心臟康復(fù)運動研究的進(jìn)展

1、    心臟康復(fù)運動研究的進(jìn)展        本世紀(jì)40年代，Levin和Lown提出急性心肌梗塞早期活動療法，對長期嚴(yán)格臥床提出了疑問。到70年代，急性心肌梗塞早期運動治療在英、美等國掀起了研究熱潮，此期間Wenger作了大量系統(tǒng)的工作，發(fā)展了急性心肌梗塞第一期康復(fù)方案。70年代心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展被稱為心血管醫(yī)學(xué)發(fā)展史的里程碑。90年代形成的綜合性心臟康復(fù)方案，成為心血管疾病醫(yī)療的組成部分。心血管疾病是工業(yè)發(fā)達(dá)國家發(fā)病率和死亡率較高的疾病，也是發(fā)展中國家正在面臨的健康問題。

2、心臟康復(fù)在近代心血管疾病預(yù)防和治療中占有一定位置，也是康復(fù)醫(yī)學(xué)重要的組成部分。 1心臟康復(fù)運動的機(jī)理研究心臟康復(fù)運動對于心血管疾病的預(yù)防和治療作用的機(jī)理研究，已從整體、器官、細(xì)胞和分子水平開展。1.1冠心病康復(fù)運動與心臟功能的適應(yīng)性改變關(guān)于冠心病康復(fù)運動改善心臟功能的研究，已開展了大量的人體研究和動物實驗，證實了康復(fù)運動產(chǎn)生的心血管適應(yīng)性變化主要是周圍或系統(tǒng)循環(huán)的訓(xùn)練效應(yīng)。從中心性效應(yīng)的研究中，發(fā)現(xiàn)康復(fù)運動逆轉(zhuǎn)心肌負(fù)性變速作用，是由于左心室肌球蛋白同功酶從慢型即低活性的三磷酸腺苷酶V2和V3型轉(zhuǎn)變成快型即高活性的三磷酸腺苷酶V1型，使心肌纖維縮短速度加快，從而逆轉(zhuǎn)了降低的最大心率。1.2心臟康

3、復(fù)運動對冠狀動脈的影響采用組織學(xué)方法和血管造影技術(shù)，研究了運動引起大鼠、猴和人類冠狀動脈結(jié)構(gòu)和功能變化。冠狀動脈結(jié)構(gòu)變化表現(xiàn)在近端冠狀動脈增粗、冠狀動脈橫切面積加大；有創(chuàng)研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)運動后冠狀動脈側(cè)支循環(huán)血流明顯增加，血管狹窄后再進(jìn)行運動，其冠狀動脈側(cè)支血管生長最明顯。運動改善冠狀動脈擴(kuò)張的能力比冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)更為重要，通過調(diào)節(jié)了大冠狀血管和冠狀動脈內(nèi)皮功能，增加了血流和血管的儲備能力。1.3康復(fù)運動和低脂飲食可延緩冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展有文獻(xiàn)報告將受試者分為對照組和實驗組，兩組年齡、性別、臨床診斷和實驗檢查無明顯差異。實驗組采取規(guī)則康復(fù)運動和低脂飲食。一年后對兩組進(jìn)行冠狀動脈形態(tài)學(xué)和

4、心臟灌注的研究，發(fā)現(xiàn)實驗組有病變的冠狀動脈直徑減少、損害程度減輕，與對照組比有明顯差異。伴隨冠狀動脈病變減輕，體力工作能力(PWC)改善，心肌耗氧量降低，血總膽固醇和甘油三酯明顯降低，運動應(yīng)激引起的心肌缺血減少。1.4康復(fù)運動有利于保持冠脈的通暢、改善冠脈再通文獻(xiàn)報道心絞痛和陳舊心肌梗塞的病人，冠狀動脈造影顯示，經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)術(shù)前、后即刻冠狀動脈狹窄的程度相似，術(shù)后進(jìn)行有氧運動13周后重復(fù)造影，發(fā)現(xiàn)康復(fù)運動組冠脈狹窄率較對照組明顯減少。另有文獻(xiàn)研究了在年齡、心肌梗塞部位、心功能和冠脈受累相似條件下，冠脈溶栓后進(jìn)行康復(fù)運動者冠脈通暢程度有明顯好轉(zhuǎn)，提示了早期康復(fù)運動能提高冠

