肝膽外手術(shù)護(hù)理資料

1、肝膽外1、 轉(zhuǎn)移性肝癌住院號(hào)：407098一般護(hù)理記錄：患者因腹脹、腹痛10余天，以“轉(zhuǎn)移性肝癌”于10：43步行入院。查體：T 36.2 P 96次/分 R 24次/分 BP 146.0/111.0mmHg 老年男性，神志清，精神好，全身皮膚粘膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜黃染，右下肺呼吸音減低，叩實(shí)，未聞及干濕性啰音。腹部飽滿，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下1cm，劍突下2cm，腸鳴音4次/分。雙下肢水腫。入院后給予介紹環(huán)境、規(guī)章制度、主治大夫和主管護(hù)士、流質(zhì)飲食指導(dǎo)，留陪人，注意休息，避免勞累，明晨抽空腹血，勿私自外出。無手術(shù)、危重護(hù)理記錄。2、 原發(fā)性肝癌住院號(hào)：406411一般

2、護(hù)理記錄：患者因厭食惡心半年腹脹半月門診以“肝癌”于9：45am步行入院，即可通知醫(yī)師，患者半年前出現(xiàn)惡心，厭食，無嘔吐體重下降明顯，消瘦30斤，曾在消化內(nèi)科行介入治療，近半月出現(xiàn)腹脹，全身不適，為求系統(tǒng)治療入院。查體：老年男性，體質(zhì)消瘦，腹平坦，上腹肝區(qū)飽滿，肝肋下10，質(zhì)硬，入院血壓141/95mmhg，體溫36，脈搏80次/分，呼吸20次/分，入院后介紹環(huán)境及規(guī)章制度，囑進(jìn)食流質(zhì)清淡飲食，明晨抽空腹靜脈血，勿私自外出。無危重護(hù)理資料，無術(shù)前小結(jié)（介入）手術(shù)記錄：姓名： 杜玉會(huì)         性別： 男 &#

3、160;       年齡： 62歲         手術(shù)日期：2009年11月02日，10:08    臨床診斷：術(shù)前診斷  原發(fā)性肝癌 肺轉(zhuǎn)移瘤 術(shù)后診斷  原發(fā)性肝癌 肺轉(zhuǎn)移瘤    病理診斷：無。    術(shù)中無標(biāo)本：是    手術(shù)名

4、稱：肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)    手術(shù)者：盛玉國    助手：陳剛    護(hù)理：荊秀榮    手術(shù)時(shí)間：共用1小時(shí)13分鐘     術(shù)中輸血：0ml     麻醉方法：局部浸潤(rùn)麻醉    麻醉者：盛玉國    手術(shù)經(jīng)過：常規(guī)準(zhǔn)備，局麻后采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置4F導(dǎo)

5、管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下4F肝管于降主動(dòng)脈應(yīng)用地塞米松10mg，恩丹西酮8mg后，導(dǎo)管超選腹腔干及肝總動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影示：腹腔干及肝總動(dòng)脈受壓左移，肝右葉內(nèi)可見彌漫性腫瘤染色，腫瘤巨大，由肝右動(dòng)脈分支供血，腫瘤血管紊亂，肝總動(dòng)脈及肝右動(dòng)脈行程迂曲，經(jīng)4F肝管進(jìn)微導(dǎo)管超選肝右后葉腫瘤供血?jiǎng)用}，造影證實(shí)位置準(zhǔn)確，嚴(yán)密透視監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)管緩慢飄注吡柔比星40mg與碘化油10ml之乳化劑約5ml，碘油沉積可，無返流。然后灌注順鉑20mg，吡柔比星20mg，術(shù)畢再次造影，示腫瘤染色部分消失，栓塞尚可，結(jié)束手術(shù)。術(shù)中患者肌注嗎啡10mg ，患者無不適，術(shù)畢拔管，穿刺點(diǎn)壓迫15min，寬繃帶加壓包扎，患者返回病

