精品專題資料（2022-2023年收藏）河北殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務實施方案

1、河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務實施方案根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳、中國殘疾人聯(lián)合會辦公廳關于做好殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知（國衛(wèi)辦基層函2017956 號）和中國殘聯(lián)、國家衛(wèi)生計生委、國務院扶貧辦關于印發(fā)殘疾人精準康復服務行動實施方案的通知（殘聯(lián)發(fā)2016 27 號）要求，結(jié)合“河北省殘疾人精準康復服務行動”，為充分發(fā)揮部門政策資源和優(yōu)勢，推進我省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作，完善簽約服務模式，豐富簽約服務內(nèi)涵，制定本實施方案。 一、總體要求 以滿足殘疾人醫(yī)療衛(wèi)生服務和康復需求為導向，以“全國殘疾人基本服務狀況和需求專項調(diào)查”統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊的服務能力，依托轄

2、區(qū)康復服務專業(yè)力量配合，與殘疾人群簽約“個性化服務包”，提供基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、健康管理服務、精準康復服務和其他增值服務。 二、工作目標 殘疾人“個性化服務包”簽約面向有康復需求的0-17周歲殘疾兒童和持證成年殘疾人，優(yōu)先覆蓋殘疾兒童、重度殘疾人、精神殘疾人、一戶多殘家庭的殘疾人及建檔立卡貧困殘疾家庭等五類殘疾人，為視力、聽力、肢體、智力、精神和言語殘疾人提供家庭醫(yī)生簽約服務。未納入殘疾人“個性化服務包”簽約范圍的轄區(qū)殘疾人可選擇其他形式的服務包。 在2018年底實現(xiàn)有康復需求的殘疾人簽約服務覆蓋率達到80%以上，殘疾兒童、有康復需求的重度殘疾人、精神殘疾人、一戶多殘家庭的殘疾人及

3、建檔立卡貧困殘疾家庭等五類殘疾人“應簽盡簽”。力爭到2020年底，全省有康復需求的殘疾人家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達到90%以上。三、組織保障（一）組織管理體系成立河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務領導小組，成員單位由省衛(wèi)生計生委、省殘聯(lián)有關人員組成（成員名單見附件1）。負責實施全省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務實施方案制定、工作部署、經(jīng)費籌集等工作。各級衛(wèi)生計生部門負責指導基層醫(yī)療機構(gòu)落實殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案，組建家庭醫(yī)生團隊，完成年度殘疾人簽約工作目標，指導家庭醫(yī)生團隊豐富簽約服務內(nèi)涵，依據(jù)協(xié)議有效履約，將基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、健康管理服務和精準康復服務相銜接，滿足簽約殘疾人多樣化的健康

4、服務需求，協(xié)助財政部門做好基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和醫(yī)?；鸬闹Ц?，與殘聯(lián)共同完成年度績效考核。各級殘聯(lián)負責向同級衛(wèi)生計生部門和基層醫(yī)療機構(gòu)提供簽約目標人群底數(shù)及相關信息，指派工作人員協(xié)助并督導基層醫(yī)療機構(gòu)按時完成簽約、開展個性化康復服務、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介及信息錄入。協(xié)助基層衛(wèi)生計生部門開展家庭醫(yī)生培訓。協(xié)助財政部門做好精準康復經(jīng)費的支付，與衛(wèi)生計生部門共同完成年度績效考核。 （二）技術指導體系成立河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務專家技術指導組（附件2），負責全省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務技術指導、家庭醫(yī)生康復服務技術培訓、年終績效考核目標制定、服務質(zhì)量的監(jiān)管等。 （三）承接服務體系基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)負責組建殘

