亞健康調(diào)查表VIP

1、我校大學(xué)生亞健康調(diào)查表南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院楊繼兵姓名錢程性別4年級(jí)大三專業(yè)小醫(yī)填表日期2011年6月22日身高180厘米70公二血壓斤mmHg/mmHgV位?？趻熳x愛中匚失戀中匚猴談以下問卷中的癥狀是關(guān)于亞健康狀態(tài)的描述，請(qǐng)盡量根據(jù)自己平時(shí)的表現(xiàn)來做出正確的選擇。其中經(jīng)常”和偶爾”有些給出了量化指標(biāo)，有些感覺是沒有明顯量化指標(biāo)，根據(jù)癥狀出現(xiàn)后對(duì)您的影響程度來選擇。經(jīng)常”表示影響較重；偶爾”表示影響較輕；無”就是未出現(xiàn)此癥狀。1您是否感到容易之力，不易復(fù)原？口經(jīng)常，偶爾口無2您是否感到眼易疲倦，眼花目眩？口經(jīng)?？谂紶?，無3您是否感到精力下降，體虛力弱？口經(jīng)?？谂紶?，無4您是否感到動(dòng)作遲緩

2、，肢體酸軟？口經(jīng)常，偶爾口無5您是否感到頭昏腦漲，頭暈頭痛？口經(jīng)常，偶爾口無6您是否有體重減輕？口嚴(yán)重（半年內(nèi)減輕510公斤）口不嚴(yán)重（半年內(nèi)減輕w5公斤）V無減輕7您是否感到不易入眠，晨小愿起？口經(jīng)?？谂紶?，無8您是否感到多夢(mèng)易醒，晝常打盹？口經(jīng)?？谂紶?，無9您是否感到局部肢體麻木？口經(jīng)?？谂紶枺瑹o10您是否感到手腳易冷，掌腋多汗？口經(jīng)?？谂紶枺瑹o11您是否感到舌燥口干？，經(jīng)常偶爾口無12您是否感到自感低燒，夜后盜汗（盜汗是指睡時(shí)出汗、醒來自止）？口經(jīng)常，偶爾口無13您是否感到腰酸背痛？口經(jīng)常口偶爾，無14您是否有口舌潰瘍？口經(jīng)常（），3次/年）偶爾（12次/年）無15您是否有食欲不振，反酸

3、曖氣？口經(jīng)常（）s2次/月）偶爾（1次/月）V無16您是否有便稀或便秘？口經(jīng)常（）s2次/月）V偶爾（1次/月）口無17您是否感到腹部飽脹？口經(jīng)常（）s2次/月）V偶爾（1次/月）口無18您是否有易患感冒，鼻塞流涕？口經(jīng)常（），2次/年）V偶爾（1次/年）口無19您是否啟唇起皰疹，咽喉疼痛？口經(jīng)常（），2次/年）V偶爾（1次/年）口無20您是否感到氣短懶得說話，呼吸小暢？口經(jīng)常（）s2次/月）偶爾（1次/月）V無21您是否感到胸痛、胸悶，心前區(qū)壓迫感？口經(jīng)常（）s2次/月）偶爾（1次/月）V無22您是否感到心悸心慌，心律不整？口經(jīng)常（）s2次/月）偶爾（1次/月）V無23您是否有耳鳴耳背，耳鳴

4、目眩？口經(jīng)常（）s2次/月）偶爾（1次/月）V無24您是否感到頸肩僵硬，肢體酸痛？口經(jīng)常（）s2次/月）V偶爾（1次/月）口無25您是否感到性功能減退？口經(jīng)常匚偶爾口無26您是否月經(jīng)不調(diào)？（女）口經(jīng)常匚偶爾口無27您是否感到精神緊張，焦慮小安？口經(jīng)常匚偶爾V無28您是否感到孤獨(dú)和憂郁苦悶口經(jīng)常V/偶爾口無29您是否感到注意力分散？口經(jīng)常V/偶爾口無30您是否感到容易激動(dòng)，容易生氣？口經(jīng)常V/偶爾口無31您是否感到無事自煩，情緒低落？口經(jīng)常V/偶爾口無32您是否感到記憶減退和健忘？口經(jīng)常V/偶爾口無33您是否感到興趣變淡，欲望驟減？口經(jīng)常V/偶爾口無34您是否感到懶于交往和人際關(guān)系的淡化？口經(jīng)常

