(bào)道，現(xiàn)已歸因于聚乙二醇介質(zhì)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的影響，這種對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的不良影響僅在遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于臨床所用的濃度時(shí)才可能出現(xiàn)，而且是可逆的。 迄今尚無(wú)ESl引起蛛網(wǎng)膜炎的報(bào)道，這一點(diǎn)非常重要。禁忌證及注意事項(xiàng)基于目前資料，臨床應(yīng)用有以下禁忌： 1、 全身或局部感染、凝血功能不良時(shí)避免使用。 2、中度糖

12、尿病患者 3、嚴(yán)重的高血壓、心臟病 4、嚴(yán)重的胃潰瘍 5、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 禁忌證及注意事項(xiàng)6、有嚴(yán)重的精神病和癲癇病史者7、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)8、妊娠初期及產(chǎn)褥期9、骨折與創(chuàng)傷修復(fù)期10、角膜潰瘍禁忌證及注意事項(xiàng)避免蛛網(wǎng)膜下腔注射。倡導(dǎo)先注射試驗(yàn)量的局麻藥，若有硬脊膜穿破的征象，立刻停止操作。使用中等量皮質(zhì)類固醇劑量，并盡量減少穿刺次數(shù)。應(yīng)以患者對(duì)治療的反應(yīng)為依據(jù)決定是否需要進(jìn)行再次注射，避免一味堅(jiān)持預(yù)先制定的治療方案。 禁忌證及注意事項(xiàng)提倡循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine)， 對(duì)于新技術(shù)或?qū)夹g(shù)進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)先使 用標(biāo)準(zhǔn)化的臨床研究方案進(jìn)行評(píng)估，而 非根據(jù)經(jīng)驗(yàn)臆斷。臨床研究

13、證明，對(duì)神經(jīng)根病變引起的疼 痛選用不易溶解的皮質(zhì)類固醇有優(yōu)點(diǎn)： 1、用于局部疼痛治療安全有效。 2、疼痛緩解率較高，使用時(shí)選擇合適 的定位和操作方法，可獲得最佳的療效。 副作用皮膚萎縮、變白精神興奮失眠月經(jīng)失調(diào)肌腱斷裂臨床合理應(yīng)用的原則 掌握此類藥物的作用特點(diǎn)和不良反應(yīng)。正確選擇適應(yīng)證，當(dāng)適應(yīng)證與禁忌證并存時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊慎重決定。合理選擇藥物的劑型及給藥途徑，以提高療效，減輕不良反應(yīng)。臨床合理應(yīng)用的原則用藥過(guò)程中，要根據(jù)患者病情的變化，藥物的實(shí)際療效與出現(xiàn)的不良反應(yīng)而隨時(shí)調(diào)整劑量。在給藥方法上應(yīng)考慮到腎上腺皮質(zhì)激素分泌的晝夜節(jié)律性，進(jìn)一步減少副作用的發(fā)生率。臨床合理應(yīng)用的原則聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)詳盡

14、了解各藥物成分 之間的相互作用。局部注射必須熟知操作部位的解剖結(jié) 構(gòu)，認(rèn)真確定穿刺位置及深度，細(xì)心 觀察，防止各種并發(fā)癥的產(chǎn)生。 臨床合理應(yīng)用的原則 劑量與療程應(yīng)因病人而異，強(qiáng)調(diào) 應(yīng)用 的個(gè)體化。 隨時(shí)調(diào)整劑量，防止長(zhǎng)期大量使用，避免各種副作用和并發(fā)癥。 謝 謝！2021/4/26399、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-172022-3-17Thursday, March 17, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-172022-3-172022-3-173/17/2022 9:10:52 AM11、人總是珍惜為得到。2022-3-172022-3-172022-3-17Mar-2217-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-172022-3-172022-3-17Thursday, March 17, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-172022-3-172022-3-172022-3-173/17/202214、抱最大的