5、心病急性病變時冠脈溶栓的成功率。1.5運動引起冠狀血管調(diào)節(jié)能力的適應(yīng)性變化當(dāng)前研究重點主要側(cè)重于血管活性物質(zhì)參與的反應(yīng)，如內(nèi)皮介導(dǎo)的血管調(diào)節(jié)和內(nèi)皮及平滑肌細(xì)胞鈣離子的調(diào)節(jié)等，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管收縮因子和舒張因子在正常情況下處于平衡狀態(tài)，高血壓、冠心病人處于失平衡，運動訓(xùn)練可使失平衡達(dá)到新的平衡，這是當(dāng)前運動防治冠心病分子生物學(xué)機(jī)理研究的進(jìn)展之一。1.6運動降低冠心病危險因素的研究高脂血癥是動脈硬化的重要因素之一，適當(dāng)運動通過改善脂質(zhì)代謝而預(yù)防、治療高脂血癥。近年來從分子水平如載脂蛋白基因表達(dá)和低密度脂蛋白受體等研究了有處方的運動影響脂代謝的機(jī)理，發(fā)現(xiàn)有氧運動降低血清總膽固醇、甘油三酯和低密

6、度脂蛋白濃度，使載脂蛋白ApoB濃度降低。從40歲開始，隨著增齡糖耐量、胰島素敏感性、胰島素受體結(jié)合部位、葡萄糖灌注率和代謝清除率逐步降低或減少，運動可改善老年人胰島素反應(yīng)性，并達(dá)到類似年青人水平，運動提高胰島素活性的同時伴有肌漿膜的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4和mRNA增高。此研究揭示了運動改善胰島素活性的分子學(xué)機(jī)理?？祻?fù)運動可使控制較好的型糖尿病(IDDM)的血糖降低并減少胰島素用量，康復(fù)運動改善型糖尿病(NIDDM)體內(nèi)葡萄糖穩(wěn)定性并預(yù)防心血管并發(fā)癥。有氧和無氧運動都可激活纖溶系統(tǒng)，提高血液纖溶蛋白活性，促進(jìn)纖溶系統(tǒng)血管型激活劑的釋放并降低纖溶抑制劑。不活動的人在進(jìn)行激烈運動時，血小板激活反應(yīng)過度，

7、而有體力訓(xùn)練的人進(jìn)行激烈運動時不產(chǎn)生上述反應(yīng)。中等量運動訓(xùn)練可使血小板粘滯能力降低和血粘度降低。2心臟康復(fù)的運動處方心臟康復(fù)的目的是提高心臟病人的功能水平，改變疾病的自然進(jìn)程，減少發(fā)病率和死亡率，提高生活質(zhì)量。研究證實心臟康復(fù)通過降低危險因素、改善生活方式和運動訓(xùn)練等綜合方案可以達(dá)到心臟康復(fù)的目的。心臟康復(fù)的內(nèi)容包括有處方的運動療法、心理、營養(yǎng)、教育、職業(yè)及社會咨詢等。它是通過有醫(yī)生、護(hù)師、物理治療師、作業(yè)治療師、營養(yǎng)師、心理學(xué)家和社會工作者組成的醫(yī)療小組為心臟病人提供綜合醫(yī)療服務(wù)，使病人獲得正?；蚪咏５纳顮顟B(tài)。其中運動療法是心臟康復(fù)綜合醫(yī)療中的核心部分，有處方的康復(fù)運動是重要的治療手段

8、。2.1心臟康復(fù)運動方式：心臟康復(fù)運動方式應(yīng)將改善心肺功能和增進(jìn)心血管健康的有氧運動，如心肺和局部肌肉的耐力運動、力量和阻力運動、靈活性運動和協(xié)調(diào)運動等有機(jī)結(jié)合起來。既往對心臟病人進(jìn)行緊張有節(jié)律的有氧運動研究較成熟，近年來對過去曾認(rèn)為是心臟病人禁忌的運動如力量、阻力運動也被有選擇的編入心臟病康復(fù)方案中去，并與等張運動有機(jī)結(jié)合，循環(huán)進(jìn)行，稱為循環(huán)訓(xùn)練，這不僅提高心血管功能，還能增強肌力和局部的耐力，對今后從事職業(yè)和進(jìn)行較高度的活動是有利的。研究指出這種康復(fù)運動應(yīng)在心肌梗塞78周后進(jìn)行，首先通過癥狀限制性運動試驗排除禁忌癥。運動應(yīng)是低水平的力量訓(xùn)練，適于臨床穩(wěn)定的低危心臟病人。力量運動在康復(fù)方案中