6、房。術(shù)后注意：（1）右下肢平伸24小時(shí)，（2）右側(cè)腹股溝區(qū)穿刺點(diǎn)有無出滲血，（3）右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，（4）抗感染、保肝及對(duì)癥處理，（5）水化3天。3、 膽道蛔蟲癥（手術(shù)非因蛔蟲癥故手術(shù)資料不要也罷）住院號(hào)：395457一般護(hù)理記錄：患者因反復(fù)右上腹疼痛不適5月入院,患者于30年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，陣發(fā)性存在，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為膽道蛔蟲癥，治療后好轉(zhuǎn)；此后間斷出現(xiàn)膽管炎，自述口服“利膽”藥物后癥狀減輕，未予足夠重視；5月前開始反復(fù)右上腹疼痛不適，進(jìn)食后明顯，伴有發(fā)熱、乏力，最高體溫達(dá)38，不伴惡心及嘔吐，曾于當(dāng)?shù)匕茨懡Y(jié)石給予抗生素抗炎、降溫及止痛藥物等治療，體溫降至正常，仍間歇性發(fā)作

7、腹痛，為求系統(tǒng)入我科。既往膽道蛔蟲癥30年；患者自發(fā)病以來，飲食不佳、睡眠可，大便未見明顯異常，小便色黃，體重?zé)o明顯減輕。入院首次血壓為133/96mmHg，查體：老年女性，神志清，精神可，腹部平坦，右上腹腹肌稍緊，右上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy sign（+），肝脾肋下未捫及，入院后給予外科護(hù)理常規(guī)，完善輔助檢查，補(bǔ)液治療，有關(guān)疾病注意事項(xiàng)及住院環(huán)境等相關(guān)事宜已宣教。無危重護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)：反復(fù)右上腹痛30余年，加重半年?；颊?0年前摔倒致右前臂骨折，行夾板固定已痊愈，有冠心病病史5年，平時(shí)自行服藥；無肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史；無手術(shù)史，無輸血史，無食物、藥物過敏史；預(yù)防接種隨

8、當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。    腹部飽滿，無腹壁靜脈曲張，未見胃、腸型及蠕動(dòng)波；腹軟，右上腹深壓痛，無反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊；肝區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分鐘，未聞及氣過水聲。    術(shù)前診斷：1.膽總管結(jié)石并慢性膽管炎              2.膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎    

9、60;         3.膽道蛔蟲癥    手術(shù)指征：1.診斷明確，保守治療無效    2.反復(fù)發(fā)作腹痛，未見明顯手術(shù)禁忌    擬施手術(shù)名稱和方式：膽總管切開取石、膽囊切除    擬施麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻靜吸復(fù)合麻醉    注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌原則，術(shù)中解剖仔細(xì)，注意避免損傷膽道、血管、神經(jīng)、腸管等重要

10、臟器結(jié)構(gòu)。已將手術(shù)必要性、可能性及危險(xiǎn)性告知患者及其家屬，均表示理解，同意手術(shù)，并已在手術(shù)協(xié)議書上簽字。    手術(shù)日期：2009-07-21，08:30手術(shù)記錄： 姓名： 安秀蘭         性別： 女         年齡： 70歲         手術(shù)日期：2009年07月21日，11:40

11、0;   臨床診斷：術(shù)前診斷  1.膽總管結(jié)石并慢性膽管炎2.膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎3.膽道蛔蟲癥 術(shù)后診斷  1.膽總管結(jié)石并慢性膽管炎2.膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎3.膽道蛔蟲癥    病理診斷： 慢性膽囊炎伴膽石癥    切下標(biāo)本送病理：是    手術(shù)名稱：膽總管切開取石T管引流、膽囊切除術(shù)    手術(shù)者：張興元    

12、助手：林緒濤 趙京飛    護(hù)理：孫朋娟    手術(shù)時(shí)間：共用3小時(shí)29分鐘     術(shù)中輸血：     麻醉方法：氣管內(nèi)插管全麻靜吸復(fù)合麻醉    麻醉者：張勇    手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌單。取右肋緣下切口，長(zhǎng)約16cm，依次切開皮膚、皮下組織、護(hù)皮止血，切開肌層腹膜入腹。探查見肝臟正常大小，膽囊脹大，與網(wǎng)膜有粘連，

