講課 NT-proBNP的臨床意義及應(yīng)用

1、n腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP), 又名B型鈉尿肽(Btype natriuretic peptide，BNP)是鈉尿肽家族成員之一,（A、C、D等），是含有特異性環(huán)狀結(jié)構(gòu)的32肽n1988年日本學(xué)者最先從豬腦中發(fā)現(xiàn)，因此也叫腦鈉肽。后來發(fā)現(xiàn)其主要來源是心室n氨基末端腦鈉肽前體(Nterminal fragment of proBNP，NTproBNP)Pre-Pro-BNPPre-Pro-BNP1-1341-13426-aa signal26-aa signalsequencesequenceN-terminalN-terminalPro-BNPPro-

2、BNP1-761-76BNPBNP77-10877-108Pro-BNPPro-BNP1-1081-108t t1/21/2 = 18 min = 18 min 室壁室壁 壓力壓力t t1/21/2 = 60-120 min = 60-120 min心肌細胞心肌細胞血液血液COOHH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR RS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2N110707680

3、90100108proBNP proBNP COOHCleavageCleavageH2NCOOHS SP PK KM MV VQ QG GS SG GC CF FC CR RK KM MD DR RI IS SS SS SS SG GL LC CC CK KV VL LR RR RH HH2NH HP PL LG GS SP PG GS SA AS SY YT TL LR RA AP PR R1107076BNPBNPNT-proBNPNT-proBNPB-Type Natriuretic PeptideB-Type Natriuretic PeptideVentricleVentricle

4、nBNP的作用包括利尿、利鈉、擴張 血管n抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系 統(tǒng)n抑制促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放及交n感神經(jīng)的過度反應(yīng)，參與調(diào)節(jié)血壓、血容n節(jié)及鹽平衡n性別n年齡n肥胖n腎功能障礙n血鈉n藥物n其它（心內(nèi)壓升高 房顫 冠心病 瓣膜?。﹏運動 、血流動力學(xué)、甲亢、貧血癥狀癥狀局限性局限性呼吸困難；疲勞；水鈉潴留無特異性無特異性輔助檢查缺乏標準化缺乏標準化心電圖；胸片；肺功能；行走試驗對結(jié)果的闡述具有主觀性對結(jié)果的闡述具有主觀性實驗室檢查HDL/LDL ；甘油三脂；血小板計數(shù)；甲狀腺功能臨床表現(xiàn)和預(yù)后間的聯(lián)系不明確臨床表現(xiàn)和預(yù)后間的聯(lián)系不明確客觀，但不便于用于監(jiān)測心衰的客觀，但不便于用于監(jiān)

5、測心衰的預(yù)后和治療預(yù)后和治療影像學(xué)檢查心臟超聲心衰診斷的心衰診斷的“金標準金標準”不同中心檢查結(jié)果沒有可比性不同中心檢查結(jié)果沒有可比性NT-proBNP年齡4559歲年齡 60歲男性女性男性女性中位數(shù)（中位數(shù)（ngng/L/L） 20494078平均數(shù)（平均數(shù)（ngng/L/L） 28615386平均數(shù)平均數(shù)2SD2SD（ngng/L/L） 8214514319597.5%97.5%位數(shù)（位數(shù)（ngng/L/L） 100164172225個體（個體（n n） 1341445160改編自改編自EurEur Heart J Heart J. . 2008 ElsevierInc 2008 Else

6、vierInc. All rights reserved. . All rights reserved. (Am J Cardiol(Am J Cardiol 2008;101suppl:16A20A) 2008;101suppl:16A20A)NT-NT-proBNPproBNP與心衰的癥狀嚴重程度明顯相關(guān)與心衰的癥狀嚴重程度明顯相關(guān)NT-NT-proBNPproBNP排除心衰陰性預(yù)測值接近排除心衰陰性預(yù)測值接近100%100%NT-NT-proBNPproBNP有助于在急診室鑒別心源性和非心源有助于在急診室鑒別心源性和非心源性呼吸困難性呼吸困難 Januzzi et al. Am J Ca

