危重病人病情觀察要點課件

1、危重病人病情觀察要點第一頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點第二頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點 護士在病房時察覺護士在病房時察覺7575歲的楊爺爺呼之不應，立即壓迫眶上神經(jīng)，歲的楊爺爺呼之不應，立即壓迫眶上神經(jīng)，患者反應遲鈍、呈淺昏迷狀態(tài)，無出汗，護士熟知患者反應遲鈍、呈淺昏迷狀態(tài)，無出汗，護士熟知(shzh)(shzh)該患者診該患者診斷為：斷為：“心律失常、糖尿病心律失常、糖尿病”，立刻給予隨機，立刻給予隨機BS 2.1mmolBS 2.1mmolL L，Bp 160Bp 160100mmHg100mmHg，HR 80HR 80次分，一邊報告醫(yī)生，一邊給予開次分，一邊報告醫(yī)生，一邊給

2、予開通靜脈通道，遵醫(yī)囑給予患者靜脈推注通靜脈通道，遵醫(yī)囑給予患者靜脈推注5050葡萄糖葡萄糖40m140m1及及5 5葡萄糖靜滴，并配合醫(yī)生搶救，密切監(jiān)測患者血糖水平，之葡萄糖靜滴，并配合醫(yī)生搶救，密切監(jiān)測患者血糖水平，之后患者血糖水平恢復，神志轉(zhuǎn)清。后患者血糖水平恢復，神志轉(zhuǎn)清。 案 例 1第三頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點病情病情(bngqng)(bngqng)觀察的意義觀察的意義 及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時發(fā)現(xiàn)病情變化 預見病情變化預見病情變化 為治療護理提供科學依據(jù)為治療護理提供科學依據(jù) 為搶救為搶救(qingji)(qingji)贏得時間贏得時間第四頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要

3、點神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)2015-8-192015-8-19第五頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點重癥患者重癥患者(hunzh)(hunzh)的特點的特點第六頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點護理人員應具備護理人員應具備(jbi)(jbi)的條件的條件 1 1、廣博的醫(yī)學知識、廣博的醫(yī)學知識 2 2、嚴謹、嚴謹(ynjn)(ynjn)的工作作風的工作作風 3 3、高度的責任心、高度的責任心 4 4、訓練有素、敏銳的觀察能力、訓練有素、敏銳的觀察能力 5 5、五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問 勤思考、勤記錄勤思考、勤記錄第七頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點

4、不少不少(b sho)(b sho)病情突變源于我們的疏忽病情突變源于我們的疏忽 一定一定(ydng)(ydng)要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。佳，要重新審視我們的治療及護理措施。 第八頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點從日常(rchng)工作中梳理出第九頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點追本溯源追本溯源- -可能存在可能存在(cnzi

5、)(cnzi)的問題的問題 觀察不到位觀察不到位 輕視病情輕視病情 麻痹麻痹 麻木麻木 熟視無睹熟視無睹 基本理論不牢基本理論不牢 人員人員(rnyun)(rnyun)配置不夠，配置不夠，“我很忙我很忙 盲目的輕信盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴傳聲筒、呼叫鈴”第十頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點患者李患者李X X，因突發(fā)意識障礙兩小時入院，急診，因突發(fā)意識障礙兩小時入院，急診CTCT示示“腦干出血腦干出血”。入科時患者呈淺昏迷，左側(cè)瞳孔約。入科時患者呈淺昏迷，左側(cè)瞳孔約1MM1MM，右側(cè)，右側(cè)(yu c)(yu c)瞳孔約瞳孔約2MM2MM，對光反射均遲鈍。，對光反射均遲鈍。T39.6T39

6、.6，P148P148次次/ /分，分，R48R48次次/ /分，分，BP240/140mmHgBP240/140mmHg，大小便失，大小便失禁，右側(cè)肢體肌力為禁，右側(cè)肢體肌力為0 0級。級。病例病例(bngl)(bngl)：第十一頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點 急危重癥的快速識別急危重癥的快速識別 要點要點生命生命“八征八征”T T、P P、R R、BPBP、C(C(意識意識(y sh)(y sh) )、A A（瞳孔）、（瞳孔）、U U（尿量）、（尿量）、S S（皮膚黏膜）（皮膚黏膜）第十二頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點一般一般(ybn)(ybn)情況的觀察情況的觀察 發(fā)育和營養(yǎng)

7、發(fā)育和營養(yǎng) 表情和面容表情和面容 皮膚皮膚(p f)(p f)與粘膜與粘膜 姿勢與體位姿勢與體位 嘔吐物和排泄物嘔吐物和排泄物 睡眠的觀察睡眠的觀察第十三頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點體溫體溫(twn)(twn)（body temperaturebody temperature） 正常范圍正常范圍 體溫低于體溫低于3535或突然升高達或突然升高達4040以上以上 如何正確識別發(fā)熱：如何正確識別發(fā)熱： （熱度、程度（熱度、程度(chngd)(chngd)、熱型）、熱型） 把握合理尺度把握合理尺度 什么時候需要處理？什么時候需要處理？第十四頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點脈搏脈搏(mib

8、)(mib)（pulsepulse） 脈率、脈律（正常(zhngchng)節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等）、脈搏的強弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min 第十五頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點呼吸呼吸(hx)(hx)（respirationrespiration） 觀察胸廓起伏的情況。觀察胸廓起伏的情況。 注意頻率、深度注意頻率、深度(shnd)(shnd)和節(jié)律。和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置呼吸困難需要慎重處置第十六頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點血壓血壓(xuy)(xuy)（Blood pressureBlood pressure） 血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血壓指

