冠心病心絞痛的分型及治療方案

1、關(guān)于冠心病心絞痛的分型及治療方案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共25頁(yè) 是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血和壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（Coronary Heart Diseases，CHD)，簡(jiǎn)稱冠心病。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2 2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共25頁(yè)1、國(guó)家分布：歐美國(guó)家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見3、性別特點(diǎn)：男性女性，女性絕經(jīng)十年后，男女 發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者6、發(fā)病趨勢(shì)：更趨年青化 冠心病的流行特點(diǎn)3 3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共25頁(yè) 冠心病易患因素4 4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

2、第四頁(yè)，共25頁(yè) 不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（UAUAP P） 非非STST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（NSTEMI) NSTEMI) 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 ST ST段抬高性心肌梗死（段抬高性心肌梗死（STEMI)STEMI) （ACSACS） 冠心病猝死冠心病猝死 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 慢性冠心病慢性冠心病 冠脈正常的心絞痛冠脈正常的心絞痛 （CADCAD） 無(wú)癥狀的心肌缺血無(wú)癥狀的心肌缺血 缺血性心肌衰竭缺血性心肌衰竭 冠心病的分型5 5現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共25頁(yè) 定義：是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、短暫的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥，可伴有心功能障礙，但沒(méi)

3、有心肌壞死。心絞痛（angina pectoris) 6 6現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共25頁(yè)參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)意見，可分為勞累性心絞痛：穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化（即不穩(wěn)定型）自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、中間綜合征（急性冠狀動(dòng)脈功能不全） 梗死后心絞痛混合性心絞痛：為勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)決定心肌耗氧量的主要因素心室壁張力(ventricular wall tension)心率（heart rate）心室收縮力（ventricular contractility） 心絞痛臨床分型7 7現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共25頁(yè)病因及病理機(jī)制病因及病理機(jī)制冠冠脈脈痙痙攣攣冠冠脈脈粥粥樣樣硬硬化化或

4、或血血栓栓冠冠脈脈狹狹窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室肌張心室肌張力增加力增加心肌收縮心肌收縮力增加力增加心率心率無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組胺、胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢 心心 絞絞 痛痛8 8現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共25頁(yè) 心絞痛放射部位 胸骨體中上段或中段之后，可波及心前區(qū)，范圍手掌大小，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指及小指，或至頸部、咽部或下頜部。9 9現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共25頁(yè)1、性 質(zhì)：胸痛常為壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴有瀕死的恐懼

5、感。發(fā)作時(shí)被迫停止活動(dòng)，直至癥狀緩解。2、誘 因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)，如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙等亦可誘發(fā)。 3、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。4、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。 心絞痛臨床表現(xiàn)癥狀特點(diǎn)1010現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共25頁(yè)鑒別診斷項(xiàng)目鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛1.1.部位部位胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置相同，但可在較低位置2.2.性質(zhì)性質(zhì)壓榨性或窒息性壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈相似，但程度更劇烈3.3.誘因誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒等勞力、情緒激動(dòng)、受寒等不常有

6、不常有4.4.時(shí)限時(shí)限短，短，1-15min1-15min或或15min15min以內(nèi)以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-21-2天天5.5.頻率頻率頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作不頻繁不頻繁6.6.硝酸甘油療效硝酸甘油療效顯著緩解顯著緩解作用較差或無(wú)效作用較差或無(wú)效氣喘或水腫氣喘或水腫極少極少可有可有血壓血壓升高或無(wú)顯著改變升高或無(wú)顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音心包摩擦音無(wú)無(wú)可有可有壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)壞死物質(zhì)吸收的表現(xiàn)1.1.發(fā)熱發(fā)熱無(wú)無(wú)常有常有2.2.血白細(xì)胞增加血白細(xì)胞增加無(wú)無(wú)常有常有 3.3.血紅細(xì)胞沉降率增快血紅細(xì)胞沉降率增快無(wú)無(wú)常有常有 4.4.血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌

7、壞死標(biāo)記物無(wú)無(wú)有有心電圖變化心電圖變化無(wú)或暫時(shí)性無(wú)或暫時(shí)性STST段和段和T T波變化波變化有特征和動(dòng)態(tài)變化有特征和動(dòng)態(tài)變化心絞痛和心肌梗死的判斷心絞痛和心肌梗死的判斷1111現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共25頁(yè)A. Aspirin 抗血小板聚集或（或氯吡格雷） Anti-anginal therapy 抗心絞痛治療，硝酸酯類制劑B. Beta-blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 Blood pressure control 控制好血壓C. Cholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarettes quiting 戒煙D. Diet control 控制飲食 Diabetes

