中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享課件

1、中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享中心靜脈導(dǎo)管留置中心靜脈導(dǎo)管留置(li zh)(li zh)期間疑難病例期間疑難病例分享分享靜療小組靜療小組(xioz)(xioz)-孫堅(jiān)孫堅(jiān)第一頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享PICC 經(jīng)外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管(dogun)尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈與右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管第二頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享PICC優(yōu)點(diǎn)： 減少反復(fù)穿刺的痛苦 保護(hù)血管 導(dǎo)管(dogun)留置時(shí)間長 提高生活質(zhì)量第三頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享PICC置管難？置管難？留置留置(li zh)難難！第四頁，共四十五頁

2、。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享PICC留置(li zh)期間并發(fā)癥 靜脈炎 感染 導(dǎo)管斷裂 導(dǎo)管堵塞(ds) 導(dǎo)管滑脫靜脈血栓導(dǎo)管(dogun)移位心律失常皮膚過敏樣癥狀出血第五頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管(dogun)長期留置帶來的護(hù)理挑戰(zhàn) 感染感染 皮膚問題皮膚問題 靜脈靜脈(jngmi)血栓血栓第六頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)(xinggun)感染局部感染:插管局部皮膚有紅腫、壓痛或分泌物。靜脈炎:沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。導(dǎo)管定植菌:插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌15CFU /平

3、板或定量培養(yǎng)病原菌 1OOOCFU 。導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（體溫(twn)38C）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。第七頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管導(dǎo)管(dogun)(dogun)相關(guān)感染的原因相關(guān)感染的原因操作者手部操作者手部狀況狀況(zhungkung) 接頭接頭(ji tu)的菌落的菌落 液體被污染液體被污染 血液傳播血液傳播患者皮膚微生患者皮膚微生物物導(dǎo)管穿刺前被導(dǎo)管穿刺前被污染污染第八頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)感染

4、(gnrn)診斷依據(jù)符合下述三條之一即可診斷 靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn))。 沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致 經(jīng)血管介入性操作,發(fā)熱38C,局部有壓痛,無其它(qt)原因可解釋。病原學(xué)診斷:導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。第九頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性感染局部局部(jb)感染感染全身(qun shn)感染第十頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)性局部(jb)感染第十一頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享 導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性局部感染第十

5、二頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享局部感染相關(guān)(xinggun)因素 個(gè)體特征-易感 操作不當(dāng)(b dn)-護(hù)士 氣候-悶熱、潮濕第十三頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)性局部(jb)感染臨床表現(xiàn)： 導(dǎo)管局部皮膚或周圍組織出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)、流膿，范圍在2cm以內(nèi)，無伴隨(bn su)的血流感染。第十四頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性局部感染局部處理局部處理(chl)：1、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。2、常規(guī)消毒皮膚,沿穿刺靜脈由近心端向遠(yuǎn)心端擠出穿刺處膿性分泌物。3、用碘伏紗布濕敷局部20min，再次消毒皮膚及穿刺點(diǎn)，待干,貼敷

6、貼,固定導(dǎo)管。第十五頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)性局部(jb)感染局部處理：局部處理：4、加強(qiáng)換藥頻次，每周換藥2-3次。5、導(dǎo)管良好固定，防止導(dǎo)管移動導(dǎo)致的感染6、必要(byo)時(shí)遵醫(yī)囑給予口服抗生素治療。第十六頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性局部感染 預(yù)防處理：預(yù)防處理： 1、嚴(yán)格無菌操作規(guī)程 2、囑患者出院后按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，遇潮濕、出汗加強(qiáng)換藥頻次 3、保持穿刺處無菌敷料清潔、干燥，體外的導(dǎo)管部分必須完全(wnqun)覆蓋透明敷料下，并觀察穿刺處有無紅腫及膿液滲出等情況 第十七頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病

