醫(yī)學專題—抗心律失?？剐慕g痛強心藥課件

1、醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥第十二章第十二章抗心律失?？剐穆墒С?xn l(xn l sh chn sh chn) ), ,抗心絞痛抗心絞痛, ,強心藥強心藥第一頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失常抗心絞痛強心藥21. 1.抗心律失?？剐穆墒С?xn l(xn l sh chn sh chn) )藥物藥物 NaNa通道阻滯劑：通道阻滯劑：抑制抑制(yzh)(yzh)NaNa+ +內流內流 抑制心肌細胞動作電位及超射幅度，減慢傳導，延長有抑制心肌細胞動作電位及超射幅度，減慢傳導，延長有效不應期。效不應期。 如如奎尼丁奎尼丁、美西律美西律、利多卡因、普魯卡因胺、利多卡因、普魯卡因胺 K K通道阻滯

2、劑：通道阻滯劑：抑制抑制K K+ +外流外流 延長動作電位時程藥或復極化抑制藥延長動作電位時程藥或復極化抑制藥 如如胺碘酮胺碘酮第二頁，共三十頁。心肌細胞膜電位與離子(lz)轉運零電位(din wi)閾電位(din wi)靜息電位動作電位細胞膜+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+_+Na+, K+-ATPaseATPNa+K+Ca+Cl-Na+K+K+跨膜電位mv-100-80-60-40-200+20復 極 化去極化43210-第三頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥4鈉通道鈉通道(tngdo)(tngdo)阻斷劑：阻斷劑：NHCHCH2NCH3OHHOH

3、12356781234567849NHCHCH2NCH3OOHHH奎尼丁 Quinidine (+)8S:9S奎寧 Quinine (-)8S:9R（+）8R:9S (-)8S:9R第四頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥5奎尼丁奎尼丁 QuinidineQuinidine 化學名：化學名：9S-6-9S-6-甲氧基辛可寧甲氧基辛可寧-9-9-醇醇 理化性質：理化性質：一種從金雞納樹皮中提取出的生物堿，與抗瘧藥奎一種從金雞納樹皮中提取出的生物堿，與抗瘧藥奎寧是非對映體。寧是非對映體。Quinidine(Quinidine(8R8R，9S)9S)是是右右旋體，旋體，Quinine(8S

4、Quinine(8S，9R)9R)是是左旋體左旋體 結構特點：結構特點：有兩個有兩個N N，喹核堿、喹啉環(huán)、，喹核堿、喹啉環(huán)、4 4個手性碳，個手性碳，3R,4S,8R,9S3R,4S,8R,9S 鑒別：鑒別：其硫酸鹽溶液有其硫酸鹽溶液有蘭色熒光蘭色熒光；綠奎寧反應；綠奎寧反應 代謝：代謝：2 2或或2-2-羥基化、羥基化、O-O-去甲基化和雙鍵加成去甲基化和雙鍵加成 作用：作用：用于治療用于治療(zhlio)(zhlio)陣發(fā)性心動過速、心房顫動和早搏等。陣發(fā)性心動過速、心房顫動和早搏等。大量大量服用可發(fā)生蓄積中毒服用可發(fā)生蓄積中毒。NHOHNHH*98*31*45616MeO2.H2SO4

5、 2H2O.第五頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失常抗心絞痛強心藥6NH2CHHOHH3CONOHNH2CHHOHHONNHHOHH3CONHO 2-羥基(qingj)奎尼丁 O-去甲基奎尼丁 乙烯基氧化物第六頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥7鉀離子通道阻滯劑鉀離子通道阻滯劑 鉀離子通道：鉀離子通道：廣泛存在的種類廣泛存在的種類(zh(zhngli)ngli)多而最為復雜的一大類多而最為復雜的一大類離子通道離子通道 阻滯鉀通道后，能致人死亡阻滯鉀通道后，能致人死亡 無機物無機物CsCs+ +，BaBa2+2+ 動物毒素動物毒素 如蝎毒、蛇毒、蜂毒如蝎毒、蛇毒、蜂毒第七頁，共三十頁。醫(yī)

6、學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥8胺碘酮胺碘酮 Amiodarone Amiodarone HydrochlorideHydrochloride 化學名：化學名：(2-(2-丁基丁基-3-3-苯并呋喃基苯并呋喃基)4-2-()4-2-(二乙氨基二乙氨基) )乙氧基乙氧基- -3 3，5- 5-二二碘苯基碘苯基 甲酮甲酮鹽酸鹽，又名鹽酸鹽，又名乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 理化性質：理化性質：固態(tài)應固態(tài)應避光避光(b (b unun) )密閉貯藏；水溶液密閉貯藏；水溶液( (包括包括pH=7.4pH=7.4的磷酸緩沖液的磷酸緩沖液) )則可發(fā)生不同程度的降解，有機溶液的穩(wěn)定則可發(fā)生不同程度的降解，有機溶液