13、其內(nèi)可捫及結(jié)石。膽總管上段增粗，直徑約2.0cm，其內(nèi)捫及結(jié)石。探查胃腸、胰腺、盆腔腹膜等未見明顯異常。臺(tái)上明確術(shù)前診斷，遂決定行膽囊切除、膽總管切開取石。     分離網(wǎng)膜與膽囊粘連，下拉膽囊頸部，切開膽囊管被覆纖維脂肪組織，依次游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，斷扎膽囊動(dòng)脈，距離膽總管0.5cm處7#絲線結(jié)扎膽囊管。下拉膽囊底部，沿膽囊與肝臟之間潛在間隙電切膽囊，邊切邊止血，完整切除膽囊，斷端結(jié)扎2道。于十二指腸上緣縱行切開膽總管，切口長(zhǎng)約1.5cm，有較多稠厚膽汁流出。應(yīng)用取石鉗于膽總管、肝總管、左右肝管內(nèi)取出較多鑄型結(jié)石。生理鹽水沖洗膽道，應(yīng)用膽道鏡探查，見

14、肝外膽管無結(jié)石殘留，膽管通暢無狹窄，遂膽總管內(nèi)置入雙腔T型管1根，關(guān)閉膽總管。沖洗、止血、清點(diǎn)紗布器械如數(shù)，肝下放置引流管1根，逐層關(guān)腹。     手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，術(shù)后護(hù)送患者安返病房,標(biāo)本送病檢。4、 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎住院號(hào)：404515一般護(hù)理記錄：患者因右上腹脹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱4天，CT檢查示肝內(nèi)膽管結(jié)石于10：00步行入院。患者于4天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，在當(dāng)?shù)剌斠褐委熅徑?，來我院行CT檢查示肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石，為行手術(shù)治療入院。既往體健。查體：中年男性，一般情況可，入院血壓123/79mmHg，體溫37.3；腹部

15、膨隆，右上腹壓痛。入院后給予肝膽外科護(hù)理常規(guī)，完善輔助檢查，介紹病區(qū)環(huán)境、住院制度、負(fù)責(zé)醫(yī)師護(hù)士，指導(dǎo)清淡飲食。無危重護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)：患者張悅喜，男，61歲因“腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱5天”入院。T 36.5 P 80次/分 R 20次/分 BP 123.0/79.0mmHg,老年男性，一般情況可，神志清精神可，自主體位，查體合作，皮膚鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未見明顯異常。腹部稍隆起，無腹壁靜脈曲張,未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波；右上腹壓痛明顯，Murphy征（+），肝臟、脾臟肋下未觸及，未捫及腹部包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分鐘，未聞及氣過水聲。  &#

16、160; 術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎    手術(shù)指征：腹痛，伴嘔吐、發(fā)熱5天。診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎。    擬施手術(shù)名稱和方式：膽囊切除術(shù)    擬施麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻靜吸復(fù)合麻醉    注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌原則，術(shù)中解剖仔細(xì)，注意避免損傷血管、神經(jīng)、腸管等重要臟器結(jié)構(gòu)。已將手術(shù)必要性、可能性及危險(xiǎn)性告知患者及其家屬，均表示理解，同意手術(shù)，并已在手術(shù)協(xié)議書上簽字。    手

17、術(shù)日期：2009-10-08，11:00手術(shù)記錄：姓名： 張悅喜         性別： 男         年齡： 61歲         手術(shù)日期：2009年10月17日，12:06    臨床診斷：術(shù)前診斷  膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 術(shù)后診斷  膽囊結(jié)石并急性壞阻性

18、膽囊炎    病理診斷：急性壞疽性膽囊炎并周圍炎。    切下標(biāo)本送病理：是    手術(shù)名稱：膽囊切除術(shù)    手術(shù)者：張興元    助手：林緒濤 吳鵬    護(hù)理：李雪梅    手術(shù)時(shí)間：共用1小時(shí)19分鐘     術(shù)中輸血：     麻

