內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實例分析

1、內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實例分析l我院臨床藥師情況我院臨床藥師情況l內(nèi)分泌科臨床藥學(xué)效勞內(nèi)容與工作流程內(nèi)分泌科臨床藥學(xué)效勞內(nèi)容與工作流程l舉例說明舉例說明l北京醫(yī)院始建于北京醫(yī)院始建于1905年。年。l北京醫(yī)院現(xiàn)為衛(wèi)生部直屬的三級甲等醫(yī)院，北京醫(yī)院現(xiàn)為衛(wèi)生部直屬的三級甲等醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)研究為重點(diǎn)老年醫(yī)學(xué)研究為重點(diǎn) 、向社會全面開放的融、向社會全面開放的融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的現(xiàn)代化大醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的現(xiàn)代化大型綜合性醫(yī)院。型綜合性醫(yī)院。l現(xiàn)有床位現(xiàn)有床位1100張。張。人員人員l主任藥師主任藥師 1 1名名博士博士l副副主任藥師主任藥師 2 2名名博士博士1 1名名碩士碩

2、士1 1名名l主管藥師主管藥師1 1名名碩士碩士1 1名名l藥師藥師1 1名名碩士碩士1 1名名工作科室工作科室l內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科l主任醫(yī)師主任醫(yī)師3 3名名 博士博士3 3名名l主治醫(yī)師主治醫(yī)師2 2名名 博士博士1 1名名碩士碩士1 1名名l住院醫(yī)師住院醫(yī)師6 6名名 博士博士2 2 碩士碩士1 1 學(xué)士學(xué)士3 3專業(yè)專業(yè)工作年限工作年限職稱職稱學(xué)歷學(xué)歷性質(zhì)性質(zhì)1中醫(yī)科中醫(yī)科2醫(yī)師醫(yī)師碩士碩士本院輪轉(zhuǎn)本院輪轉(zhuǎn)2內(nèi)科內(nèi)科9主治醫(yī)師主治醫(yī)師學(xué)士學(xué)士進(jìn)修進(jìn)修3精神科精神科2醫(yī)師醫(yī)師學(xué)士學(xué)士專科醫(yī)師?？漆t(yī)師4免疫科免疫科1醫(yī)師醫(yī)師博士博士本院

3、輪轉(zhuǎn)本院輪轉(zhuǎn)5內(nèi)科內(nèi)科3醫(yī)師醫(yī)師學(xué)士學(xué)士進(jìn)修進(jìn)修6內(nèi)科內(nèi)科1醫(yī)師醫(yī)師博士博士本院輪轉(zhuǎn)本院輪轉(zhuǎn)l入院問診入院問診l調(diào)查患者院外用藥調(diào)查患者院外用藥/ /保健品情況保健品情況l評估患者用藥依從性評估患者用藥依從性l審查醫(yī)囑治療方案適用性、劑量、相互作審查醫(yī)囑治療方案適用性、劑量、相互作用用l治療過程監(jiān)測有效性、不良反響治療過程監(jiān)測有效性、不良反響l審查出院藥物處方，患者出院帶藥教育審查出院藥物處方，患者出院帶藥教育l醫(yī)護(hù)人員、患者藥物咨詢醫(yī)護(hù)人員、患者藥物咨詢l8:00-8:158:00-8:15早交班早交班l(xiāng)8:20-9:008:20-9:00出院患者用藥教育出院患者用藥教育看望新病人詢問既往用

4、藥史看望新病人詢問既往用藥史跟蹤住院病人治療情況跟蹤住院病人治療情況l9:00-10:309:00-10:30查房與學(xué)習(xí)查房與學(xué)習(xí)l11:00-11:3011:00-11:30 審查出院帶藥醫(yī)囑審查出院帶藥醫(yī)囑預(yù)約出院帶藥教育時間預(yù)約出院帶藥教育時間下午下午復(fù)習(xí)病案，書寫藥歷復(fù)習(xí)病案，書寫藥歷醫(yī)囑審查醫(yī)囑審查解決醫(yī)護(hù)人員咨詢的問題解決醫(yī)護(hù)人員咨詢的問題準(zhǔn)備出院患者用藥教育書面資料準(zhǔn)備出院患者用藥教育書面資料藥師繼續(xù)教育藥師繼續(xù)教育參加內(nèi)科大查房每周參加內(nèi)科大查房每周1天天l患者病情變化患者病情變化腹瀉腹瀉 出入量出入量 低血糖低血糖l新病人情況新病人情況胰島素過敏病例胰島素過敏病例l藥品供給的