7、的穩(wěn)定性比水溶液好性比水溶液好OIIONO第八頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥9 鑒別：鑒別：I I2 2；C=OC=O（2 2，4- 4-二硝基苯肼二硝基苯肼，成黃色的苯腙沉淀，成黃色的苯腙沉淀） 代謝：代謝：主要代謝物主要代謝物DeethylaminodaroneDeethylaminodarone也具有相似的電生理活也具有相似的電生理活性。性。 作用：作用：用于室上性心律失常、室性早搏、室性心動過速、用于室上性心律失常、室性早搏、室性心動過速、心室顫動的控制和預防。心室顫動的控制和預防。 優(yōu)缺點：優(yōu)缺點：作用持久且安全作用持久且安全(nqun)(nqun)。但長期使用本品有

8、皮膚色素。但長期使用本品有皮膚色素沉積，眼角膜棕黃色藥物顆粒沉著，甲狀腺功能紊亂（沉積，眼角膜棕黃色藥物顆粒沉著，甲狀腺功能紊亂（含含I I）。）。 OC4H9IIONHCH2CH3O第九頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失常抗心絞痛強心藥2 抗心絞痛藥物(yow) 心絞痛：由于(yuy)心肌急劇地暫時性缺血缺氧引起心尖部位劇烈的疼痛 治療心絞痛的最有效途徑是增加供氧，目前尚無有效增加供氧的藥物，通常采用降低心肌耗氧達到目的 分類： 1、受體阻斷劑（普萘洛爾） 2、鈣拮抗劑（硝苯地平） 3、硝酸酯與亞硝酸酯（硝酸異山梨酯）第十頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥11 主要為主要為硝酸酯及亞

9、硝酸酯硝酸酯及亞硝酸酯類類 為為醇或多元醇與硝酸或亞硝酸而成的酯醇或多元醇與硝酸或亞硝酸而成的酯 硝酸酯類藥物通過生物轉化形成一氧化氮硝酸酯類藥物通過生物轉化形成一氧化氮(NO)(NO)，治療心，治療心絞痛的主要藥物。絞痛的主要藥物。 硝酸類的作用比亞硝酸類強，可能硝酸類的作用比亞硝酸類強，可能(knng)(knng)與前者較易吸收有關。與前者較易吸收有關。NONO供體藥物供體藥物(yow)(yow)（NO Donor DrugNO Donor Drug）ONSNNNNNOOO第十一頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥12硝酸甘油 亞硝酸異戊酯 丁四硝酯硝酸(xio sun)異山梨酯

10、 戊四硝酯O2NOO2NOONO2ONO2OOO2NOONO2HHO2NOONO2ONO2O2NOONO2ONO2O2NOH3CCH3ONO第十二頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥13NONO舒張血管舒張血管(xugu(xugun) n)作用過程作用過程血管(xugun)內皮細胞合成(hchng)并釋放血管內皮舒張因子NO（EDRF）彌散血管平滑肌細胞NO激活鳥苷酸環(huán)化酶血管平滑肌松弛肌球蛋白去磷酸化蛋白激酶cGMPGMP激活第十三頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失常抗心絞痛強心藥14硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯及亞硝酸酯及亞硝酸(xio sun)(xio sun)酯

11、類作用機制酯類作用機制硝酸(xio sun)酯類硝酸(xio sun)酯受體（SH）NOSNO血管平滑肌松弛硝酸酯受體SH耗竭可產生耐受性。組織中的巰醇含量，給予硫醇保護劑可克服耐受性，如1,4-二巰基-2,3-丁二醇HSCH2CH(OH)CH(OH)CH2SH在體內需被SH還原成亞硝酸酯類才能發(fā)揮擴血管作用。第十四頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失常抗心絞痛強心藥15硝酸甘油硝酸甘油 化學名：化學名：1,2,3-1,2,3-丙三醇三硝酸酯丙三醇三硝酸酯 理化性質：理化性質：具有具有揮發(fā)性揮發(fā)性，導致損失，也，導致損失，也能吸收水分子成塑能吸收水分子成塑膠狀膠狀。中性酸性條件下相對穩(wěn)定，堿性條件迅

12、速。中性酸性條件下相對穩(wěn)定，堿性條件迅速(xn s)(xn s)水解水解 鑒定：鑒定： 通過降低心肌耗氧量和改善缺血區(qū)心肌的血流量而發(fā)揮通過降低心肌耗氧量和改善缺血區(qū)心肌的血流量而發(fā)揮其抗心絞痛作用。其抗心絞痛作用。 應用：應用：心絞痛心絞痛第十五頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥16硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)異山梨酯異山梨酯 理化性質：理化性質：具有爆炸性，但遠比同類藥物硝酸戊四醇酯小。具有爆炸性，但遠比同類藥物硝酸戊四醇酯小。 本品結晶有穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩種本品結晶有穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩種 代謝代謝(dixi)(dixi)：其代謝產物單硝酸異山梨酯也用于臨床，其

