抗菌藥物臨床的應用管理制度

1、精品舟山醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理制度為加強醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據衛(wèi)生部令第 84 號2012 抗菌藥物臨床應用管理辦法，結合我院工作實際，特制定本制度。一、本制度所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。二、醫(yī)務處負責全院各科室抗菌藥物臨床應用的監(jiān)督管理。三、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，

2、將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體目錄詳見附件1 。四、抗菌藥物管理工作組負責日常管理工作。其主要職責是：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本院抗菌藥物管理制度并組織實施；（二）審議本院抗菌藥物供應目錄，制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施；（三）對本院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數據并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施；（四）對醫(yī)務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。可編輯精品五、院感科負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與

3、抗菌藥物臨床應用管理工作。六、臨床藥師負責對本院抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。七、檢驗中心微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學診斷和細菌耐藥技術支持，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。八、藥事管理與藥物治療學委員會按照浙江省抗菌藥物分級目錄制定本院抗菌藥物分級管理目錄，并在目錄范圍內選定本院抗菌藥物供應目錄，向市衛(wèi)計局醫(yī)政處備案。未經備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，不得采購。九、藥品采購供應中心應當嚴格控制本院抗菌藥物供應目錄的品種數量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2 種。具有相似或者相同藥理

4、學特征的抗菌藥物不得重復列入供應目錄。優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家處方集和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。十、藥事管理與藥物治療學委員會每12 年一次調整抗菌藥物供應目錄品種結構，并于每次調整后 15 個工作日內向市衛(wèi)計局醫(yī)政處備案。十一、因特殊治療需要，臨床科室需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數量、使用對象和使用理由，經抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5 例次。如果超過5例次應

5、當討論是否列入本院抗菌藥物供應目錄。藥劑科每半年一次將臨時啟動采購藥品目錄向市衛(wèi)計局醫(yī)政處備案。十二、新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥劑科提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄?？删庉嬀肥?、抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經藥事管理與藥物治

6、療學委員會討論通過后執(zhí)行。十四、醫(yī)院每年對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經本院培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權。藥師經本院培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方調配權。十五、各醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。十六、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。十七、因搶救生命垂危

7、的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，使用前應請具有相應資質人員進行網上會診。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證。十八、醫(yī)院將門診患者靜脈輸注比例、使用抗菌藥物處方比例、住院患者抗菌藥物使用率、 I 類切口預防抗菌藥物使用率、抗菌藥物應用金額比例、抗菌藥物使用強度納入績效考核指標體系，按月進行考核。十九、藥劑科應當開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，分析本機構及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；每季對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時向抗菌藥物管理工作組匯報并采取有效干預措施。二十、醫(yī)生應當根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標

8、本檢測結果未出具前，醫(yī)生可以根據當地和本院細菌耐藥監(jiān)測情況經驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據檢測結果進行相應調整?？删庉嬀范弧⒃焊锌?、微生物室應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施：（一）主要目標細菌耐藥率超過30% 的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本院醫(yī)務人員；（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。二十二、醫(yī)院根據抗

9、菌藥物臨床應用情況排名、每月向各職能部門報告并在網上公示。二十三、醫(yī)院每月對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并在網上公示。排名靠后者醫(yī)務處會同相關職能科室進行誡勉談話。二十四、醫(yī)院通過管理維護軟件對臨床醫(yī)生抗生素權限進行設置，醫(yī)生開具抗生素醫(yī)囑時須填寫相關信息方可使用。二十五、醫(yī)院在“三合理檢查”中對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展專項調查，并根據不同情況作出處理：（一）使用量異常增長的抗菌藥物；（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。二十六、醫(yī)院對出

10、現抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。二十七、醫(yī)師出現下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權612 個月：（一）抗菌藥物考核不合格的；可編輯精品（二）限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。二十八、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫(yī)院取消其藥物調劑資格612 個月。附件 1舟山醫(yī)院抗菌藥物應用目錄序號品種劑型規(guī)格1青

11、霉素針劑80 萬 u針劑160 萬 u2阿洛西林針劑1.0g針劑2.0g3美洛西林針劑1.5g針劑2.0g4磺芐西林針劑1.0g針劑2.0g阿莫西林 / 克拉維酸片劑0.375g5膠囊156.25mg阿莫西林 / 克拉維酸針劑0.6g針劑1.2g6芐星青霉素針劑120 萬 u7哌拉西林 / 舒巴坦針劑1. 5g針劑2.5g8美洛西林 / 舒巴坦針劑1.25g針劑2.5g可編輯精品9針劑1.25g哌拉西林 / 他唑巴坦2.25g針劑10膠囊0.5g頭孢羥氨芐0.5g片劑11針劑0.5g頭孢唑啉1.0g針劑12膠囊0.25g頭孢拉丁1.0g針劑13針劑0.5g頭孢硫脒1.0g針劑14片劑0.25g

12、頭孢克洛0.125g顆粒劑分散片0.125g頭孢呋辛酯0.125g15片劑針劑0.75g頭孢呋辛1.5g針劑16片劑0.25g頭孢丙烯0.25g分散片17針劑0.5g頭孢替安1.0g針劑18針劑（進口）1.0g頭孢曲松1.0g針劑19針劑1.0g頭孢噻肟2.0g針劑20針劑0.5g頭孢唑肟0.75g針劑21針劑1.5g頭孢哌酮 / 舒巴坦2.0g針劑（配溶媒）22分散片0.1g頭孢地尼0.1g膠囊23片劑0.1g頭孢克肟50mg顆粒劑24針劑1.0g頭孢美唑可編輯精品25頭孢米諾針劑0.5g26氨曲南針劑0.5g針劑1.0g27比阿培南針劑0.3g28美羅培南針劑0.25g29亞胺培南 / 西司他丁針劑1.0g片劑0.125g30阿奇霉素片劑0.25g針劑0.125g針劑0.25g31克拉霉素片劑0.25g片劑0.5g32紅霉素膠囊0.25g針劑0.25g膠囊0.3g33克林霉素針劑0.6g針劑0.3g34阿米卡星針劑0.2g35慶大霉素針劑8 萬 u36奈替米星針劑0.125g37依替米星針劑0.1g針劑50mg38異帕米星針劑400mg針劑200mg39多西環(huán)素膠囊0.1g40左氧氟沙星片劑0.2g可編輯精品分散片0.2g針劑0.3g針劑0.5g41莫西沙星針劑400mg片劑400mg