5、問題藥品供給的問題 l醫(yī)護(hù)人員用藥教育醫(yī)護(hù)人員用藥教育l醫(yī)院常用注射液使用說明及本卷須知醫(yī)院常用注射液使用說明及本卷須知l需要避光保存的藥物需要避光保存的藥物l藥品不良反響相關(guān)知識藥品不良反響相關(guān)知識l腎功能受損患者鎮(zhèn)痛藥物的選擇腎功能受損患者鎮(zhèn)痛藥物的選擇l患者用藥教育患者用藥教育l住院期間住院期間l出院帶藥出院帶藥l重點(diǎn)重點(diǎn)胰島素胰島素(劑量、作用時間、保存方法、有效劑量、作用時間、保存方法、有效期期口服降糖藥物口服降糖藥物抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物調(diào)節(jié)血脂藥物調(diào)節(jié)血脂藥物特殊劑型藥物特殊劑型藥物已經(jīng)建立了內(nèi)分泌科用藥教育數(shù)據(jù)庫已經(jīng)建立了內(nèi)分泌科用藥教育數(shù)據(jù)庫【用途】【用途】 阿伐他汀用于降

6、低血中膽固醇和血脂，有阿伐他汀用于降低血中膽固醇和血脂，有助于預(yù)防心臟病發(fā)作和中風(fēng)。助于預(yù)防心臟病發(fā)作和中風(fēng)?！驹鯓佑盟帯俊驹鯓佑盟帯?本藥的服用與進(jìn)食無關(guān)，通常為每天本藥的服用與進(jìn)食無關(guān)，通常為每天一次。本藥需服用幾周到數(shù)月方可觀察到其最正一次。本藥需服用幾周到數(shù)月方可觀察到其最正確療效。確療效。【不良反響】【不良反響】 本藥的耐受性一般較好，可能出現(xiàn)腹本藥的耐受性一般較好，可能出現(xiàn)腹瀉、便秘或胃痛。如這些反響持續(xù)存在或惡化，瀉、便秘或胃痛。如這些反響持續(xù)存在或惡化，請立即告訴醫(yī)生。請立即告訴醫(yī)生。以下病癥很少見，一旦出現(xiàn)請立即告訴醫(yī)生：肌肉以下病癥很少見，一旦出現(xiàn)請立即告訴醫(yī)生：肌肉疼痛疼

7、痛/壓痛壓痛/無力，疼痛或發(fā)熱。無力，疼痛或發(fā)熱。【本卷須知】【本卷須知】 1治療開始后治療開始后4周和周和8周或增加劑量時檢查肝功周或增加劑量時檢查肝功能；長期治療時應(yīng)定期能；長期治療時應(yīng)定期(如每年如每年)檢查肝功能檢查肝功能(ALT及及AST)；用藥期間出現(xiàn)任何提示有肝臟損害的；用藥期間出現(xiàn)任何提示有肝臟損害的病癥或體征時應(yīng)及時檢查肝功能；出現(xiàn)血清氨基病癥或體征時應(yīng)及時檢查肝功能；出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高時應(yīng)加以監(jiān)測直至恢復(fù)正常。轉(zhuǎn)移酶水平升高時應(yīng)加以監(jiān)測直至恢復(fù)正常。2用藥期間出現(xiàn)任何提示肌病的病癥或體征時應(yīng)檢用藥期間出現(xiàn)任何提示肌病的病癥或體征時應(yīng)檢查血清肌酸磷酸激酶查血清肌酸磷酸

8、激酶(CK)。l患者，女，患者，女，80歲。歲。l甲亢治療引起的粒細(xì)胞缺乏。甲亢治療引起的粒細(xì)胞缺乏。l甲巰咪唑15mg/d，6d效果差改為丙基硫氧嘧啶150mg/tidl給予普萘洛爾50mg/d，控制心率效果差改為比索洛爾。l出院時WBC 3.04*109/L,NEUT 1.38*109/L,予利可君利血生升白治療。l出院后規(guī)律用藥無明顯不適。 l2021-12-30停用利可君，復(fù)查甲功和血常規(guī)：WBC 1.51*109/L, NEUT 0.07*109/L，l甲功示l FT3 2.05 pg/ml(1.45-3.42)l FT4 0.89 ng/dl (0.71-1.85)lTSH 0.1

9、5 UIU/ml(0.49-4.67)lTb500U/ml,lTPO1300U/mll2021.01.01出現(xiàn)發(fā)燒Tmax 39.6就診于門診。復(fù)查血常規(guī)：lWBC 0.77*109/L, NEUT0.03*109/Ll將丙基硫氧嘧啶調(diào)整100mg/tid，加服利可君，收治入院。 l彌漫性毒性甲狀腺腫甲亢性心臟病l粒細(xì)胞缺乏癥l發(fā)熱原因待查呼吸道感染可能性大l高血壓 3級 高危 抗甲亢藥物 1月8日入院時服用丙基硫氧嘧啶100mg/tid于次日停藥?？剐穆适СＫ幬?1月8日比索洛爾5mg/bid+氨酰心安12.5mg/bid抗高血壓藥物1月23日苯磺酸氨氯地平 5mg Qd抗感染藥物1月8日1

