心內科常見病鑒別診斷

1、。心內科常見病鑒別診斷一、主動脈夾層鑒別診斷：1、急性心肌梗死： 急性心肌梗死癥狀與主動脈夾層極易混淆， 都表現(xiàn)為劇烈胸背痛伴大汗。 二者僅靠臨床癥狀和體征很難鑒別。 如患者疼痛劇烈， 且一般狀況極差，而客觀檢查又無明確心肌梗死證據(jù)， 則應及時考慮到主動脈夾層可能。 心電圖?？砂l(fā)現(xiàn) ST-T 的動態(tài)變化，心肌標志物升高。2、急性肺動脈栓塞：主要表現(xiàn)為胸悶、憋喘，也可以劇烈胸痛為首發(fā)癥狀，患者多有紫紺、憋喘，查體 P2 亢進。心電圖顯示右束支傳導阻滯或 “SIQIIITIII ”，取血檢查可見 D-Dimer 升高，超聲心動圖可見肺動脈壓升高，肺動脈 CT可明確診斷。3、急性胰腺炎： 急性胰腺炎

2、主要表現(xiàn)為劇烈上腹痛， 常有大量飲酒或暴飲暴食史，查體上腹部正中有明顯壓痛。 血尿淀粉酶升高，腹部 B 超常可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大。4、主動脈瘤： 單純的主動脈瘤如不伴夾層破裂，很少會出現(xiàn)胸痛。影像學同樣可發(fā)現(xiàn)增寬的主動脈影。 但真性主動脈瘤表現(xiàn)為單個顯影和擴張的管腔被一層薄的主動脈壁所環(huán)繞， 加上沿主動脈壁的周圍性鈣化。 而主動脈夾層則表現(xiàn)為兩個顯影的腔被一層薄的內膜片隔開或兩腔的顯影時間和速度不同。二、肥厚型心肌病鑒別診斷：1、高血壓心臟病： 多數(shù)有高血壓病史， 年齡偏大 UCG示室壁肥厚多為向心性對稱性，也可呈輕度非對稱性， 但室間隔與左室后壁厚度之比 <1.3 ；增厚的心肌內部回聲較均勻

3、，沒有左室流出道狹窄，左室流出道血流速度不增快。2、冠心?。?常無特征性雜音， 服用硝酸甘油等擴血管藥物后胸痛癥狀消失或緩解； 心電圖，異常 Q 波多增寬 >O.04s， UCG示室間隔不增厚；冠脈造影或多排螺旋 CT等特定檢查有助于確診。3、風濕性心臟?。?雜音多為全收縮期；血管收縮藥或下蹲等使雜音加強， UCG 不顯示室間隔增厚，而可清楚顯示瓣膜的直接或間接受損的征象。三、急性心衰鑒別診斷：1、急性肺炎： 以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主要癥狀，肺實變的體征明顯：觸覺語顫和支氣管呼吸音， 血常規(guī) WBC明顯升高， 血培養(yǎng)可有陽性表現(xiàn)， 胸部 X 線可見肺實變表現(xiàn)。1。2、支氣管哮喘： 主要與哮

4、喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)進行鑒別， 患者有明確的病史，發(fā)作時呈典型的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難， 聽診可聞及明顯的哮鳴音， 發(fā)作時肺功能檢查異常（ FEV1、FEV1/FVC%、呼氣峰值流量等均減少）。3、肺栓塞： 可有相關危險因素（血栓栓塞史、家族史、長期制動、吸煙等），以呼吸困難、咯血、胸痛為典型表現(xiàn) 經(jīng)食管超聲心動圖有助于大塊肺栓塞的診斷，CT 肺動脈造影是最常用的確診手段， 放射性核素肺通氣 / 血流灌注掃描有重要的診斷價值。4、急性呼吸窘迫綜合征： 多有原發(fā)病因存在，以呼吸窘迫為主要表現(xiàn)，即呼吸深快、費力，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，常規(guī)吸氧不能緩解；早期可聞及少量細濕啰音，后期多可聞

5、及水泡音 胸部 X 線可見彌漫性浸潤，血氣分析示 PaO2/FiO2 降低，肺動脈楔壓 18mmHg。四、急性冠脈綜合癥鑒別診斷：1、不穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死：急性心肌梗死的疼痛部位與不穩(wěn)定性心絞痛相仿，但性質更劇烈，持續(xù)時間多超過30 分鐘，可長達數(shù)小時，可伴有發(fā)熱、心律失常、心力衰竭或（和）休克等，不穩(wěn)定性心絞痛則相對少見。主要區(qū)別在于心肌標志物 （主要是肌鈣蛋白） 是否達到心肌梗死的診斷標準（超過正常值的2 倍）。此外，心電圖的典型和動態(tài)改變有助于鑒別。2、主動脈夾層： 胸痛發(fā)生突然劇烈，一開始即達高峰，且疼痛范圍較廣泛，常波及背部、腰部、上腹部，與夾層累及主動脈的部位相一致；并有相

