神經(jīng)內(nèi)科病情觀察

1、神經(jīng)內(nèi)科患者神經(jīng)內(nèi)科患者觀察要點觀察要點神內(nèi)一科神內(nèi)一科 王智敏王智敏護士的職責？護士的職責？v 幫助照顧患者v 治療操作v 觀察病情v 健康教育v 康復指導v觀察能力是護士進入臨床必備的基本技能，神經(jīng)內(nèi)科危重患者多、病情變化快。因此，對護士的觀察能力要求更高。v 意 識v 瞳 孔v 語 言v 吞 咽v 肌 力意識的觀察意識障礙嗜睡淺昏迷深昏迷昏睡呼之能應，正確回答問題強刺激方能喚醒，答非所問對針刺、壓眶有躲避，各種反射無明顯改變?nèi)魏未碳ぞ鶡o反映生命體征常有改變中度昏迷介于淺、深昏迷之間意識狀態(tài)評估對照表意識狀態(tài)評估對照表意識意識狀態(tài)狀態(tài)語言刺語言刺激反應激反應痛刺激痛刺激反應反應生理生理反應

2、反應大小便大小便自理自理配合配合檢查檢查嗜睡嗜睡醒后靈敏醒后靈敏靈敏靈敏正常正常能能能能昏睡昏睡遲鈍遲鈍不靈敏不靈敏正常正常不能不能尚能尚能淺昏迷淺昏迷無無遲鈍遲鈍正常正常不能不能不能不能中中度度昏迷昏迷無無無防御無防御減弱減弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷無無無無無無不能不能不能不能瞳孔的觀察v瞳孔的變化是最快速、最直接反應病情變化的可靠依據(jù)；v雙側(cè)瞳孔不等大提示發(fā)生腦疝。直徑（毫米）3-4小于2大于5意義正?？s小擴大特點正大等圓、居中、對光放射靈敏見于腦橋出血；病側(cè)瞳孔縮小見于小腦出血瞳孔散大，見于腦疝晚期肌力的觀察分級分級臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)0 0級級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。肌肉無任何收縮

3、（完全癱瘓）。1 1級級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動關節(jié)）。動關節(jié)）。2 2級級肌肉收縮可引起關節(jié)活動，可在床上平移肌肉收縮可引起關節(jié)活動，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即無力抬起。但不能抵抗自身重力，即無力抬起。3 3級級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4 4級級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5 5級級正常肌力。正常肌力。Glasgow coma scale評分法評分法睜眼反應睜眼反應 語言反應語言反應 運動反應運動反應自動睜眼自動睜眼 4回答正確回答正

4、確 5遵囑動作遵囑動作 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3回答錯誤回答錯誤 4疼痛定位疼痛定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2吐詞不清吐詞不清 3肢體回縮肢體回縮 4無反應無反應 1有音無語有音無語 2四肢屈曲四肢屈曲 3 無反應無反應 1四肢伸直四肢伸直 2 無反應無反應 1語言的觀察感覺性失語感覺性失語命名性失語命名性失語運動性失語運動性失語失語失語發(fā)音正常，但不理解自己和別人講的話不能說出物件或人的名稱，但能說出該物件如何使用能理解語言的意義，但缺乏表達語言的能力吞咽的觀察v吞咽障礙的評估 蛙田飲水試驗：準備溫水30毫升，讓患者在不嗆咳的情況下喝下。一級：5秒內(nèi)一次性順利咽下，無嗆咳。二級：5-10秒分兩次以上不嗆咳的咽下。三級：能一次咽下但有嗆咳。四級：分兩次以上咽下，有嗆咳。五級：頻繁嗆咳，不能全部咽下。其中，三、四、五級為異常。用藥后的觀察v久服阿司匹林抗凝劑后，應觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑等癥狀；v口服降壓藥時，應嚴格遵醫(yī)囑，不可擅自更改劑量及停藥；v靜滴擴容藥物，滴注速度不宜過快，以免引起患者血壓升高，頭痛等不適癥狀；v快速靜滴甘露醇時，應觀察有無滲液、漏液，患者的心功能情況。小 結(jié) 將護理程序運用于我們的工作： 觀察（評估）