5、疾人家庭醫(yī)生簽約服務團隊，組成人員以城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)注冊醫(yī)師（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師（助理/執(zhí)業(yè)醫(yī)師）或康復醫(yī)師為主體，以社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生或社區(qū)康復協(xié)調(diào)員為補充。有條件的地區(qū)可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、轄區(qū)公立醫(yī)院康復科室及社區(qū)康復服務機構(gòu)共同組成殘疾人簽約服務團隊。 四、服務內(nèi)容為有康復需求的簽約殘疾人提供家庭醫(yī)生簽約服務，主要包括基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、健康管理服務、精準康復服務和其他增值服務。（一）殘疾人基本醫(yī)療服務 基本醫(yī)療服務依照省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳等六部門關于河北省家庭醫(yī)生簽約服務包的指導意見（冀衛(wèi)發(fā)201717號）中基礎包

6、相關內(nèi)容執(zhí)行，所需費用由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǘ埣踩嘶竟残l(wèi)生服務 按照國家基本公共衛(wèi)生服務項目管理規(guī)范，根據(jù)殘疾人對象屬性提供相應服務，所需費用由基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費支付。（三）殘疾人個性化服務（附件4） 家庭醫(yī)生團隊向簽約殘疾人提供精準康復及健康管理一體化服務。其中精準康復所需費用由殘聯(lián)負責安排，健康管理項目按基礎服務包免費提供。 1.殘疾人精準康復服務：殘疾人基礎體檢項目、殘疾人康復需求篩查、殘疾人康復（功能）評估、殘疾人基本康復服務、殘疾人專業(yè)康復服務； 2.殘疾人健康管理服務：提供預約診療、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診等服務。 （四）殘疾人居家醫(yī)療和康復增值服務家庭醫(yī)生團隊可根據(jù)簽約殘疾人醫(yī)療、康復

7、需求，為年老體弱、行動不便的重度殘疾人增設居家醫(yī)療、康復增值服務，開展預約上門診療、護理、心理干預及康復訓練服務，服務內(nèi)容可參考省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳等六部門關于河北省家庭醫(yī)生簽約服務包的指導意見（冀衛(wèi)發(fā)201717號）中居家醫(yī)療增值服務和關于印發(fā)河北省殘疾人精準康復服務行動實施方案的通知（冀殘聯(lián)201610號）中殘疾人基本康復服務目錄內(nèi)容，也可以根據(jù)雙方協(xié)議提供其他康復服務項目。居家醫(yī)療、康復增值服務按照我省醫(yī)療服務價格規(guī)定實行有償付費服務，由簽約殘疾人個人支付。 五、殘疾人個性化服務包收付費政策（一）收費標準和籌資渠道 殘疾人個性化服務包中包括的基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務收付費按

8、現(xiàn)行政策執(zhí)行；殘疾人精準康復服務由各級殘聯(lián)負責統(tǒng)籌殘疾人精準康復經(jīng)費或其他專項經(jīng)費支付，每人每年不低于60元，有條件的地區(qū)可以結(jié)合當?shù)貙嶋H進一步統(tǒng)籌經(jīng)費來源、增加經(jīng)費投入、提高經(jīng)費標準、提升服務質(zhì)量；健康管理服務按基礎服務包所列項目免費提供，不再另行收費。（二）經(jīng)費撥付 “殘疾人個性化服務包”按項目實行分類核算，分別由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務項目資金和殘疾人精準康復經(jīng)費支付，按照提前預撥、考核結(jié)算的方式撥付。其中，殘疾人精準康復服務經(jīng)費由各級殘聯(lián)依據(jù)殘疾人簽約服務工作目標提出下一年度經(jīng)費預算?？h（市、區(qū)）級殘聯(lián)、衛(wèi)生計生部門應當根據(jù)上年度殘疾人簽約人數(shù)向承接簽約服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照不少