7、例分享導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性局部感染預(yù)防處理：預(yù)防處理： 4、如果導(dǎo)管脫出后勿再送入血管內(nèi)，以防止細(xì)菌侵入血管 5、必要時(shí)拔出(b ch)導(dǎo)管并作細(xì)菌培養(yǎng) 6、做好手衛(wèi)生，選擇高通透性的透明敷料貼，避免貼膜松脫或積汗，保證局部皮膚的無菌狀態(tài)。第十八頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享皮膚(p f)問題刺激性皮炎(p yn)表皮(biop)剝脫第十九頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享 皮膚(p f)問題刺激性皮炎(p yn)伴皮膚破損第二十頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享皮膚(p f)問題張力性損傷(snshng)接觸(jich)性皮炎第二十一頁，共四

8、十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享內(nèi)因內(nèi)因外因外因皮膚(p f)問題發(fā)生的原因年齡(ninlng)人群種類皮膚狀況基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)不良脫水頻繁的擦洗消毒液的刺激局部潮濕化療藥物應(yīng)用膠布(jiob)、敷料、導(dǎo)管重復(fù)粘貼第二十二頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享主要(zhyo)原因 患者過敏體質(zhì) 貼膜選擇不合理 消毒液未待干 用藥后增加皮膚的敏感性 使用貼膜手法(shuf)不規(guī)范第二十三頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享皮膚(p f)對癥處理1、 皮疹瘙癢嚴(yán)重者可用地塞米松加生理鹽水的紗布濕敷20min，也可選擇局部外涂抗過敏藥膏（藥膏避免涂在穿刺口上），并用紗布敷料

9、固定或紗布加透明(tumng)敷料固定，每48小時(shí)更換直到皮疹消退，單純紗布固定時(shí)注意避免導(dǎo)管脫出。第二十四頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享皮膚對癥(du zhng)處理2、如果局部皮膚出現(xiàn)破損伴滲液，避免用酒精消毒，直接碘伏消毒后用無菌生理鹽水清除消毒液，待干后皮膚破損處用美皮康外用(wi yn)，再用紗布或者透明敷料固定，每48小時(shí)更換直到皮膚愈合。3、如果接觸性皮炎僅發(fā)生在外露導(dǎo)管與皮膚接觸的部位處，在皮膚消毒待干后可用小紗布或水膠體敷料墊予導(dǎo)管下放，避免導(dǎo)管與皮膚直接接觸，可減少皮炎的發(fā)生。第二十五頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享皮膚(p f)問題預(yù)防處

10、理預(yù)防處理 1、消毒液充分待干 2、使用通透性強(qiáng)的透明貼膜或無紡敷料 3、必要時(shí)相應(yīng)縮短更換(gnhun)貼膜的間隔時(shí)間 4、正確安置貼膜第二十六頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享靜脈(jngmi)血栓第二十七頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享靜脈血栓靜脈血栓(xushun)形成形成血栓血栓(xushun)(xushun)形成的三個(gè)病理因素形成的三個(gè)病理因素 血管壁受損或炎癥 血流速度減慢 血液高凝狀態(tài)第二十八頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享常見的四種常見的四種(s zhn)類型血栓類型血栓管內(nèi)(un ni)血栓纖尾血栓(xushun)掛壁血栓纖維蛋

11、白鞘第二十九頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)(wixin)因素患者相關(guān)：惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的危險(xiǎn)比普通人高7倍，其中血液病的危險(xiǎn)性最高，既往血栓病史、長期臥床，活動量少治療相關(guān)：胸部放療、化療、全胃腸外營養(yǎng)導(dǎo)管相關(guān)：導(dǎo)管尖端位置不佳、左側(cè)置管、導(dǎo)管腔數(shù)多、多次置管、末端開放導(dǎo)管、導(dǎo)管感染、聚乙烯材料(cilio)（同硅膠管或聚氨酯材料(cilio)相比）第三十頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)性血栓(xushun)的診斷癥狀： 上肢皮膚充血、上肢、疼痛、上臂圍增加（穿刺穿刺前比較前比較(bjio)2cm以上）以上），或合并畏寒和體