9、占的比例小，宜用心率、心率血壓乘積(RPP)來監(jiān)測力量訓(xùn)練中的心肌耗氧量。力量運動方案在醫(yī)學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行是安全的，而且經(jīng)過訓(xùn)練后在一定肌力和靜態(tài)用力時心臟病人能安全完成職業(yè)和業(yè)余活動。由于大部分心臟病人，需要上肢進(jìn)行日?；顒?、職業(yè)和業(yè)余娛樂活動，但不適當(dāng)?shù)纳现\動易增加攝氧量和誘發(fā)缺血發(fā)生，故應(yīng)科學(xué)設(shè)計上肢運動強度?？刹捎蒙现β蕛x測得并計算出理想的靶心率，也可從平板運動或下肢功率自行車測得的靶心率減去10次/分。冠心病人上肢運動負(fù)荷為下肢運動負(fù)荷的50%。當(dāng)心臟病人在阻力運動時的最大心率為運動試驗測得的最大心率的56%64%時，便不會引起心律失常、血壓異常、ST段壓低或心臟癥狀，阻力訓(xùn)練的長期

10、效果類似正常人。2.2心臟病康復(fù)運動的運動強度運動強度是設(shè)計心臟病人運動處方中最重要和困難的部分，所采取的各種定量測定和估計運動強度的方法，取決于康復(fù)臨床的需要，因人而異，應(yīng)定期調(diào)整和修定。臨床常用的估計方法有Borg的自覺運動強度分級表(RPE)，研究證明RPE與心率、攝氧量、肺通氣量和乳酸水平呈線性相關(guān)，1213級相當(dāng)最大心率的60%，16級相當(dāng)90%，應(yīng)在216級范圍內(nèi)運動，參加者在訓(xùn)練過程中掌握了心率與RPE之間關(guān)系后，可用RPE來調(diào)節(jié)運動強度；臨床研究發(fā)現(xiàn)由最大攝氧量的百分?jǐn)?shù)測得運動強度是不適宜于使用受體阻滯劑的冠心病人，由于服用受體阻滯劑的冠心病人其心率與運動強度以及心率與攝氧量不

11、呈線性關(guān)系，因此傳統(tǒng)用心率估測運動強度往往過高，并不能得出理想的運動強度。<70%最大攝氧量的持續(xù)運動時，血中乳酸不增高，腎上腺素和去甲腎上腺素保持在較低水平，是安全和取得訓(xùn)練效應(yīng)的運動強度；無氧閾(AT)，不同個體在同一負(fù)荷水平運動時，其AT不同。AT是較安全、標(biāo)準(zhǔn)化和取得運動效應(yīng)的可靠指標(biāo)，它是不受主觀影響的指標(biāo)，AT與耐力運動有關(guān)，可做為耐力能力和生活質(zhì)量有用的指標(biāo)。冠心病人無氧閾值的研究指出，冠心病人在接近AT值時的運動訓(xùn)練可確保訓(xùn)練是有氧的，并能明顯改善心肺功能，而不出現(xiàn)高強度的不適感，這樣冠心病人以AT值選擇運動強度，可從康復(fù)運動中受益而不發(fā)生心衰。冠心病人的無氧閾值大約為6

12、0%最大攝氧量或60%70%最大心率。3心臟康復(fù)的功能評定電子和計算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，為心臟康復(fù)的功能評定，提供了較敏感和精確的方法。為了適應(yīng)心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)的特殊需要，應(yīng)經(jīng)過心臟康復(fù)臨床的實踐，使之不斷發(fā)展和完善，并日趨規(guī)范化。3.1心臟康復(fù)功能評定分為標(biāo)準(zhǔn)和非標(biāo)準(zhǔn)運動試驗非標(biāo)準(zhǔn)運動試驗為標(biāo)準(zhǔn)運動試驗的補充，適于不能進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)運動試驗的心臟病人。標(biāo)準(zhǔn)運動試驗按測試的儀器分為心電、超聲心動和氣體代謝運動試驗；按運動器械不同分為活動平板、功率自行車和上肢功率計試驗；運動方案因康復(fù)目標(biāo)不同而異。此外核素應(yīng)激試驗和藥物應(yīng)激試驗主要用于冠心病診斷和危險分層。由于價格昂貴、操作復(fù)雜和有創(chuàng)等缺點，其應(yīng)用于心臟康復(fù)功