13、代謝產物單硝酸異山梨酯也用于臨床，F100F100，作用持續(xù)時間久。作用持續(xù)時間久。 作用：作用：具有冠脈擴張作用，有效的長效抗心絞痛藥。具有冠脈擴張作用，有效的長效抗心絞痛藥。OOO2NOONO2HH 化學名：1，4，：3，6-二脫水(tu shu)-D-山梨醇-2，5-二硝酸酯，又名硝異梨醇，消心痛。第十六頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失常抗心絞痛強心藥下列敘述中哪項與下列結構的藥物不符下列敘述中哪項與下列結構的藥物不符( D )( D )A A、干燥狀態(tài)下較穩(wěn)定，但遇強熱會發(fā)生爆炸、干燥狀態(tài)下較穩(wěn)定，但遇強熱會發(fā)生爆炸 B B、本品加水和硫酸，再緩慢加入硫酸亞鐵試液，接界面顯棕色、本品加水

14、和硫酸，再緩慢加入硫酸亞鐵試液，接界面顯棕色 C C、為血管擴張劑，效果比硝酸甘油更明顯作用、為血管擴張劑，效果比硝酸甘油更明顯作用 D D、加入、加入KOHKOH試液加熱，再加硫酸氫鉀加熱生成有惡臭的丙烯醛試液加熱，再加硫酸氫鉀加熱生成有惡臭的丙烯醛 E E、經口腔粘膜吸收迅速，、經口腔粘膜吸收迅速，5 5分鐘見效，可持續(xù)分鐘見效，可持續(xù)(chx)(chx)2 2小時小時6 6心絞痛患者長期使用硝酸酯類藥物治療，機體產生耐藥性，若繼續(xù)應用心絞痛患者長期使用硝酸酯類藥物治療，機體產生耐藥性，若繼續(xù)應用( A ( A DE )DE ) A A、硝酸酯類藥物將不產生擴張血管作用、硝酸酯類藥物將不產

15、生擴張血管作用 B B、硝酸酯類藥物仍能產生擴張血管作用、硝酸酯類藥物仍能產生擴張血管作用 C C、亞硝酸類藥物仍然無效、亞硝酸類藥物仍然無效 D D、亞硝酸類藥物仍然有效、亞硝酸類藥物仍然有效 E E、用硝酸酯類藥物同時給于硫醇類化合物，就不易產生耐藥性、用硝酸酯類藥物同時給于硫醇類化合物，就不易產生耐藥性 OOHHONO2HHO2NO第十七頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥183. 3.強心藥強心藥 Cardiac AgentsCardiac Agents根據藥物的結構和作用根據藥物的結構和作用(zuyng)(zuyng)機制不同機制不同 血管緊張素轉化酶抑制劑血管緊張素轉化酶

16、抑制劑 鈣敏化藥鈣敏化藥 磷酸二酯酶抑制劑：米力農磷酸二酯酶抑制劑：米力農 多巴胺類非特異性多巴胺類非特異性 受體激動劑受體激動劑 強心苷類：強心苷類：地高辛地高辛第十八頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥19 強心甙：強心甙：一類一類(y li)(y li)選擇性作用于心臟，增強心肌收縮力的選擇性作用于心臟，增強心肌收縮力的藥物。藥物。 強心甙多源于植物，最常用的含有強心甙的植物有紫花洋地強心甙多源于植物，最常用的含有強心甙的植物有紫花洋地黃和毛花洋地黃，故強心甙又稱為黃和毛花洋地黃，故強心甙又稱為洋地黃類藥物。洋地黃類藥物。第十九頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥20

17、H3COOOOH3COHHHOOH3COOH3COHHOOHOHHOHCH3H3CH3COOOOH3COHHHOOH3COOH3COHHOOHOHH洋地黃毒苷 Digitoxin地高辛 Digoxin第二十頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥21地高辛地高辛 DigoxinDigoxin 化學名：化學名：3-3-（O-2O-2，6- 6-二脫氧二脫氧(tu y(tu yng)ng)-D-D-核核- -己吡喃糖基己吡喃糖基- -（1414）-O-2-O-2，6- 6-二脫氧二脫氧-D-D-核核- -己吡喃糖基己吡喃糖基- -（1414）-2 -2，6- 6-二脫氧二脫氧-D-D-核核-

