休克中西醫(yī)(精)課件

1、icu休克中西醫(yī)(精)休克休克(xik)的中西醫(yī)診療規(guī)的中西醫(yī)診療規(guī)范范第一頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)定義(dngy) 休克休克(xik)是各種強烈致病因素作用于機是各種強烈致病因素作用于機體引起的有效循環(huán)血量急劇減少的急性循體引起的有效循環(huán)血量急劇減少的急性循環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)障礙、重要臟器環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)障礙、重要臟器的血液灌流不足和細胞功能代謝障礙，由的血液灌流不足和細胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過程此引起的全身性危重的病理過程第二頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)休克休克(xik)的始動環(huán)節(jié)的始動環(huán)節(jié)血容量血容量(rngling)下降下降心泵功能障礙心泵功能

2、障礙血管容量血管容量(rngling)增加增加第三頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)休克休克(xik)的本質(zhì)的本質(zhì)A 組織細胞缺氧(qu yn)B 低血壓C 心功能不全D 酸中毒第四頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)分類分類(fn li) 病因(bngyn)分類 血流動力學分類第五頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)血流動力學分類血流動力學分類(fn li) 低血容量(rngling)性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克第六頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)各種休克各種休克(xik)的共同特點的共同特點 A 血壓下降(xijing) B 中心靜脈壓下降 C 脈壓縮小 D 尿量減少 E 有效循環(huán)血量

3、銳減第七頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)分期分期(fn q) 代償-早期表現(xiàn) 失代償-典型(dinxng)表現(xiàn) 不可逆-MODS 治療要把握最佳時機第八頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)各期表現(xiàn)各期表現(xiàn)(bioxin)第九頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)診斷診斷(zhndun) 病 因 臨床表現(xiàn)（神志，心率(xn l)，呼吸，皮膚，尿量，甲床，-） 生物學指標（SVO2，血乳酸，組織粘膜酸堿度，堿剩余，動脈PH，-） 血流動力學指標（動脈壓，平均動脈壓，CVP，CO，PAWP，SVRI-） 認識血壓的重要性和局限性第十頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)治療治療(zhlio)原則減少細胞損傷，維持最

4、佳灌注，糾正缺氧 病因治療 支持(zhch)治療 A 早期復蘇 氣道，容量，血管活性藥物，正性肌力藥物 B 延續(xù)支持 提高氧輸送，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 第十一頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)低血容量低血容量(rngling)性休克性休克(2007指南）指南） 病因 顯性 非顯性 診斷推薦意見2：傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級)。推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應該(ynggi)重視血乳酸與堿缺失檢測(E級)。第十二頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)失血失血(shxu)的分級的分級大失血的概念大失血的概念24小時小時(xiosh)超過估計血容量或超過估計血容量或3小時小時

5、(xiosh)失血一半失血一半第十三頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)病理病理(bngl)生理生理 早期代償反應保證重要器官的灌注，保證基本循環(huán)的正常，可能掩蓋組織缺氧的事實，并且犧牲其他器官為代價，成為MODS的基礎推薦意見推薦意見4：應當警惕低血容量休克病程中：應當警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧(E級級)。推薦意見5：低血容量休克早期復蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早(jn zo)改善氧輸送(C級)。第十四頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)監(jiān)測監(jiān)測(jin c)A一般臨床監(jiān)測皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標B有創(chuàng)血流動力

6、學監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)高520mmHgCVP 和PAWP監(jiān)測CO和SV 收縮壓變化率(SPV)、每搏量變化率(SVV)、脈壓變化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)C氧代謝監(jiān)測脈搏氧飽合度(Sp02)動脈血氣分析DO2、SvO2的監(jiān)測 動脈血乳酸監(jiān)測phi和PgCO2D實驗室監(jiān)測，動態(tài)觀察紅細胞計數(shù)、血紅蛋白(Hb)及紅細胞壓積(HCT)HCT在4h內(nèi)下降10提示有活動性出血(ch xi)。電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測第十五頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)治療治療(zhlio) 病因治療推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治

7、療的基本措施(D級)。推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應盡快進行手術或介入止血(zh xu)(D級)。推薦意見11：應迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級)。第十六頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)治療治療(zhlio)液體復蘇晶體液生理鹽水，乳酸林格氏液,高張鹽水膠體有羥乙基淀粉和白蛋白血漿(xujing)推薦意見13：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級)推薦意見14：為保證液體復蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路(E級)。36項臨床研究的綜合分析

8、顯示，使用膠體液復蘇的死亡率較晶體液增加 4，因此，開始復蘇應使用晶體液。但選擇何種晶體液依然是非結(jié)論性的，迅速恢復容量比苛求液體種類更重要。容量負荷試驗第十七頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)輸血輸血(sh xu) 推薦意見15：對于血紅蛋白10） a受體 升壓計算方法：體重3=多巴胺的量,再加液體共配成50ml,以微泵泵入1ml/h=1ug/kg/min 多巴酚丁胺去甲腎上腺素第十九頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)酸中毒酸中毒 推薦意見18：糾正代謝性酸中毒，強調(diào)積極病因處理與容量復蘇；不主張常規(guī)使用(shyng)碳酸氫鈉(D級)。緊急情況或pH720有效通氣的情況下，獲得血氣數(shù)據(jù)前，先給1