9、于70%預撥資金，年終依據(jù)考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)算，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)內(nèi)部考核結(jié)果分配到家庭醫(yī)生團隊。六、工作要求及績效考核 （一）各地殘聯(lián)要與衛(wèi)生計生部門積極對接“全國殘疾人基本服務狀況和需求專項調(diào)查”動態(tài)更新數(shù)據(jù)信息，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生團隊提供轄區(qū)有康復需求的各類殘疾人底數(shù)和基本情況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好殘疾人集中或入戶簽約。承接殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務的基層醫(yī)療機構(gòu)做好殘疾人精準康復服務手冊和數(shù)據(jù)庫信息填報、錄入工作，各級殘聯(lián)要做好康復服務信息錄入人員的培訓、指導和信息管理系統(tǒng)的技術維護。 （二）不斷增強家庭醫(yī)生團隊服務殘疾人的能力。加大家庭醫(yī)生康復知識和業(yè)務技能培訓，每年至

10、少保障接受一次康復知識和業(yè)務技能培訓。當?shù)匦l(wèi)生計生部門與殘聯(lián)共同采取措施加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)康復科（室）、康復醫(yī)院及輔助器具等殘疾人專門康復機構(gòu)建設，為家庭醫(yī)生簽約服務提供技術和接續(xù)服務的支持。 （三）各級衛(wèi)生計生部門、殘聯(lián)要聯(lián)合相關部門組織對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際提供的服務項目、服務數(shù)量、服務質(zhì)量和群眾滿意度進行年度績效考核，并依據(jù)考核結(jié)果結(jié)算服務資金，具體方案由各縣（市、區(qū)）制定?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應建立內(nèi)部考核制度，對家庭醫(yī)生簽約服務團隊實行考核和分配。 （四）本方案自2018年1月1日起實施。 附件：1.河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作領導小組 成員名單 2.河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工

11、作技術指導 組成員名單 3.殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作流程 4.河北省殘疾人個性化服務備選內(nèi)容附件1 河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約工作 領導小組成員名單 組長：馬 劍 省衛(wèi)生計生委副巡視員 王 怡 省殘疾人聯(lián)合會副巡視員成員：楊忠來 省衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處處長 熊秀林 省殘疾人聯(lián)合會康復部部長 高麗君 省衛(wèi)生計生委醫(yī)政藥政處處長 李殿軍 省衛(wèi)生計生委醫(yī)改處處長 附件2河北省殘疾人家庭醫(yī)生簽約工作 技術指導組成員名單 王榮英 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院全科醫(yī)療科主任 胡文清 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院康復科主任 岳 玲 河北省兒童醫(yī)院康復科主任 朱 彤 開灤總醫(yī)院康復科主任 李世英 邯鄲市中心醫(yī)院康復科主任 趙

12、會中 河北省殘聯(lián)康復指導中心 夏飛奇 河北省殘疾人輔助器具資源中心 李貴琴 石家莊長安區(qū)談固社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任 王家麗 滄州市運河區(qū)南湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任20附件3 殘疾人家庭醫(yī)生簽約服務工作流程 在基層殘聯(lián)協(xié)助下，家庭醫(yī)生團隊采取集中或入戶方式對殘疾人開展簽約(每年4月底前完成) 根據(jù)精準康復服務內(nèi)容，為有康復需求的簽約殘疾人提供個性化康復服務（全年） 協(xié)助病情復雜、疑難疾病的簽約成年殘疾人預約上級醫(yī)院或康復服務機構(gòu)專家門診、特殊檢查、床位等服務。 有輔具需求的簽約殘疾人轉(zhuǎn)介到輔具適配機構(gòu)接受輔具適配服務 簽約殘疾兒童轉(zhuǎn)介到康復服務機構(gòu)接受專業(yè)化康復服務 填報殘疾人精準服務手冊，錄入殘疾