6、應部位臟器受壓迫和受累缺血的表現(xiàn)。雖有大汗、肢體厥冷、休克表現(xiàn)，但血壓升高，且四肢血壓、脈搏強度可明顯不一致。心電圖無心肌梗死改變；胸片、超聲和核磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)主動脈夾層征象。3、肺栓塞：呼吸困難和缺氧明顯，患者常取臥位而端坐呼吸癥狀少。常有急性肺源性心臟病表現(xiàn)，頸靜脈怒張、肝腫大、水腫、P2 亢進分裂、右室擴大、肺動脈瓣區(qū)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音。心電圖出現(xiàn)右室肥大、肺型P 波、導聯(lián)S波、導聯(lián) Q波、 T 波改變， Q波較窄，或胸前導聯(lián)呈順時針方向轉位改變。肺核素灌注顯像或螺旋 CT可確診肺栓塞。4、急性心包炎：心前區(qū)疼痛多為針刺樣痛，深呼吸、咳嗽、變動體位時加重，持續(xù)時間長達數(shù)天，多無放射痛

7、。胸痛前或同時出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、心包摩擦音或心濁音界擴大。心電圖典型改變?yōu)椋撼齛VR外，廣泛導聯(lián) ST 段呈弓背向下的 ST 段抬高， T 波倒置， QRS低電壓，無病理性Q波。5、急腹癥： 急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。心電圖、血清心肌酶譜和肌鈣蛋白測定可資鑒別。2。6、氣胸： 突發(fā)性胸痛呈撕裂樣或刀割樣銳痛，呼吸、咳嗽和改變體位時加重。干咳、持續(xù)性呼吸困難明顯，可伴咯血?；紓确魏粑粝Щ蛎黠@減低，叩診呈鼓音。心電圖無心肌梗死改變，胸部 X 線檢查可確診。五、病毒性心肌炎鑒別診斷：1、風濕性心肌炎： 多在青少年期發(fā)??； 前驅期表現(xiàn)為鏈球菌感

8、染引起的咽喉炎或扁桃體炎， 可伴有游走性關節(jié)痛； 病變可累及心內膜和心瓣膜， 出現(xiàn)二尖瓣或主動脈瓣收縮期 / 舒張期雜音，超聲心動圖常發(fā)現(xiàn)主動脈瓣和二尖瓣器質性病變；上呼吸道分泌物可檢出鏈球菌； 血沉和抗 O增加更明顯，而病毒性心肌炎表現(xiàn)為心肌酶學增高明顯， 血清病毒特異性抗體 IgM 陽性或在心內膜心肌活檢標本中找到病毒抗原或病毒基因。2、冠心?。汗谛牟《嘁娪?45 歲以上的男性和絕經(jīng)后女性，病毒性心肌炎則以青壯年多見；冠心病多存在各種危險因素，如高血壓、血脂異常、肥胖、家族史等，病毒性心肌炎多有呼吸道或消化道前驅癥狀。冠心病心絞痛發(fā)作較為明顯，含服硝酸甘油可緩解，心電圖多有定位性ST 段改

9、變或異常 Q波，病毒性心肌炎則表現(xiàn)為多個導聯(lián)ST-T 改變，異常 Q波寬度多 0.04s ，必要時可行冠脈造影加以明確。3、甲狀腺功能亢進癥： 患者常出現(xiàn)明顯的甲狀腺腫大、高代謝癥狀，可伴有眼征。患者可出現(xiàn)與體溫不一致的竇性心動過速、房顫、期前收縮等。實驗室檢查可見 T3、T4 水平增高， TSH降低。4、受體功能亢進癥： 患者常有精神癥狀，伴有明顯的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，雖然主訴很多（如心悸、胸悶），但缺乏客觀體征。應用受體阻滯劑后可迅速改善癥狀。病程雖然較長但預后良好，一般不會影響心功能或轉變?yōu)槠渌膊　?心電圖 ST-T 改變多限于、 aVF導聯(lián)，應用受體阻滯劑后可獲得改善。5、繼發(fā)性心肌炎：病