13、能評定的價值尚有疑問。3.2心臟康復(fù)運動的目的和原則參加心臟康復(fù)運動的受試者大部分心臟病診斷已明確，因此評定的目的不單純?yōu)榱伺R床診斷，目的是從心臟負(fù)荷試驗中獲得的心臟電活動和血液動力學(xué)參數(shù)，來判斷冠狀動脈病變的程度、預(yù)后，制定合理的運動處方和安全的日常生活活動能力范圍，評價康復(fù)運動效果，用以指導(dǎo)病人的臨床醫(yī)學(xué)處理。此外結(jié)合運動超聲心動和氣體代謝等指標(biāo)，評估有氧能力和左心室收縮和舒張功能，以指導(dǎo)心臟康復(fù)的臨床實踐和科研工作。心臟康復(fù)功能評定的原則：從低強度負(fù)荷開始，應(yīng)包括熱身階段和適當(dāng)延長的整理階段，為710分鐘，如有不正常反應(yīng)時應(yīng)延長觀察時間。運動強度應(yīng)逐漸增加，遞增幅度不應(yīng)大。每階段持續(xù)3分

14、鐘可使心率、血壓和攝氧量等代謝指標(biāo)達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，對心臟術(shù)后體力較差的病人可進(jìn)行每分鐘遞增運動負(fù)荷的功率自行車運動，使病人在外周骨骼肌發(fā)生疲勞前進(jìn)行測定，以減少試驗后出現(xiàn)明顯的疲勞。運動試驗方案可根據(jù)病情、體能和運動習(xí)慣來選擇。3.3心臟康復(fù)功能評定的禁忌癥禁忌癥包括急性心肌梗塞、心肌梗塞前期、不穩(wěn)定心絞痛以及其它系統(tǒng)的急性病等。近來研究認(rèn)為進(jìn)行功能評定比不進(jìn)行者更安全，尤其在從事較大強度職業(yè)活動或需要增加運動強度前，可由心臟康復(fù)負(fù)荷試驗決定從事活動的安全范圍。穩(wěn)定的充血性心力衰竭不是禁忌癥。盡管快速室性或房性心律失常是試驗的禁盡癥，但對安靜時有早搏或二聯(lián)律而在運動中減少的心律失常病人在制定運動處

15、方前進(jìn)行試驗是必要的，因為這可了解康復(fù)運動中的危險性。急性心血管意外后早期心臟康復(fù)負(fù)荷試驗的參加者應(yīng)是早期進(jìn)行康復(fù)運動方案的病人，只能進(jìn)行個人衛(wèi)生活動的病人不宜參加早期的心臟負(fù)荷試驗。一般進(jìn)行試驗的時機(jī)應(yīng)在病后48周，且病人急于要求恢復(fù)工作或為了改善心血管功能和耐力的目的，要加入較強的運動方案時，才有必要進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗。推薦的試驗方案有選自“Stress Testing”的新運動試驗，其每等級MET為0.5，持續(xù)時間為2分鐘，第3階段相當(dāng)Bruce方案的第1階段。3.4心臟康復(fù)運動中氣體代謝的特點在運動時氣體運送的過程中心血管系統(tǒng)起重要的作用?？刹捎冒怏w代謝自動分析系統(tǒng)和12導(dǎo)心電的運動