7、rdiolJanuzzi et al. Am J Cardiol 2005 2005歐洲慢性心力衰竭的診斷治療指南歐洲慢性心力衰竭的診斷治療指南Eur.Heart J,JuneEur.Heart J,June 2005; 26:1115-1140 2005; 26:1115-1140研究目的：研究目的：在在PRIDEPRIDE研究基礎(chǔ)上，首次通過國際多中心分析，明確研究基礎(chǔ)上，首次通過國際多中心分析，明確NT-proBNPNT-proBNP在在急診心衰患者診斷、預(yù)后中的價值和參考范圍急診心衰患者診斷、預(yù)后中的價值和參考范圍研究中心：研究中心：PRIDE PRIDE 研究組和美國波士頓曼徹斯特總

8、院心內(nèi)科研究組和美國波士頓曼徹斯特總院心內(nèi)科(n = 599)(n = 599) Januzzi et al. Am J CardiolJanuzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948 2005; 95:948荷蘭荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科馬斯特里赫特大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 (n = 363)(n = 363)西班牙巴塞羅那西班牙巴塞羅那de la Santa de la Santa CreuCreu i Sant Pau i Sant Pau醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)院心內(nèi)科(n = (n = 89)89) BayesBayes GenisGenis et al. et

9、 al. EurEur J Heart Failure 2004; 6:301 J Heart Failure 2004; 6:301 新西蘭克賴斯特徹奇醫(yī)學(xué)和健康科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)院心臟內(nèi)分泌研究組新西蘭克賴斯特徹奇醫(yī)學(xué)和健康科學(xué)學(xué)院醫(yī)學(xué)院心臟內(nèi)分泌研究組 (n = 205)(n = 205) LainchburyLainchbury et al. J Am et al. J Am CollColl CardiolCardiol 2003; 42:728 2003; 42:728 Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006 Heart J 2

10、006四個研究中心所有患者四個研究中心所有患者(n= 1256) (n= 1256) 均有急性呼吸困難的癥狀均有急性呼吸困難的癥狀分析了分析了NT-proBNPNT-proBNP診斷急性充血性心衰不同年齡層的理想界點值和年齡診斷急性充血性心衰不同年齡層的理想界點值和年齡依賴的排除心衰的界點值依賴的排除心衰的界點值多變量回歸分析顯示多變量回歸分析顯示NT-proBNPNT-proBNP升高是急性充血性心衰的最強預(yù)測指標升高是急性充血性心衰的最強預(yù)測指標Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006 Heart J 2006多變量回歸分析：多變量

11、回歸分析：NT-proBNPNT-proBNP升高是急性充血性心衰升高是急性充血性心衰的最強預(yù)測指標：的最強預(yù)測指標：比值比（比值比（OROR） = 24= 24； 95% 95% 可信度區(qū)間為可信度區(qū)間為13-3913-39； p0.00001p0.00001Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330 Heart J 2006; 27:33000.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811 - Specificity (false positives)Sensitivity (tr

12、ue positives)AUC = 0.94AUC = 0.94p0.00001p0.00001Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006 Heart J 2006Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 2006; 27:330 Heart J 2006; 27:330Januzzi et al. Eur Heart J 2005300pg/ml（非年齡依賴）敏感度99特異度60陰性預(yù)測值99Januzzi et al. EurJanuzzi et al. Eur Heart J 200

13、6 Heart J 20061.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A A病人因病人因急性呼吸困難急性呼吸困難來急診來急診病史采集病史采集, 體格檢查體格檢查, ECG, 胸片胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度不可能高度不可能充血性心力衰竭充血性心力衰竭 高度可能高度可能充血性心力衰竭不可能充血性心力衰竭不可能, ,其他檢查其他檢查NTproBNPNTproBNP 450pg450pg/

14、/mLmL - - 病人病人 50 900pg900pg/ /mLmL - - 病人病人 50-75 50-75 歲歲 1800pg1800pg/ /mLmL 病人病人 75 75歲歲Bayes-Genis A. Bayes-Genis A. RevRev EspEsp CardiolCardiol 2005 2005Mueller et al. Heart 2005; 91:606Mueller et al. Heart 2005; 91:606 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. 2008 Elsevier Inc. All rights res

