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1、我校大學(xué)生亞健康調(diào)查表南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院楊繼兵姓名錢程性別4年級(jí)大三專業(yè)小醫(yī)填表日期2011年6月22日身高180厘米70公二血壓斤mmHg/mmHgV位??趻熳x愛中匚失戀中匚猴談以下問卷中的癥狀是關(guān)于亞健康狀態(tài)的描述,請(qǐng)盡量根據(jù)自己平時(shí)的表現(xiàn)來做出正確的選擇。其中經(jīng)常”和偶爾”有些給出了量化指標(biāo),有些感覺是沒有明顯量化指標(biāo),根據(jù)癥狀出現(xiàn)后對(duì)您的影響程度來選擇。經(jīng)常”表示影響較重;偶爾”表示影響較輕;無”就是未出現(xiàn)此癥狀。1您是否感到容易之力,不易復(fù)原?口經(jīng)常,偶爾口無2您是否感到眼易疲倦,眼花目眩?口經(jīng)??谂紶?,無3您是否感到精力下降,體虛力弱?口經(jīng)??谂紶?,無4您是否感到動(dòng)作遲緩
2、,肢體酸軟?口經(jīng)常,偶爾口無5您是否感到頭昏腦漲,頭暈頭痛?口經(jīng)常,偶爾口無6您是否有體重減輕?口嚴(yán)重(半年內(nèi)減輕510公斤)口不嚴(yán)重(半年內(nèi)減輕w5公斤)V無減輕7您是否感到不易入眠,晨小愿起?口經(jīng)??谂紶?,無8您是否感到多夢(mèng)易醒,晝常打盹?口經(jīng)??谂紶?,無9您是否感到局部肢體麻木?口經(jīng)??谂紶枺瑹o10您是否感到手腳易冷,掌腋多汗?口經(jīng)??谂紶枺瑹o11您是否感到舌燥口干?,經(jīng)常偶爾口無12您是否感到自感低燒,夜后盜汗(盜汗是指睡時(shí)出汗、醒來自止)?口經(jīng)常,偶爾口無13您是否感到腰酸背痛?口經(jīng)常口偶爾,無14您是否有口舌潰瘍?口經(jīng)常(),3次/年)偶爾(12次/年)無15您是否有食欲不振,反酸
3、曖氣?口經(jīng)常()s2次/月)偶爾(1次/月)V無16您是否有便稀或便秘?口經(jīng)常()s2次/月)V偶爾(1次/月)口無17您是否感到腹部飽脹?口經(jīng)常()s2次/月)V偶爾(1次/月)口無18您是否有易患感冒,鼻塞流涕?口經(jīng)常(),2次/年)V偶爾(1次/年)口無19您是否啟唇起皰疹,咽喉疼痛?口經(jīng)常(),2次/年)V偶爾(1次/年)口無20您是否感到氣短懶得說話,呼吸小暢?口經(jīng)常()s2次/月)偶爾(1次/月)V無21您是否感到胸痛、胸悶,心前區(qū)壓迫感?口經(jīng)常()s2次/月)偶爾(1次/月)V無22您是否感到心悸心慌,心律不整?口經(jīng)常()s2次/月)偶爾(1次/月)V無23您是否有耳鳴耳背,耳鳴
4、目眩?口經(jīng)常()s2次/月)偶爾(1次/月)V無24您是否感到頸肩僵硬,肢體酸痛?口經(jīng)常()s2次/月)V偶爾(1次/月)口無25您是否感到性功能減退?口經(jīng)常匚偶爾口無26您是否月經(jīng)不調(diào)?(女)口經(jīng)常匚偶爾口無27您是否感到精神緊張,焦慮小安?口經(jīng)常匚偶爾V無28您是否感到孤獨(dú)和憂郁苦悶口經(jīng)常V/偶爾口無29您是否感到注意力分散?口經(jīng)常V/偶爾口無30您是否感到容易激動(dòng),容易生氣?口經(jīng)常V/偶爾口無31您是否感到無事自煩,情緒低落?口經(jīng)常V/偶爾口無32您是否感到記憶減退和健忘?口經(jīng)常V/偶爾口無33您是否感到興趣變淡,欲望驟減?口經(jīng)常V/偶爾口無34您是否感到懶于交往和人際關(guān)系的淡化?口經(jīng)常