13、人精準服務數(shù)據(jù)（每年12月15日前完成） 開展年度績效自評，接受年度績效考核附件4 河北省殘疾人個性化服務備選內(nèi)容 （試 行） 一、殘疾人預約診療服務 包括：基層醫(yī)療機構(gòu)對簽約殘疾人預約診療要優(yōu)先就診，優(yōu)先檢查，優(yōu)先住院。 二、殘疾人轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務 根據(jù)“自愿”原則，在縣級殘聯(lián)協(xié)助下，家庭醫(yī)生負責將簽約殘疾兒童轉(zhuǎn)介到康復服務機構(gòu)接受專業(yè)康復服務；需要輔具適配服務的簽約持殘疾人轉(zhuǎn)介到輔具適配機構(gòu)接受輔具適配服務；協(xié)助病情復雜、疑難疾病的簽約成年殘疾人預約上級醫(yī)院或康復服務機構(gòu)專家門診、特殊檢查、床位等服務。協(xié)助民政部門做好簽約殘疾人的醫(yī)療救助。 三、殘疾人基礎體檢項目簽約殘疾人體檢項目應當涵蓋體格

14、檢查、血壓、血糖、眼底檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等基礎體檢項目。屬于基本公共衛(wèi)生服務項目管理的老年人、兒童、慢病患者等重點人群體檢范圍的，參照基本公共衛(wèi)生服務項目管理規(guī)范（第三版）體檢項目執(zhí)行。四、各類殘疾人精準康復服務 （一）肢體殘疾人1、康復需求篩查 通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。掌握其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。 2、康復（功能）評估 有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)可對肢體殘疾人進行康復（功能）評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（

15、支持性康復服務）（1）無障礙環(huán)境適應：幫助肢體殘疾人熟悉利用家庭和社區(qū)無障礙環(huán)境，指導使用無障礙設施。（2）康復指導：指導肢體殘疾人基本的肢體功能訓練；完成進食、穿脫衣物、洗漱、如廁等日常生活活動，提高其日常生活活動和社會適應能力；向殘疾人及其親屬普及殘疾預防與康復知識。協(xié)助其適配、購買使用日常生活類、個人移動類、學習交流類、防壓瘡類輔助器具以及假肢與矯形器，定期檢查所用輔助器具的完好性、安全性和可靠性。（3）心理疏導：為學齡前肢體殘疾兒童家長提供心理輔導、康復咨詢與指導等服務，為肢體殘疾兒童入園（入學）提供必要指導、支持和幫助，促進他們?nèi)谌肷鐣?。為學齡期和成年殘疾人開展心理疏導。4、專業(yè)

16、康復服務有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)康復（功能）評估報告，制定康復計劃，按照常用康復治療技術操作規(guī)范（2012年版）提供運動治療、作業(yè)治療、言語治療。5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務有康復救助需求的簽約腦癱兒童，協(xié)助其轉(zhuǎn)介到腦癱兒童認定康復機構(gòu)接受專業(yè)化康復服務；需要到專業(yè)輔具適配機構(gòu)適配輔具的肢體殘疾人，協(xié)助其轉(zhuǎn)介到專業(yè)服務機構(gòu)；協(xié)助有需要的肢體殘疾人預約上級醫(yī)院或康復服務機構(gòu)專家門診、特殊檢查、床位等服務。 （二）精神殘疾人1、康復需求篩查 通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料，做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介

17、紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。2、康復（功能）評估 有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)可對精神殘疾簽約對象開展康復(功能)評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務） （1）康復指導：開展生活技能、居家環(huán)境安全等方面的指導；向殘疾人及其親屬普及殘疾預防與康復知識。 （2）督導服藥：督導精神病人按要求定期服用藥物。 （3）心理疏導：幫助學齡前精神殘疾兒童家長減輕心理壓力，正視事實，建立適當期望值，為學齡前精神殘疾兒童營造良好的成長環(huán)境；對學齡期和成年精神殘疾簽約對象及其家屬提供心理支持和幫助。4、專業(yè)康復服務有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)康復（功能）評估報告，制定