5、V/偶爾口無35您是否感到精神不振，反應(yīng)遲鈍？口經(jīng)常匚偶爾V無36您是否感到想象力貧之？，經(jīng)常匚偶爾口無37您是否感到過于在乎別人對(duì)自己的評(píng)價(jià)？口經(jīng)常匚偶爾V無38您是否常有無助感，無望空虛？口經(jīng)常口偶爾，無39您是否感到自卑，自閉？口經(jīng)常口偶爾，無40您是否經(jīng)常上網(wǎng)口經(jīng)常（1次/日）V偶爾（1次/周）口無41您每次上網(wǎng)時(shí)間經(jīng)常在四小時(shí)以上嗎？口經(jīng)常，偶爾口無42您是否感到學(xué)習(xí)壓力很大？口經(jīng)?？谂紶?，無43您是否經(jīng)常上課時(shí)注意力不易集中？口經(jīng)?？谂紶枺瑹o44您是否經(jīng)常早晨因來不及上課而不吃早飯？口經(jīng)常（2次/周）口偶爾（1次/周）V無45您是否經(jīng)常上課不能正確回答問題？口經(jīng)常（2次/周）口偶爾

6、（1次/周）V無46您是否對(duì)專業(yè)課學(xué)習(xí)不感興趣？口是“無47您經(jīng)常感到參加社團(tuán)活動(dòng)影響學(xué)習(xí)嗎口經(jīng)常，偶爾口無48您常因校內(nèi)外兼職打工感到影響學(xué)習(xí)嗎，經(jīng)常偶爾口無49您經(jīng)常感到選修課影響專業(yè)課的復(fù)習(xí)與預(yù)習(xí)嗎口經(jīng)常口偶爾，無50您經(jīng)常因各種原因熬夜嗎口經(jīng)常，偶爾口無51您學(xué)習(xí)或日常生活中（8小時(shí)）坐著的時(shí)間：，幾乎全部口多于4小時(shí)口少于4小時(shí)口幾乎沒有52近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式口步行口騎自行車，乘車或開車口很少外出辦事53日常生活中的拖地、擦窗等宿舍勞動(dòng)：，經(jīng)?？谟袝r(shí)口很少口沒有54您參加體育鍛煉嗎？如果參加，您最常用的鍛煉方式是（只出-個(gè)最常用的）口散步口跑步口自行車口舞

7、蹈或太極拳口上下樓梯，球類口游泳口其他口無55您平均每周鍛煉的次數(shù)？V&2次口3-4次口5次56平均每次鍛煉時(shí)間是多少分鐘？口W20口21-40口41-60，6057后無被動(dòng)吸煙？口經(jīng)?？谂紶?，無58您是否吸煙？口經(jīng)常（2次/周）口偶爾（1次/周）V無口已戒59吸煙年數(shù)：口1年內(nèi)口1-5年口6-10年口11年以上60您是否經(jīng)常飲酒：口是口否，很少口已戒61主要飲酒種類：口白酒，啤酒口果酒口其他62有否經(jīng)常飲食臺(tái)灣產(chǎn)（大多含塑化劑）飲料或零食口經(jīng)?？谂紶?，無63有否經(jīng)常飲食肯德基麥當(dāng)勞？口經(jīng)常，偶爾口無64每日主副食比例：口主食為主，主副食各半口主食為輔口副食為主65豆腐和豆制品攝入量：

8、P口每天吃，經(jīng)常吃口偶爾吃口小吃66奶和奶制品攝入量：口每天吃，經(jīng)常吃口偶爾吃口小吃67平均每天吃蔬菜：口a8兩口5-7兩，2-4兩口<2兩65平均每天吃水果：口>兩，3-4兩口W弼口小吃66平均每天吃雞蛋：口冷口2個(gè)，1個(gè)口1個(gè)67平均每天吃魚和肉：口胸，5-7兩口2-4兩口W兩65您通常每日吃幾餐？口兩餐，三餐口四餐口五餐以上66您飲食習(xí)慣如何1vz愛吃甜食口愛吃辛辣口愛吃油膩口愛吃清淡67您經(jīng)常洗手嗎口經(jīng)常，偶爾口無68您經(jīng)常洗澡嗎，經(jīng)常偶爾口無69您皮膚情況口干性，油性口中性過敏性70您的皮膚看上去有哪些表象黯黃口易紅晦暗口細(xì)膩口泛油光口局部皮屑口大量皮屑，正常71您眼部皮膚呈現(xiàn)的狀態(tài)是口黑眼圈口眼袋魚尾紋口油脂粒，正常72您是否有齦齒，有口無73您是否經(jīng)常牙痛口經(jīng)常，偶爾口無74您是否經(jīng)常牙齦出血口經(jīng)常，偶爾口無75您是否有非生理性脫發(fā)口有，無76您經(jīng)常不注意自已的儀表嗎口經(jīng)常，偶爾口無77您覺倚近月來對(duì)別人用不禮貌的地方嗎口經(jīng)常'/偶爾：無78您覺倚近月來討厭別人的求助嗎口經(jīng)常&