8、 treatment 治療糖尿病E. Education 普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬 Exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉治療（治療（ABCDEABCDE）1212現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共25頁(yè) 1. 降低耗氧量 2. 增加心肌供氧 3. 改善心肌代謝 4. 抑制血栓形成 抗心絞痛藥物的基本作用藥物作用： 通過(guò)舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血。減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求。1313現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共25頁(yè)老三樣：硝酸酯、阻斷劑、CCB新三樣：ACEI、他汀類、曲美他嗪抗血栓藥物：抗凝；抗血小板；溶栓藥（用于急性心梗

9、） 1.硝酸酯類硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯（長(zhǎng)效）機(jī)制：在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)生成NO，NO可活化鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP生成增多，從而擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，使心肌耗氧量減少。同時(shí)擴(kuò)張冠脈，改善缺血區(qū)供血供氧。劑型：噴霧、片劑、針劑、貼劑臨床應(yīng)用：各型心絞痛及心肌梗塞不良反應(yīng)：頭脹痛、面紅、心率加快、偶有血壓下降用法用量：發(fā)作期，舌下含服硝酸甘油0.30.6mg/次，1-2分鐘起效，約半個(gè)小時(shí)作用消失；必要時(shí)5分鐘后可再用，重復(fù)3-5次，每次不超過(guò)2mg，反復(fù)用易產(chǎn)生耐受，停藥10小時(shí)可恢復(fù)。發(fā)作較頻繁者，靜滴硝酸甘油針，開始劑量10-50g/分直至癥狀控制滿意或出現(xiàn)B

10、P下降。也可用硝酸異山梨酯5-10mg舌下含化，2-5分鐘起效，維持2-3小時(shí)。 抗心絞痛藥物抗心絞痛藥物1414現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共25頁(yè)l硝酸異山梨酯:作用似硝酸甘油,起效慢,維持時(shí)間較長(zhǎng)，適用于心絞痛的預(yù)防和心肌梗死后心衰的長(zhǎng)期治療(緩解期，用緩釋制劑，20mg，bid)l單硝酸異山梨酯:是新型長(zhǎng)效硝酸酯類藥,作用似硝酸異梨酯，口服吸收完全，生物利用率高，無(wú)首過(guò)效應(yīng)，作用持久， 給藥間隔長(zhǎng)，不易產(chǎn)生耐受性!在治療劑量下不抑制心臟收縮功能，亦不影響動(dòng)脈血壓，不會(huì)產(chǎn)生體位性低血壓，作用不受患者肝功能的影響,不良反應(yīng)少,毒性低,適合長(zhǎng)期使用。(20一50mg,bid)l用硝酸酯類控制不滿意

11、，可以阻斷劑或CCB 二聯(lián)或三聯(lián)。1515現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共25頁(yè)血液從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴(kuò)張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)血液從阻力較大的非缺血區(qū)經(jīng)擴(kuò)張的側(cè)枝血管流向阻力較小的缺血區(qū)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共25頁(yè)機(jī)制：通過(guò)阻斷心臟1受體，使心率減慢、心肌收縮力減弱，從而減少心肌耗氧量，緩解心絞痛發(fā)作。主要用于勞累型心絞痛，不適用于變異型心絞痛（冠脈痙攣所致），以作為一線防治心絞痛的藥物，可使心絞痛發(fā)作次數(shù)減少。藥物：普萘洛爾、吲哚洛爾（非選擇性阻斷）； 阿替洛爾、比索洛爾（1.25-5mg,1-2次/日、美托洛爾（1阻斷12.5mg-25mg，1-2次/日） 卡維地洛（阻斷、受體）：

12、6.25-25mg，1-2次/日與硝酸酯類合用，協(xié)同。用量宜小，以防低血壓。適用于勞累性心絞痛，對(duì)伴有高血壓、快速型心律失常者更適用。* 伊伐布雷定： （屬于竇房結(jié)I I（f f）電流特異性抑制劑）對(duì)于受體阻斷劑有禁忌癥或者不能耐受的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者可以考慮選用。2.2.腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥* * 新型抗心絞痛藥伊伐布雷定；作者：劉燕平，王德才。中國(guó)新藥雜志2008年第17卷19期1717現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共25頁(yè)機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)，使心率減慢、心肌收縮力減弱，心肌耗氧量降低；擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量。擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，增加冠脈血流。