18、 -己吡喃糖基）己吡喃糖基）- -氧代氧代 -12 -12，14 -14 -二羥基二羥基-5-5-心甾心甾-20-20（2222）烯）烯內酯，又名狄戈辛，內酯，又名狄戈辛，異羥基洋地黃毒苷異羥基洋地黃毒苷OHHOHHOOOOOOH338910141117第二十一頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失常抗心絞痛強心藥22結構特點與構效關系：結構特點與構效關系： 1) 1) 由糖苷基與配糖基兩部分組成由糖苷基與配糖基兩部分組成(z (z chn chn) )2) 2) 糖苷基部分糖苷基部分 以以1,4-1,4-糖苷鍵與糖苷鍵與3 3 -OH-OH連接連接 糖基本身并無活性，失糖后，配糖基糖基本身并無活性，

19、失糖后，配糖基3 3 -OH-OH迅速轉為迅速轉為3 3 -OH-OH而失活而失活OHHOHHOOOOOOH338910141117第二十二頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥233) 3) 配糖基部分配糖基部分 甾核立體構象：甾核立體構象： A A、B B環(huán)環(huán)順順-B-B、C C環(huán)環(huán)反反- C- C、D D環(huán)環(huán)順順 稠合稠合C C1717 - -五員不飽和內酯環(huán)；五員不飽和內酯環(huán)； 內酯環(huán)變?yōu)閮弱キh(huán)變?yōu)?717 位，則活性降低位，則活性降低 雙鍵被飽和，或內酯環(huán)打開雙鍵被飽和，或內酯環(huán)打開(d (d ki) ki)，活性均顯著降低或消失；，活性均顯著降低或消失； , , 不不飽和氰

20、基取代，保留活性飽和氰基取代，保留活性羥基、角甲基：羥基、角甲基：3 3 -OH-OH、1414 -OH-OH ；1818 -CH-CH3 3、1919 -CH-CH3 3( (或或C C1010、C C1313角角甲基甲基) ) ；OHCH3HCH3HOHHHcis-trans-cis19181716151413121110987654321ABCDOHCH3HCH3HOHHHcis-trans-cis19181716151413121110987654321ABCD第二十三頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥24 作用機制：作用機制：抑制心肌細胞膜上抑制心肌細胞膜上NaNa+ +

21、/K/K+ +-ATP -ATP 酶活性酶活性 作用：作用：用于各種充血性心力衰竭。用于各種充血性心力衰竭。 缺點：缺點：安全范圍安全范圍(fnwi)(fnwi)小，有效劑量與中毒劑量接近。小，有效劑量與中毒劑量接近。 心臟反應（心律失常），以苯妥卡因或利多卡因救治。心臟反應（心律失常），以苯妥卡因或利多卡因救治。第二十四頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥25OHHOHHOOOOOOH1431733-OH為活性必需；糖基與3-O H 連接(linji)影響藥動學性能，以3糖苷活性佳14 17-上,-不飽和內酯環(huán)為活性必需(bx)。SARSAR第二十五頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失常

22、抗心絞痛強心藥26 強心甙的藥理活性主要來源于苷元強心甙的藥理活性主要來源于苷元。苷元的結構特征對活性。苷元的結構特征對活性的影響至關重要。的影響至關重要。 C C3 3位位-OH-OH，是甾核與糖結合部位，脫糖后是甾核與糖結合部位，脫糖后C C3 3-OH-OH轉為轉為 型而失活；型而失活； C C1414位需有位需有-OH-OH，否則失活；否則失活； C C1717位連接的不飽和內酯環(huán)位連接的不飽和內酯環(huán)。環(huán)打開、飽和其雙鍵或內酯環(huán)。環(huán)打開、飽和其雙鍵或內酯環(huán)有由有由- -轉為轉為- -則作用明顯減弱甚至失活。則作用明顯減弱甚至失活。 強心甙作用的長短快慢與強心甙作用的長短快慢與甾核上的羥

23、基數目甾核上的羥基數目有關，羥基多者發(fā)有關，羥基多者發(fā)揮作用快，持續(xù)時間短。揮作用快，持續(xù)時間短。 糖的部分糖的部分(b fen)(b fen)對苷元的活性有重要影響，如增加水溶性，增對苷元的活性有重要影響，如增加水溶性，增強對心肌的親和力，延長苷元的作用等。強對心肌的親和力，延長苷元的作用等。第二十六頁，共三十頁。醫(yī)學專題抗心律失?？剐慕g痛強心藥27 A. A. 地爾硫卓地爾硫卓 B.B.硝苯地平硝苯地平 C. C.普萘洛爾普萘洛爾 D.D.硝酸異山梨醇酯硝酸異山梨醇酯 E.E.特拉哌唑嗪特拉哌唑嗪 具有二氫吡啶結構具有二氫吡啶結構(jigu)(jigu)的鈣通道拮抗劑：（的鈣通道拮抗劑：（ ） 具有硫氮卓類結構的治療心絞痛藥：（具有硫氮卓類結構的治療心絞痛藥：