10、月9日1月19日1月23日阿莫西林克拉維酸鉀安滅菌2.4gbid 1月9日1月17日 美羅培南0.5gQ6h1月17日1月19日美羅培南0.5gQ8h1月9日1月14日 甲硝唑磷酸二鈉佳爾納 915mg bid1月14日1月20日 氟康唑大扶康0.2gQd1月23日 頭孢克洛緩釋片 0.375gbid 體溫變化情況體溫變化情況阿阿莫莫/克克拉拉甲硝唑甲硝唑 (0.5g q6h) 0.5g q8h美美 羅羅 培培 南南氟康唑氟康唑頭孢頭孢克洛克洛緩釋緩釋片片阿莫阿莫/克克利血生利血生升白胺升白胺G-CSF升白細(xì)胞藥物1月8日1月22日 利可君利血生40mg tid1月8日1月22日 鹽酸小檗胺升

11、白胺 56mg tid1月8日1月16日 重組人粒細(xì)胞集落刺激因子瑞白/惠爾血 300ug Qd l氣霧劑的使用方法氣霧劑的使用方法藥物和保健品的真?zhèn)闻c來源; 用藥(治療方案)是否合理; 用藥是否規(guī)律; 服藥時間是否正確;劑量、用法、療程是否妥當(dāng)(依據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)知識決定劑量及療程) ; 用藥對象是否適宜(有無禁忌證和不良反響)；是否有自行停藥、換藥的情況；藥品食品過敏史。l用藥依從性是指患者能遵醫(yī)囑服藥,不隨意更換藥物或增減藥物劑量,對藥物的副作用能耐受且血糖控制理想。l不依從是指患者由于某種原因(副作用不能耐受或血糖控制不理想等)更換藥物或增減藥物劑量。l依從性確實定:在1年內(nèi),按醫(yī)生處

12、方要求用藥的日數(shù)超過80%者判定依從性好,否那么為依從性差。可疑藥品可疑藥品測出的成分測出的成分購買渠道購買渠道珍草扶胰王珍草扶胰王二甲雙胍二甲雙胍格列苯脲格列苯脲推銷推銷糖百寧糖百寧苯乙雙胍苯乙雙胍格列苯脲格列苯脲羅格列酮羅格列酮糖尿病研究所糖尿病研究所中藥中藥（粉末）（粉末）苯乙雙胍苯乙雙胍格列苯脲格列苯脲地方私人診所地方私人診所l院外出現(xiàn)屢次低血糖。院外出現(xiàn)屢次低血糖。l院外血糖較高，因并發(fā)癥或酮癥入院。院外血糖較高，因并發(fā)癥或酮癥入院。l入院后停用口服藥，改胰島素治療后，入院后停用口服藥，改胰島素治療后，開始易出現(xiàn)低血糖，后使用同樣劑量胰開始易出現(xiàn)低血糖，后使用同樣劑量胰島素血糖升高。

13、島素血糖升高。l非語言溝通技巧非語言溝通技巧l重視和關(guān)注藥師的個人形象重視和關(guān)注藥師的個人形象l適宜的目光接觸適宜的目光接觸l面部表情面部表情l傾聽的藝術(shù)傾聽的藝術(shù)l談話技巧談話技巧 l注意語言標(biāo)準(zhǔn)化、邏輯性，把握深淺度注意語言標(biāo)準(zhǔn)化、邏輯性，把握深淺度l善于利用語言的心理治療作用善于利用語言的心理治療作用用藥存在依從性差( 62. 7% ) 服藥不標(biāo)準(zhǔn)( 58. 2% ) 服藥時間不適宜( 26. 8% ) 用藥劑量不準(zhǔn)確( 16. 8% ) 用藥對象不適宜( 9. 5% ) 使用過期藥品( 1. 8% )使用假藥/保健品等問題。 社區(qū)糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 魏家軍.天津藥學(xué)2021,21(1):39-41l通過藥學(xué)監(jiān)護(hù),患者規(guī)律用藥、依從性、用藥時間適宜、用藥劑量準(zhǔn)確者所占比例顯著提高,患者對糖尿病知識知曉率及血糖控制率較監(jiān)護(hù)前也明顯提高。l我院內(nèi)分泌科具有一定的帶教實力, 并與藥學(xué)部有良好的溝通根底。l病種相對集中,糖尿病、甲亢等疾病的治療方案也較