16、心肺功能測定儀測定、評估康復(fù)運動的反應(yīng)，較準(zhǔn)確地測定康復(fù)運動強度的安全理想范圍。主要指標(biāo)有心率儲備、攝氧量、氧脈搏、功能性有氧損害能力、無氧閾、呼吸儲備、通氣量和呼吸交換率等。心臟病人因心肌缺血、損傷或梗死等病變不能達(dá)到極量運動，但可達(dá)臨床的最高水平，即由攝氧量峰值(peak V*O2)來表示心臟病人的最大有氧能力。心臟負(fù)荷運動中的氣體代謝特點有：心臟病人達(dá)最大運動時攝氧量上升緩慢，最大攝氧量較低；由于低心輸出量，心率代償反應(yīng)性加快；AT低，低水平運動時有乳酸堆積，AT提前出現(xiàn)，在較低水平運動時出現(xiàn)代謝性酸中毒；氧脈搏低，有訓(xùn)練的人氧脈搏高于無訓(xùn)練的人，心肌梗塞或左心功能差的病人，最大氧脈搏比

17、預(yù)計值低。最大運動時的V*O2與運動負(fù)荷的比值降低說明運動中能量供給以無氧成分為主和氧的運送受限。4心臟康復(fù)方案4.1住院期康復(fù)方案自70年代Wenger創(chuàng)立了第1期心臟康復(fù)方案即住院期心臟康復(fù)方案以來，已推廣應(yīng)用于臨床。隨著70年代后臨床心血管疾病的診斷水平、藥物治療、手術(shù)及介入性治療技術(shù)的發(fā)展，及急性心血管意外(如急性心肌梗塞)住院期的縮短、預(yù)后的改善和生活質(zhì)量的提高，住院期康復(fù)方案推薦為三階段的康復(fù)方案：冠心病監(jiān)護(hù)室(CCU)或(ICU)階段：為低強度運動(12METs)，心率不超過安靜心率加2030次/分或1520次/分(服用受體阻滯劑)，RPE<1213，無癥狀及心律失常出現(xiàn)，

18、血壓輕度增加，血壓降低<1015mmHg；ST段偏移幅度無變化；病房階段：運動強度漸增至23METs，有節(jié)律的低強度運動，除步行和上下樓梯外，還可進(jìn)行按METs值設(shè)計的運動強度遞增的體操運動方案和踏車運動；出院前階段：此時的運動方案是為出院后在家中進(jìn)行日常生活活動作準(zhǔn)備，并根據(jù)病人康復(fù)運動水平選擇出院前的評定方法。4.2出院期的康復(fù)方案危險分層的理論研究不僅是心血管治療的基礎(chǔ)，而且成為實施康復(fù)運動方案的參考標(biāo)準(zhǔn)。出院期康復(fù)方案是依據(jù)危險分層將病人分為低、中和高危險分層。低危病人不需要心電監(jiān)測，中危僅需間斷心電監(jiān)測，高危病人必須進(jìn)行連續(xù)性的心電監(jiān)測。低危病人康復(fù)運動進(jìn)展速度快，運動強度增加

19、較快，最后進(jìn)入高強度康復(fù)運動組?？祻?fù)運動的效應(yīng)包括心理平衡、心臟儲備能力和有氧能力改善，以及訓(xùn)練形態(tài)學(xué)改變。高危病人在監(jiān)測下進(jìn)行低強度康復(fù)運動，進(jìn)展速度慢，出現(xiàn)的康復(fù)運動效應(yīng)為心理平衡、局部肌肉耐力、協(xié)調(diào)和靈活性改善，但無訓(xùn)練的形態(tài)學(xué)改變。4.3冠心病介入性治療后康復(fù)運動近20年來發(fā)展了以導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)的介入性心臟病學(xué)，并已形成了一門重要學(xué)科。PTCA已被廣泛應(yīng)用于冠心病的治療中，由于它是非手術(shù)性的冠脈狹窄再通術(shù)，多支血管PTCA可使患者免受開胸手術(shù)如冠狀動脈旁路移植術(shù)。因此PTCA發(fā)展迅速，但術(shù)后再狹窄的發(fā)生是影響遠(yuǎn)期療效的主要原因，雖然為彌補PTCA術(shù)的不足開展了冠脈內(nèi)支架植入，但預(yù)防再狹窄發(fā)生仍是當(dāng)前研究的熱點課題。心臟康復(fù)運動有改善冠狀循環(huán)、維持冠脈的通暢和延緩冠脈病變進(jìn)展的作用，因此隨著心臟介入性醫(yī)療的普及，心臟康復(fù)也開展了適應(yīng)