9、mmol/Kg（5 NaHCO3 1.6ml1mmol） 補充量（NaHCO3的mmol/數(shù)）缺少量細胞外液 缺少量24SB（標準碳酸氫鹽） 細胞外液量體重（kg）24第二十頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)其他(qt)治療 體溫控制 腸黏膜屏障腸黏膜屏障(pngzhng)功能的保護功能的保護第二十一頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)復蘇終點復蘇終點(zhngdin)與預后評估指標與預后評估指標 推薦意見21：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇(f s)效果的評估應參考這兩項指標(C級)。復蘇的第一個24h 血乳酸濃度恢復正常(2mmolL)極為關鍵，在此

10、時間內(nèi)血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情況下，病人的存活率明顯增加。 推薦意見22：堿缺失的水平與預后密切相關，復蘇時應動態(tài)監(jiān)測(B級)。堿缺失可反映全身組織酸中毒的程度。堿缺失可分為：輕度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(-15mmolL)第二十二頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)未控制(kngzh)出血的失血性休克 推薦意見23：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注(gunzh)，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇(D級)。 推薦意見24：對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應

11、避免控制性復蘇(E級)。第二十三頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)分布分布(fnb)性休克性休克特點是周圍血管運動調(diào)節(jié)功能喪失，小動脈與小靜脈過度舒張，周圍血管阻力極度下降。 低前負荷 正常(zhngchng)前負荷最常見原因：感染性休克。 第二十四頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)集束集束(j sh)化治療化治療6小時（黃金時間） 血乳酸病原學標本（抗生素使用之前至少要獲得兩個血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(chogu)48小時的血管內(nèi)置管處的血液標本，同時應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。廣譜抗生素（聯(lián)合，7-10）液體復蘇

12、對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開 始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml 膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須 給予更快速度更大劑量的液體治療。第二十五頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)復蘇復蘇(f s)目標目標a)中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）：）：8-12 mmHg b)平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）65mmHg c)尿量尿量0.5ml/kg/h d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 70%或混合動靜脈或混合動靜脈血氧飽和度血氧飽和度 65% e)CVP已經(jīng)已經(jīng)(y jing)達到目標，但是達到目標，但是ScvO2仍舊不能

13、達仍舊不能達70%或或者者SvO2 仍舊不能達到仍舊不能達到65%，那么輸注濃縮紅細胞懸液，那么輸注濃縮紅細胞懸液Hct30% 和和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為或輸注多巴酚丁胺（最大量為20g/kg.min）以達此）以達此目標目標第二十六頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)血管血管(xugun)活性藥物活性藥物在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP達到65 mmHg,才能維持組織灌注。. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)。嚴重膿毒癥患者,當血小板計數(shù)50

14、00/mm3 (5109/L),無論(wln)是否有出血,都建議輸注血小板。當血小板計數(shù)5000-30000/mm3 (5-30109/L)且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時,血小板計數(shù)應 50000/mm3 (50109/L)。第二十七頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)集束集束(j sh)化治療化治療 24小時糖皮質(zhì)激素足夠液體(yt)復蘇后仍需要升壓藥氫化可的松200-300MG 7天強化胰島素治療8.3活化蛋白C第二十八頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)血制品血制品推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0 g/d

15、l (70-90g/L) (1B) 不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療(zhlio),但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用(1B)。嚴重膿毒癥患者,當血小板計數(shù)5000/mm3 (5109/L),無論是否有出血,都建議輸注血小板。當血小板計數(shù)5000-30000/mm3 (5-30109/L)且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時,血小板計數(shù)應 50000/mm3 (50109/L)( 2D)。第二十九頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)其他支持其他支持(zhch)治療治療 體溫 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（血糖，電解質(zhì)，血紅蛋白(dnbi)，蛋白(

16、dnbi)） 腎功能 營養(yǎng)第三十頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)心源性休克心源性休克(xik) 泵功能衰竭診斷：病史(bn sh)，心梗，心肌炎，心臟手術-收縮壓降至80，脈壓小于20大于半小時末梢 灌注不良心輸出指數(shù)降低 PAWP大于18原因：心肌梗死最常見第三十一頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)治療治療(zhlio) 病因治療 正性肌力（多巴酚丁胺，去甲腎上腺，多培沙明，米力農(nóng)，強心苷） 輔助循環(huán)主動脈氣囊反搏，左心(zu xn)輔助裝置-） 機械通氣第三十二頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)梗阻性休克梗阻性休克(xik) 血液循環(huán)受阻受壓，回心血量減少，表現(xiàn)頸靜脈怒張心音低鈍奇脈低血壓 常見病PE急性(jxng)心臟壓塞張力性氣胸第三十三頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)中醫(yī)中醫(yī)(zhngy)的認識的認識 血為氣之母-氣隨血脫 氣為血之帥-氣滯血瘀第三十四頁，共三十七頁。休克中西醫(yī)(精)中醫(yī)中醫(yī)(zhngy)-厥脫癥厥脫癥氣脫驟然發(fā)生(fshng)面色蒼白青灰，四肢厥冷，汗多神疲氣息微弱舌淡脈細弱獨參湯血脫失血之后面色蒼白頭昏眼花汗出煩躁心悸口干口渴，舌淡而干脈細數(shù)空大獨參湯加味亡陰大汗淋離，汗出如油，煩躁不安面色潮紅口干渴，尿少，舌干紅脈細弱生脈散，參麥注射液亡陽大汗， 汗出清冷，身涼肢冷，面色蒼白，神情淡漠，氣息微弱，口淡不渴，舌淡潤脈微弱參附注射