12、溫升高。部分患者合并靜脈炎：導(dǎo)管經(jīng)過的上肢腫脹，沿血管走行皮膚發(fā)熱、充血、疼痛。第三十一頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血栓診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白(xin wi dn bi)原、D-二聚體 超聲和血管造影（首選）第三十二頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血栓治療原則： 抗凝治療：首選(shu xun)低分子肝素抗凝治療 溶栓治療：尿激酶溶栓 必要時(shí)拔管 抗感染治療第三十三頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)性血栓-關(guān)于(guny)是否拔管 如果不再需要保留導(dǎo)管

13、或可以改為其他靜脈通道，則建議拔除(bch)導(dǎo)管，并給予抗凝治療1-3個(gè)月 如果需要保留導(dǎo)管，則可以帶管同時(shí)給予抗凝治療，但抗凝治療要延續(xù)到拔管后的1-3個(gè)月第三十四頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血栓護(hù)理：防止血栓脫落: 防止已形成的血栓脫落，首先是充分制動，休息采取健側(cè)臥位，將患肢抬高到到高于心臟 20cm處，繼續(xù)進(jìn)行手掌的握拳鍛煉，促進(jìn)靜脈(jngmi)血液循環(huán)。禁止在患肢熱敷、按摩、靜注藥物等，防止血栓脫落。第三十五頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管(dogun)相關(guān)性血栓護(hù)理：抗凝治療的護(hù)理: 在使用抗凝藥物期間，密切觀察患者

14、的生命體征及凝血酶原時(shí)間。注意保暖：保持室溫恒定在 25度左右，防止由于室溫過低對患者造成(zo chn)刺激而導(dǎo)致血管痙攣的發(fā)生第三十六頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)性血栓(xushun)預(yù)防 根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管穿刺時(shí)規(guī)范(gufn)操作流程，勻速送管，緩撤導(dǎo)絲，盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷妥善固定導(dǎo)管，保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置并及時(shí)檢查導(dǎo)管體外長度 規(guī)范沖封管 第三十七頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享導(dǎo)管相關(guān)性血栓(xushun)預(yù)防 經(jīng)常評估易形成血栓的高危患者，定期測量穿刺側(cè)肢體臂圍（肘窩(zhuw)橫線上10cm），與穿刺前比較2cm

15、以上可以考慮為血栓的早期征象。 指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動（日常生活盡量自己完成）、鍛煉（握拳、松拳）、補(bǔ)充充足的水分第三十八頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享握拳(w qun)運(yùn)動 每個(gè)PICC置管患者置管后應(yīng)該盡早做握拳運(yùn)動，建議每天早中晚至少做1組，每組25次，每次連續(xù)握拳10s，間歇10s，可顯著減少上肢靜脈血液瘀滯，預(yù)防靜脈血栓(xushun)的發(fā)生 周燁 -不同頻次的握拳運(yùn)動對 PICC 相關(guān)性血栓的影響 2015 年南京醫(yī)科大學(xué) 碩士學(xué)位論文第三十九頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享其他(qt)并發(fā)癥處理外露(wi l)導(dǎo)管打折：妥善固定外露導(dǎo)管，對于

16、外露導(dǎo)管過長或穿刺點(diǎn)靠近肘部的患者在固定時(shí)盡量將導(dǎo)管向內(nèi)側(cè)斜行呈U固定，需行屈肘試驗(yàn)，檢查有無打折。第四十頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享其他(qt)并發(fā)癥處理 導(dǎo)管堵塞：檢查導(dǎo)管有無打折，行X胸片檢查導(dǎo)管尖端(jindun)位置，用稀釋的尿激酶進(jìn)行三通負(fù)壓方法溶管。第四十一頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享預(yù)防(yfng)并發(fā)癥 提前評估得到(d do)信息-提前干預(yù) 教育-提高認(rèn)識-積極配合第四十二頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享 長期安全長期安全(nqun)留置留置 成功置管成功置管護(hù)理人員護(hù)理人員患者患者(hunzh)及及家屬家屬中心靜脈導(dǎo)管留置最佳(zu ji)目標(biāo)第四十三頁，共四十五頁。中心靜脈導(dǎo)管留置期間疑難病例分享第四十四頁，共四