15、erved. (Am J Cardiol(Am J Cardiol 20082008;101suppl:49A55A) 20082008;101suppl:49A55A)死亡率死亡率= 11% (n = 5)= 11% (n = 5)N = 87; 1N = 87; 1年死亡率年死亡率 = = 32%32%NT-proBNPNT-proBNP: :中位值中位值: 3000 pg/ml: 3000 pg/ml范圍范圍: 134 - 35000 pg/ml: 134 - 35000 pg/mlFisher C et al. Fisher C et al. Heart Heart 2003; 89:

16、879-812003; 89:879-81死亡率死亡率= 53% (n = 23)= 53% (n = 23)R. S. Gardner et al. R. S. Gardner et al. EurEur Heart J 2003; 24:1735 Heart J 2003; 24:1735NT-NT-proBNPproBNP 所有死亡率的最好預(yù)測因子所有死亡率的最好預(yù)測因子和次級終點的最后預(yù)測因子和次級終點的最后預(yù)測因子在所有在所有2020例死亡患者中，例死亡患者中，16 (80%)16 (80%)例例NT-NT-proBNPproBNP 水平高于中位值水平高于中位值 (1490 (149

17、0 pg/ml)pg/ml)，出現(xiàn)次級終點的患者中，出現(xiàn)次級終點的患者中，83%83%的患者的的患者的NT-NT-proBNPproBNP水平高于中位值水平高于中位值R. S. Gardner et al. R. S. Gardner et al. EurEur Heart J 2003; 24:1735 Heart J 2003; 24:1735聯(lián)合次級終點聯(lián)合次級終點在失代償心衰患者中，累計存活率與無再入院患者比例與在失代償心衰患者中，累計存活率與無再入院患者比例與NT-proBNPNT-proBNP的關(guān)的關(guān)系系 入院時入院時 出院時出院時 NT-proBNP = 6779 pg/mlNT

18、-proBNP = 6779 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP = 4137 pg/ml = 4137 pg/ml P. P. BettencourtBettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 et al. Circulation 2004; 110:2168-74P. P. BettencourtBettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 et al. Circulation 2004; 110:2168-74心衰患者出院后心衰患者出院后6 6個月內(nèi)增加再入院或死亡危

19、險的獨立變量：個月內(nèi)增加再入院或死亡危險的獨立變量：- - 容量超負荷容量超負荷- - 住院期間住院期間NT-proBNPNT-proBNP的變化的變化住院期間住院期間NT-proBNPNT-proBNP的升高是不良預(yù)后的最強的預(yù)測因子的升高是不良預(yù)后的最強的預(yù)測因子NT-proBNPNT-proBNP可以對于評估治療的療效和指導(dǎo)臨床醫(yī)生為心衰患者制定可以對于評估治療的療效和指導(dǎo)臨床醫(yī)生為心衰患者制定出院計劃提供強有力的幫助出院計劃提供強有力的幫助P. P. BettencourtBettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 et al. C

20、irculation 2004; 110:2168-74住院期間住院期間NT-proBNPNT-proBNP水平降低水平降低3030時，患者再入院的比率明顯降低時，患者再入院的比率明顯降低降低降低 30% 30% 82 82 27% 27%上升上升 30% 30% 25 25 84% 84%變化變化 30% 30% 49 49 49 49% % n n 發(fā)生比率發(fā)生比率P. P. BettencourtBettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74 et al. Circulation 2004; 110:2168-74NT-proBNP可預(yù)測

21、慢性左室功能不全患者從卡維地洛治療中的受益情況安慰劑組安慰劑組: : proBNPproBNP n n proBNPproBNP 卡維地洛組卡維地洛組: : proBNPproBNP n n proBNPproBNP n.s.n.s.p 0.001p 0.001Richards AM et al. JACC 2001; 37:1781-7Richards AM et al. JACC 2001; 37:1781-7無事件存活率無事件存活率分組后時間（天）分組后時間（天）NT-NT-proBNPproBNP監(jiān)測監(jiān)測/ /指導(dǎo)心衰的臨床治療指導(dǎo)心衰的臨床治療與臨床指導(dǎo)相比可以提高患者存活率與臨床指導(dǎo)相比可以提高患者存活率分組后時間（天）分組后時間（天）n n 心血管事件心血管事件n n 心衰或死亡心衰或死亡p = 0.034p = 0.034p = 0.049p = 0.0491. 1. Tr