13、適用于各型心絞痛，尤其是變異性。藥物: 硝苯地平(心痛定):變異型首選,對(duì)伴有高血壓及心率加快者，支哮更適，少誘發(fā)心衰。可與阻斷劑合用 維拉帕米(異搏定):避免與阝阻合用，因二者對(duì)心肌抑制作用均較強(qiáng) 地爾硫卓(硫氮卓酮)：各型均可，30mg,tid,緩釋，90mg，qd 伴2級(jí)以上高血壓,用長(zhǎng)效二氫吡啶類如氨氯地平，非洛地平，5-10mg，1-2次/日3.3.鈣通道阻滯藥（鈣通道阻滯藥（CCBCCB）1818現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共25頁(yè)藥物： 依那普利，雷米普利，培哚普利等，均為qd。血壓低者從小劑量開始，適于所有冠心病同時(shí)伴糖尿病或左室功能不全者。機(jī)制: 通過(guò)抑制ACE,減少Ang的生成，

14、并可抑制激肽降解,使前列環(huán)素生成增加，從而擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷,降低心肌耗氧量;同時(shí)擴(kuò)張冠脈血管，增加缺血心肌的血流量，此外,尚具有清除氧自由基和防止脂質(zhì)過(guò)氧化作用,抑制血小板聚集防止冠脈內(nèi)血栓形成 。4.ACEI4.ACEI1919現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共25頁(yè)5.HMG-coA還原酶抑制劑(他汀類) 治療CHD必不可少，有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀。均為qd，hs，控制LDL100mg/dl少有肝毒性和肌毒性，需監(jiān)測(cè)肝功和肌酶 機(jī)制:通過(guò)抑制膽固醇合成,可進(jìn)一步改善內(nèi)皮細(xì)胞功能穩(wěn)定斑塊，從而起到抗心肌缺血作用。6.代謝調(diào)節(jié)藥 曲美他嗪，20mg tid. 保護(hù)心肌機(jī)

15、制:在缺血心肌中，脂肪酸氧化增強(qiáng)，葡萄糖氧化受抑制，曲美他嗪作為代謝調(diào)節(jié)劑，通過(guò)抑制缺血心肌中脂肪酸的氧化，直接發(fā)揮心肌細(xì)胞的保護(hù)作用。2020現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共25頁(yè)抗血小板藥1.阿司匹林:抑制血小板環(huán)氧化酶，抑制血小板聚集，同時(shí)抑制血栓素A2(TXA2)的合成，防止血管痙攣，有胃腸道反應(yīng)、出血等ADR，75-300mg,qd，終生應(yīng)用2.二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑:抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集 氯吡格雷25mg,bid,1-2w后qd維持;噻氯匹定0.25g,bid, 1-2w后qd。若植普通支架，維持3m;若為藥物洗脫支架，用9-12m。主要ADR:中性粒細(xì)胞及血小板減少，出血，

16、因氯吡格雷相對(duì)比較貴，主要用于阿司匹林不耐受者、UAP（不穩(wěn)定性心絞痛）、冠脈植入者 替格瑞洛:與氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡和心肌梗死。用法用量：本品起始劑量為單次負(fù)荷量180mg（90mg*2），此后1片，bid。 3，血小板糖蛋白IIb/IIIa受體阻滯劑 阻斷血小板聚集的最后通路，為最強(qiáng)的抗血小板藥:直接阻斷血小板與纖維蛋白原結(jié)合,從而抑制血栓形成. 替羅非班(欣維寧):主要用于冠脈內(nèi)支架植入術(shù),靜脈給藥36-108h。抗血栓藥物抗血栓藥物2121現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共25頁(yè)主要通過(guò)激活抗凝血酶lll發(fā)揮抗凝作用1.肝素: 為UAP常規(guī)用藥，監(jiān)測(cè)APTT(凝血功能的指標(biāo)，P

17、T是凝血酶原時(shí)間，ADTT是部分活化凝酶原時(shí)間)2.低分子肝素:腹部皮下注射，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)一般用7d, 癥狀不緩解,可延長(zhǎng)使用.抗凝藥2222現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共25頁(yè)溶栓藥（用于急性心梗）組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)阿替普酶：主要成分為糖蛋白，可選擇性地激活血栓部位與纖溶蛋白結(jié)合的纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈激酶時(shí)常見的出血并發(fā)癥。（50mg/瓶）用于急性心肌梗死時(shí)：a）對(duì)于在癥狀發(fā)生6小時(shí)以內(nèi)的患者，采取90分鐘加速給藥法：B）對(duì)于在癥狀發(fā)生6-12小時(shí)以內(nèi)的患者，采取3小時(shí)給藥法：2323現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共25頁(yè)穩(wěn)定型心絞痛:由于冠脈狹窄,耗氧多于供氧所致。1.抗缺血治療為主:增加供氧，降低耗氧2.調(diào)脂和抗血小板聚集:穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓形成。發(fā)作期首選硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服。緩解期可選長(zhǎng)效硝酸