10、毒性心肌炎較少累積皮膚，病毒感染引起的皮膚病變多為皰疹樣改變，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等常累及多個臟器。 結締組織疾病等引起的繼發(fā)性心肌炎多有特異性自身抗體陽性。六、急性心包炎鑒別診斷：1、心肌梗死或缺血：胸部疼痛被描述為壓榨性，沉重的，應用硝酸甘油有效。一般不存在位置變化與呼吸的影響。疼痛的時間是數(shù)分鐘至數(shù)小時，而不是幾天時間。心包摩擦音，一般不存在（除非是有關聯(lián)的心包炎）。心電圖可顯示在受累的冠狀動脈對應的心電圖導聯(lián)上有ST段抬高 ; Q 波可能存在 ; PR 段抬高是罕。3。見的 ; T 波倒置時 ST 段仍抬高。心肌損害存在，血清肌鈣蛋白和心肌酶明顯升高。2、肺動脈栓塞：胸部疼痛，可前

11、，后或外側的位置。這是（與呼吸相無胸痛病人時停止呼吸），而不是在自然位置。心包摩擦音是很少存在。胸膜摩擦音，可發(fā)現(xiàn) 3的患者。心電圖顯示ST 抬高段僅限于在III, aVF導聯(lián)和 V1 導聯(lián) ;沒有 PR下移； III 和/ 或 aVF 導聯(lián)有 Q波； ST 段抬高時 II 、aVF導聯(lián)及胸前導聯(lián) T 波倒置。七、感染性心內膜炎鑒別診斷：1、反應性關節(jié)炎： 該病為四肢大關節(jié)炎癥， 可有發(fā)熱，但一般無新發(fā)心臟雜音，缺乏外周血管現(xiàn)象，抗生素治療無效。 超聲心動圖和血培養(yǎng)無 IE 表現(xiàn)。2、上呼吸道感染： 多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等相應呼吸道癥狀，胸片可見相應的肺部病變， 但一般無新發(fā)心臟雜音， 一

12、般廣譜抗生素治療有效。 超聲心動圖無 IE 表現(xiàn)。3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡： 該病為結締組織病，表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，可有相應的免疫標記物的升高。超聲心動圖無 IE 表現(xiàn)。八、血脂異常鑒別診斷：1、梗阻性肝?。?肝病的皮膚表現(xiàn)諸如黃疸和腹部壓痛， 膽紅素升高表現(xiàn)皮膚瘙癢，肝功異常 ALT、AST、谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶、膽紅素的升高，影像學檢查包括腹部超聲或 CT、MRI 掃描可能發(fā)現(xiàn)膽管擴張，找到梗阻的原因。2、腎病綜合征： 高脂血癥的反應至少部分是由于血漿膠體滲透壓降低引起的，高脂血癥的嚴重程度與血漿膠體滲透壓的降低密切相關， 而且呈負相關。 自發(fā)的或藥物誘導的腎病綜合征的消退可以逆轉高脂血癥。

13、主要表現(xiàn)血漿膽固醇水平升高，較少見甘油三酯和脂蛋白（ a）升高， HDL-C通常是正常或降低，血清肌酐、尿素氮以及白蛋白水平異常。 24 小時尿蛋白增加。3、慢性腎功能不全 ：血脂異常通常表現(xiàn)高甘油三酯血癥（由于 TG清除減少造成）。接受腹膜透析的患者比血液透析的患者更易發(fā)生致動脈粥樣硬化的血脂異常變化。大約一半的患者 TG>2.7 mmol/L, 大約三分之一的患者 TC >6.2 mmol/L , 大約 10%到 45%患者 LDL-C>3.4 mmol/L。TC水平有時正常或偏低可能部分由于此類患者存在營養(yǎng)不良。血清肌酐、尿素氮、白蛋白水平異常。 24 小時尿蛋白增加。4。4、甲狀腺功能減退： 患者或許有倦怠，不耐寒冷，便秘，皮膚頭發(fā)干燥，甲狀腺腫大以及腱反射遲鈍。一項調查顯示：有 4.2%患者同時具有高脂血癥，甲狀腺功能減退。只有在血清TSH水平 >10mU/L時，甲狀腺素替代治療才可以使血清膽固醇水平有效的降低。血清 TSH增高，血清游離甲狀腺素減低。九、遺傳性心律失常鑒別診斷：1、癲癇： 抽搐與意識喪失同時發(fā)生，呈強直性陣攣性，持續(xù)時間較長。發(fā)作前可有先兆 ( 幻嗅，幻覺 ) ，發(fā)作后長時間意識錯亂、 昏睡、全身乏力。心電圖正常，腦電圖有局限或彌漫性波。2、血管迷