18、康復計劃，為精神障礙者提供作業(yè)療法訓練：包括日常生活活動（ADL）訓練、家務活動訓練等。5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務有康復救助需求的簽約孤獨癥兒童，協(xié)助其轉(zhuǎn)介到孤獨癥兒童認定康復機構(gòu)接受專業(yè)化康復服務；對于病情不穩(wěn)定或存在身體疾病的精神殘疾人提供精神類?？漆t(yī)院、康復機構(gòu)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務。對于有社會危險的簽約對象應當協(xié)助?？漆t(yī)院、公安機關共同防范處置。 （三）智力殘疾人1、康復需求篩查 通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。2、康復（功能

19、）評估 有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)可對智力殘疾簽約對象開展康復（功能）評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務） （1）康復指導：對個人衛(wèi)生、穿衣、食物準備、進食、處理衣物等功能性活動進行指導。指導其積極參與社區(qū)生活活動和社交活動。向殘疾人及其親屬普及殘疾預防與康復知識。 （2）心理疏導：幫助學齡前智力殘疾兒童家長減輕心理壓力，正視事實，建立適當期望值，為學齡前智力殘疾兒童營造良好的成長環(huán)境。為成年智力殘疾人及其家長提供心理支持和幫助。4、專業(yè)康復服務有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)康復（功能）評估報告，制定康復計劃，根據(jù)需要提供如下服務：（1）認知能力訓練：應包括挑選、匹配

20、、對比、挑錯、查漏補缺、排成序列。（2）生活自理能力訓練：應包括個人衛(wèi)生、衣著、飲食、睡眠、如廁、社會生活及安全等。 （3）職業(yè)康復訓練：應包括聽從指令、服從安排、守時、遵守規(guī)章制度、安全意識、自我管理、職業(yè)忠誠以及具備從事某些職種的基本能力。（4）社會適應能力訓練：應包括獨立生活、交往、參加集體活動以及自我管理能力。5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務需要康復救助的簽約智力殘疾兒童，協(xié)助其轉(zhuǎn)介到認定智力殘疾康復機構(gòu)接受專業(yè)化康復服務；協(xié)助有需求的智力殘疾人轉(zhuǎn)介到可提供日間照料的康復機構(gòu)，協(xié)助聯(lián)系可提供長期護理的家政輔助、社區(qū)暫托服務。 （四）視力殘疾人 1、康復需求篩查通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個

21、人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。 2、康復（功能）評估 有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)可對聽力殘疾簽約對象開展康復（功能）評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務）（1）康復指導：給予簽約視力殘疾人個人衛(wèi)生、居家環(huán)境整潔、居家備餐、居家安全等方面的康復指導，引導視力殘疾人及親友學習、掌握視力殘疾康復知識及必要的康復技能。（2）心理疏導：幫助學齡前視力殘疾兒童家長減輕心理壓力，正視事實，建立適當期望值，為學齡前視力殘疾兒童營造良好的成長環(huán)境。對學齡

22、期和成年視力殘疾人提供心理支持和幫助。（3）健康教育活動：組織視力殘疾簽約對象參加合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育活動。4、專業(yè)康復服務有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)康復（功能）評估報告，制定康復計劃，根據(jù)需要提供如下服務：（1）為盲人開展定向行走訓練。（2）為低視力者開展視功能訓練（含固定助視、定位注視、視覺跟蹤與追送、視覺搜尋訓練等）。5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介服務需要轉(zhuǎn)介到專業(yè)康復機構(gòu)或輔具適配機構(gòu)視力殘疾人，協(xié)助其轉(zhuǎn)介。 （五）聽力殘疾人 1、康復需求篩查 通過與監(jiān)護人或者本人交流，全面了解殘疾人個人、家庭和社會環(huán)境的基本狀況。收集整理資料.做好精準服務手冊的錄入和接案準備。了解其康復需求，確定服務的方式和內(nèi)容；介紹服務宗旨、服務政策、服務項目等，避免使用專業(yè)術語。 2、康復（功能）評估 有條件、有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)可對聽力殘疾簽約對象開展康復（功能）評估，并出具評估報告。3、基本康復服務（支持性康復服務） (1)康復指導。指導聽力殘疾人正確使用和維護助聽設備。