ARDS機(jī)械通氣治療

1、1ARDS機(jī)械通氣治療2PV曲線FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV3陡直段的特性 壓力和容積的變化呈線性關(guān)系 容積顯著增大、壓力輕度升高 人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會少對循環(huán)功能的抑制輕呼吸做功少 面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔小漏氣少胃漲氣的機(jī)會少 陡直段的容量是肺組織能耐受的潮氣量 是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位4FRC的特性 氣壓傷發(fā)生的機(jī)會最少 機(jī)械通氣對循環(huán)功能的抑制最輕 呼吸做功最少 是自主呼吸和機(jī)械通氣的最佳部位5高位平坦段的特性 壓力和容積的變化呈平坦的反拋物線關(guān)系 容積輕度升高、壓力顯著增大 人工氣道機(jī)械通氣氣壓傷發(fā)生的機(jī)會顯著最多對循環(huán)功能的抑制作用顯著

2、增強(qiáng)呼吸做功顯著增加 面罩機(jī)械通氣動態(tài)死腔大漏氣多胃漲氣的機(jī)會多 避免在此位置進(jìn)行機(jī)械通氣6UIP的位置 跨肺壓 3550cmH2O 相當(dāng)于控制通氣的Pplat 35cmH2O 肺容積的8590 相當(dāng)于吸氣末肺容積(Vei)20ml/kg7UIP的意義 人工氣道機(jī)械通氣 是否發(fā)生MV相關(guān)性肺損傷的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 是否發(fā)生MV顯著抑制循環(huán)功能的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 面罩機(jī)械通氣 是否顯著增加動態(tài)死腔的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 是否容易漏氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 是否胃漲氣的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 限制機(jī)械通氣平臺壓的最高點(diǎn)8正常肺陡直段的容量 TLC=5000ml FRC=500040%=2000ml UIP=500090%=4500ml UIP-FRC=2500

3、ml9正常肺P-V曲線的特點(diǎn) 兩段一點(diǎn) 陡直段、高位平坦段和高位拐點(diǎn) 陡直段容積超過2000ml 提倡大潮氣量通氣或常規(guī)潮氣量+PEEP PEEP=35cmH2O10ALI機(jī)械通氣11ALI病例改變 雙肺彌漫性病變 重力依賴性 前部：正常肺組織約30 無需機(jī)械通氣 中部：陷閉肺組織2030% 需要機(jī)械通氣 后部：實(shí)變肺組織3040% 不能機(jī)械通氣12陷閉肺區(qū) 吸氣期肺泡開放充滿氣體 進(jìn)行氣體交換 呼氣期肺泡萎陷不含氣體 不能進(jìn)行氣體交換 呼氣期的間歇性分流13正常肺泡毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部毛細(xì)血管肺泡14ALI早期 肺泡毛細(xì)血管膜損傷、肺泡結(jié)構(gòu)存在 間質(zhì)輕度水腫影響氣體交換肺泡毛細(xì)血

4、管膜間質(zhì)部15ALI間質(zhì)水腫期 肺泡毛細(xì)血管膜損傷 間質(zhì)明顯水腫，呼氣期肺泡受壓萎陷 顯著影響氣體交換 肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部16ALI實(shí)變肺泡 肺泡毛細(xì)血管膜和表面活性物質(zhì)損傷 間質(zhì)、肺泡明顯水腫、肺泡內(nèi)無氣體 顯著影響氣體交換 肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部17肺水腫間質(zhì)水腫早期 肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)完整 間質(zhì)輕度水腫、不影響氣體交換氣急咳嗽肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部18肺水腫間質(zhì)肺泡水腫期 肺泡毛細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)完整 肺泡進(jìn)入液體，氣水混合，明顯影響氣體交換 肺泡毛細(xì)血管膜間質(zhì)部19ALI和肺水腫的區(qū)別 項(xiàng)目 ALI 肺水腫 肺泡毛細(xì)血管膜 損傷 完整 肺泡含氣量 無或非常少 大量 痰液 無或少量 大量泡沫痰

5、肺底部濕羅音 無或少量 大量20陷閉肺區(qū)的特點(diǎn) 間歇性分流 切變力損傷 肺循環(huán)阻力增加21分流 實(shí)變區(qū)：持續(xù)性 陷閉區(qū)：間歇性 頑固性嚴(yán)重低氧血癥22切變力 直線運(yùn)動 曲線運(yùn)動法向力法向力跨肺壓切變力V/t23肺循環(huán)阻力增加 陷閉區(qū)和實(shí)變區(qū)：靜脈血 反射性肺血管收縮 肺循環(huán)阻力增加 肺動脈壓力增加24PV曲線FRCNALIUIPLIP25通氣壓力的選擇定壓通氣 維持適當(dāng)?shù)牡蛪?等于或稍高于LIP 812cmH2O(或1015cmH2O) 降低分流量 降低肺循環(huán)阻力 減少切變力損傷 控制高壓 低于UIP 小于35cmH2O26正常肺陡直段的容量 實(shí)際TLC=1/3預(yù)計(jì)TLC FRC降低 陡直段容量約1250ml27呼吸形式 適當(dāng)潮氣量：正常812ml/kg 高流速 快：控制通氣2530次/min 自主呼吸30g/L) 適當(dāng)?shù)男妮敵隽?合適的MV) 足夠的血紅蛋白(100140g/L) 適當(dāng)?shù)难鹾?SaO290%) 避免MV對肺組織的進(jìn)一步損傷32利尿是否減輕ARDS