9、血管內(nèi)的血液對于單位面積(min j)(min j)血管壁的側(cè)血管壁的側(cè)壓力，即壓強。壓力，即壓強。 血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆。的前兆。 無創(chuàng)血壓有無創(chuàng)血壓有“正常化趨勢正?；厔荨?。 警惕交感興奮所致的血壓警惕交感興奮所致的血壓“正常正?！?。 第十七頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點心電監(jiān)測心電監(jiān)測(jin c)(jin c) 心電監(jiān)測的意義心電監(jiān)測的意義 主要的觀察指標主要的觀察指標 常見的心律失常有哪幾種常見的心律失常有哪幾種 影響影響(yngxing)(yngxing)心電監(jiān)測的因素心電監(jiān)測的因素 如何提高心電監(jiān)測

10、的準確性如何提高心電監(jiān)測的準確性第十八頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點血氧飽和度的監(jiān)測血氧飽和度的監(jiān)測(jin c)(jin c) 監(jiān)測的意義監(jiān)測的意義: :反應患者氧合以及心率情況反應患者氧合以及心率情況 如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測數(shù)值 影響脈搏血氧飽和度的因素影響脈搏血氧飽和度的因素(yn s)(yn s) 急慢性患者處置不同急慢性患者處置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顧既不能盲目相信，也不可全然不顧第十九頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點SPO2SPO2的觀察的觀察(gunch)(gunch)SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血紅蛋白。S

11、PO2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術中暴露時間過長；指端皮膚(p f)或顏色異常（局部皮膚(p f)過后，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。第二十頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點神志神志(shnzh)(shnzh) 正常神志清楚、對答如流正常神志清楚、對答如流 采用格拉斯哥評分采用格拉斯哥評分 9 9分；分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安；休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種各種( zhn)( zhn)急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應

12、）昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第二十一頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)的觀察的觀察 雙側(cè)瞳孔雙側(cè)瞳孔(tngkng)(tngkng)時大時小見于？時大時小見于？ 一側(cè)瞳孔散大見于？一側(cè)瞳孔散大見于？ 雙側(cè)瞳孔散大見于？雙側(cè)瞳孔散大見于？ 雙側(cè)瞳孔縮小見于？雙側(cè)瞳孔縮小見于？ 一側(cè)瞳孔縮小見于？一側(cè)瞳孔縮小見于？第二十二頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)的觀察的觀察 雙側(cè)瞳孔時大時小見于：腦干損傷雙側(cè)瞳孔時大時小見于：腦干損傷 一

13、側(cè)瞳孔散大見于：動眼神經(jīng)麻痹一側(cè)瞳孔散大見于：動眼神經(jīng)麻痹(mb)(mb)或小或小腦幕切跡疝。腦幕切跡疝。 雙側(cè)瞳孔散大見于：雙側(cè)瞳孔散大見于：654-2654-2，阿托品，多巴，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等胺中毒；頻死狀態(tài)等 雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機磷農(nóng)藥；苯雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。巴比妥類中毒等。 一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。第二十三頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點皮膚皮膚(p f)(p f)黏膜黏膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺皮膚和口唇甲床紫紺(z n)(z n)

14、提示缺氧；提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DICDIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）第二十四頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點尿量尿量 正常正常 30ml/h30ml/h； 如果小于如果小于25ml/h25ml/h稱為尿少稱為尿少 小于小于5ml/h5ml/h稱為尿閉，提示稱為尿閉，提示(tsh)(tsh)發(fā)生了脫水、休克或者急發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。性腎功能衰竭。第二十五頁，共三十一

15、頁。危重病人病情觀察要點常見常見(chn jin)(chn jin)癥狀疼痛癥狀疼痛 性質(zhì)性質(zhì) 部位部位 程度程度 體位體位 并發(fā)癥并發(fā)癥 可能疾患可能疾患 止痛劑什么止痛劑什么(shn me)(shn me)時候用時候用第二十六頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點常見常見(chn jin)(chn jin)臨床表現(xiàn)煩躁不安臨床表現(xiàn)煩躁不安 病情變化前的表現(xiàn)之一病情變化前的表現(xiàn)之一 切忌輕易錯過切忌輕易錯過 休克休克 腦疝腦疝 大出血前大出血前 昏迷前昏迷前 實際上不少(b sho)患者的煩躁就是死亡前的掙扎第二十七頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點不同不同(b tn)(b tn)?？苹颊叩?/p>

16、觀察重點專科患者的觀察重點 神經(jīng)外科：神經(jīng)外科：生命體征（體溫，脈搏，呼吸，血壓）生命體征（體溫，脈搏，呼吸，血壓） 神志（意識狀態(tài)）格拉式哥評分神志（意識狀態(tài)）格拉式哥評分 瞳孔狀態(tài)大小，對瞳孔狀態(tài)大小，對光反應光反應 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓是否升高是否升高 肢體活動肢體活動 有無頭痛，嘔吐，有無頭痛，嘔吐，視神經(jīng)視神經(jīng)乳頭腫脹乳頭腫脹(zhngzhng)(zhngzhng) 癲癇等。癲癇等。 手外科：手外科：肢體末梢血運。肢體末梢血運。 脊柱外科：脊柱外科：四肢肌力；有無下肢深靜脈血栓四肢肌力；有無下肢深靜脈血栓 胸外科：胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。第二十八頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點不同專科患者的觀察不同?？苹颊叩挠^察(gunch)(gunch)重點重點 呼吸內(nèi)科：呼吸內(nèi)科：咳嗽咳嗽(k su)(k su)咳痰；血氣分析等咳痰；血氣分析等 消化內(nèi)科：消化內(nèi)科：有無活動性出血等有無活動性出血等第二十九頁，共三十一頁。危重病人病情觀察要點我們我們(w men)的工作的工作 知道并且知道并且(bngq