19、醉方法：氣管內(nèi)插管全麻靜脈復(fù)合麻醉    麻醉者：賈樹山    手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后，患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，取右側(cè)肋緣下斜切口長(zhǎng)約15cm，逐層切開腹壁全層入腹，洗手探查見膽囊明顯增大，約12×5×5cm大小，壁增厚，張力高，穿刺抽出膿性膽汁，膽囊三角炎性水腫，解剖結(jié)構(gòu)不清，探查肝臟、脾臟、胃腸、盆腔等未見明顯異常，證實(shí)診斷后決定行逆行法膽囊切除。首先行膽囊穿刺減壓，吸出膿性膽汁約100ml，混有較多泥沙樣結(jié)石，然后以艾利斯鉗提起膽囊底部，沿膽囊與肝臟之間的間隙剝離膽囊床

20、，直至膽囊頸部，靠近膽囊結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管、膽總管三者之間的關(guān)系后，鉗夾膽囊管，切除膽囊，膽囊管近端雙重結(jié)扎，再次檢查，見膽總管無增粗，其內(nèi)未捫及結(jié)石。遂將膽囊床電凝止血。生理鹽水沖洗腹腔，查無出血及膽漏，膽囊床放置腹腔引流管一根，清點(diǎn)敷料器械如數(shù)，逐層縫合切口。手術(shù)順利,術(shù)中出血不多，術(shù)后護(hù)送患者安返病房。術(shù)后首次血壓95/68mmHg,標(biāo)本送檢。5、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎住院號(hào)：404337一般護(hù)理記錄：患者因查體發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石一年，右上腹脹痛不適7天而于07：35步行入院。一年前，患者查體發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，自述無癥狀，在當(dāng)?shù)卦\所行中醫(yī)排石治療。7天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)右上

21、腹脹痛不適，呈間歇性，伴惡心，無嘔吐，伴肩背部不適。行彩超檢查示結(jié)石較前增大，為行系統(tǒng)診治而入我科。3月前，患者因頭暈在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥及輸液治療，癥狀有所緩解。入院首次血壓為122/81mmHg。查體：中年女性，一般情況好。腹平坦，腹軟，無明顯壓痛。本院彩超示：膽囊結(jié)石，雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜稍厚半硬化板塊形成。入院后即刻通知醫(yī)師，給予外科護(hù)理常規(guī)，完善輔助檢查。有關(guān)住院制度及環(huán)境已向病人及家屬宣教。無危重護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié)：查體發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年，右上腹疼痛7天。查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，右上腹肋緣下深壓痛，無反跳痛，Murphy sign（-）。肝臟、脾臟肋下未捫及。

22、移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音次4次/分鐘，未聞及氣過水聲。腹部彩超示膽囊結(jié)石。    術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎    手術(shù)指征：查體發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年，右上腹疼痛7天。診斷膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。    擬施手術(shù)名稱和方式：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)    擬施麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻靜吸復(fù)合麻醉    注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌原則，術(shù)中解剖仔細(xì)，注意避免損傷膽道、血管、神經(jīng)、腸管等重要臟器結(jié)構(gòu)。已將手術(shù)必要性、可

23、能性及危險(xiǎn)性告知患者及其家屬，均表示理解，并同意手術(shù)，已在手術(shù)協(xié)議書上簽字。    手術(shù)日期：2009-10-06，11:00手術(shù)記錄：姓名： 韓秀娥         性別： 女         年齡： 55歲         手術(shù)日期：2009年10月06日，12:20    

24、臨床診斷：術(shù)前診斷  膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 術(shù)后診斷  膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎    病理診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎。    切下標(biāo)本送病理：是    手術(shù)名稱：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)    手術(shù)者：張興元    助手：朱文濤    護(hù)理：徐秀杰    手術(shù)時(shí)間：共用1小時(shí)24分

25、鐘     術(shù)中輸血：0ml     麻醉方法：氣管內(nèi)插管全麻靜吸復(fù)合麻醉    麻醉者：賈樹山    手術(shù)經(jīng)過：氣管插管全麻，麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。于臍下作弧形長(zhǎng)約1.5cm小切口，以氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成15mmHg氣腹。拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，探查見膽囊增大約10×5×5cm大小，壁稍厚，其內(nèi)可捫及結(jié)石，呈慢性膽囊炎表現(xiàn)，膽囊三角肥厚，膽總管無增粗，肝臟、胃腸、腹腔表面等未見異常。 腹腔鏡明視下分別于劍突下