5、V/偶爾口無35您是否感到精神不振,反應(yīng)遲鈍?口經(jīng)常匚偶爾V無36您是否感到想象力貧之?,經(jīng)常匚偶爾口無37您是否感到過于在乎別人對(duì)自己的評(píng)價(jià)?口經(jīng)常匚偶爾V無38您是否常有無助感,無望空虛?口經(jīng)常口偶爾,無39您是否感到自卑,自閉?口經(jīng)常口偶爾,無40您是否經(jīng)常上網(wǎng)口經(jīng)常(1次/日)V偶爾(1次/周)口無41您每次上網(wǎng)時(shí)間經(jīng)常在四小時(shí)以上嗎?口經(jīng)常,偶爾口無42您是否感到學(xué)習(xí)壓力很大?口經(jīng)??谂紶?,無43您是否經(jīng)常上課時(shí)注意力不易集中?口經(jīng)??谂紶枺瑹o44您是否經(jīng)常早晨因來不及上課而不吃早飯?口經(jīng)常(2次/周)口偶爾(1次/周)V無45您是否經(jīng)常上課不能正確回答問題?口經(jīng)常(2次/周)口偶爾
6、(1次/周)V無46您是否對(duì)專業(yè)課學(xué)習(xí)不感興趣?口是“無47您經(jīng)常感到參加社團(tuán)活動(dòng)影響學(xué)習(xí)嗎口經(jīng)常,偶爾口無48您常因校內(nèi)外兼職打工感到影響學(xué)習(xí)嗎,經(jīng)常偶爾口無49您經(jīng)常感到選修課影響專業(yè)課的復(fù)習(xí)與預(yù)習(xí)嗎口經(jīng)常口偶爾,無50您經(jīng)常因各種原因熬夜嗎口經(jīng)常,偶爾口無51您學(xué)習(xí)或日常生活中(8小時(shí))坐著的時(shí)間:,幾乎全部口多于4小時(shí)口少于4小時(shí)口幾乎沒有52近距離(3公里以內(nèi))外出辦事,您主要的出行方式口步行口騎自行車,乘車或開車口很少外出辦事53日常生活中的拖地、擦窗等宿舍勞動(dòng):,經(jīng)??谟袝r(shí)口很少口沒有54您參加體育鍛煉嗎?如果參加,您最常用的鍛煉方式是(只出-個(gè)最常用的)口散步口跑步口自行車口舞
7、蹈或太極拳口上下樓梯,球類口游泳口其他口無55您平均每周鍛煉的次數(shù)?V&2次口3-4次口5次56平均每次鍛煉時(shí)間是多少分鐘?口W20口21-40口41-60,6057后無被動(dòng)吸煙?口經(jīng)??谂紶?,無58您是否吸煙?口經(jīng)常(2次/周)口偶爾(1次/周)V無口已戒59吸煙年數(shù):口1年內(nèi)口1-5年口6-10年口11年以上60您是否經(jīng)常飲酒:口是口否,很少口已戒61主要飲酒種類:口白酒,啤酒口果酒口其他62有否經(jīng)常飲食臺(tái)灣產(chǎn)(大多含塑化劑)飲料或零食口經(jīng)??谂紶?,無63有否經(jīng)常飲食肯德基麥當(dāng)勞?口經(jīng)常,偶爾口無64每日主副食比例:口主食為主,主副食各半口主食為輔口副食為主65豆腐和豆制品攝入量:
8、P口每天吃,經(jīng)常吃口偶爾吃口小吃66奶和奶制品攝入量:口每天吃,經(jīng)常吃口偶爾吃口小吃67平均每天吃蔬菜:口a8兩口5-7兩,2-4兩口<2兩65平均每天吃水果:口>兩,3-4兩口W弼口小吃66平均每天吃雞蛋:口冷口2個(gè),1個(gè)口1個(gè)67平均每天吃魚和肉:口胸,5-7兩口2-4兩口W兩65您通常每日吃幾餐?口兩餐,三餐口四餐口五餐以上66您飲食習(xí)慣如何1vz愛吃甜食口愛吃辛辣口愛吃油膩口愛吃清淡67您經(jīng)常洗手嗎口經(jīng)常,偶爾口無68您經(jīng)常洗澡嗎,經(jīng)常偶爾口無69您皮膚情況口干性,油性口中性過敏性70您的皮膚看上去有哪些表象黯黃口易紅晦暗口細(xì)膩口泛油光口局部皮屑口大量皮屑,正常71您眼部皮膚呈現(xiàn)的狀態(tài)是口黑眼圈口眼袋魚尾紋口油脂粒,正常72您是否有齦齒,有口無73您是否經(jīng)常牙痛口經(jīng)常,偶爾口無74您是否經(jīng)常牙齦出血口經(jīng)常,偶爾口無75您是否有非生理性脫發(fā)口有,無76您經(jīng)常不注意自已的儀表嗎口經(jīng)常,偶爾口無77您覺倚近月來對(duì)別人用不禮貌的地方嗎口經(jīng)常'/偶爾:無78您覺倚近月來討厭別人的求助嗎口經(jīng)常&
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