腹水的診斷以鑒別診斷

1、腹水的定義腹水的定義n正常人體腹腔內(nèi)約有正常人體腹腔內(nèi)約有50ml50ml液體，在腸曲間液體，在腸曲間及腸道蠕動時起潤滑作用及腸道蠕動時起潤滑作用n任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的聚積，任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的聚積，超過超過 200200ml ml 時稱為腹水時稱為腹水n可視為一種特殊形式的水腫可視為一種特殊形式的水腫腹水的實驗室分類腹水的實驗室分類l外觀：漿液性、化膿性、外觀：漿液性、化膿性、 血性、乳糜性、血性、乳糜性、 膽汁性膽汁性l滲出性、漏出性滲出性、漏出性腹水的病因腹水的病因滲出液、漏出液的概念滲出液、漏出液的概念滲出液滲出液Exudate漏出液漏出液Transudate 病因

2、病因外觀外觀凝固性凝固性李氏試驗李氏試驗炎癥性、惡性腫瘤炎癥性、惡性腫瘤混濁混濁常自行凝固常自行凝固陽性陽性門脈高壓、心源性門脈高壓、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固陰性陰性蛋白質(zhì)定量蛋白質(zhì)定量細菌細菌 2.5g/dl感染者可找到細菌感染者可找到細菌 500 100 腹水的實驗室分類腹水的實驗室分類血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用 SAAG SAAG的概念的概念n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAA

3、G=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 + 25） SAAGn腹水、血清總蛋白比值腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白腹水總蛋白/血清總蛋白血清總蛋白 n以以SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L認為存在門脈認為存在門脈壓壓n梯度梯度 11.1g/L11.1g/L為非門脈高壓，為非門脈高壓，相關(guān)性好（相關(guān)性好（r=0.73r=0.73），準確性），準確性可達可達97%97%SAAGSAAG測定的意義測定的意義SAAGSAAG的應(yīng)用的應(yīng)用高高SAAGSAAG11.1g/L11.1g/L漏出液漏出液低低SAAGSAAG 11.1g/L11.1g/L滲出液滲出液SAAGSAAG測定注意事項測定

4、注意事項n血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步n梯度是差值，而不是比率梯度是差值，而不是比率n一般測定一次即可，一般測定一次即可，SAAG為為1011.1G/L 時需重復(fù)時需重復(fù)n補充白蛋白短時間內(nèi)可能影響補充白蛋白短時間內(nèi)可能影響SAAG本研究中比較的兩種診斷方法（二）本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以新的以SAAG為標準的腹水分類方法為標準的腹水分類方法診斷標準：診斷標準： SAAG11g/L 為門脈高壓相關(guān)性為門脈高壓相關(guān)性 SAAG11g/L 為非門脈高壓相關(guān)性為非門脈高壓相關(guān)性研究結(jié)果研究結(jié)果（2）n以以SAAG 11g/L診斷門脈高壓性腹水診斷門

5、脈高壓性腹水 準確率準確率95% 敏感度敏感度93% 特異度特異度97%n傳統(tǒng)的滲漏出指標診斷的準確率：傳統(tǒng)的滲漏出指標診斷的準確率： 腹水總蛋白腹水總蛋白83% 腹水白蛋白腹水白蛋白84% 腹水比重腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值腹水血清總蛋白比值91%各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率水診斷的準確率 分分界界值值 A組組 B組組 敏敏感感度度 特特異異度度 準準確確率率 SAAG 11g/L 1/35 27/29 0.93 0.97 0.95 腹腹水水總總蛋蛋白白 25g/L 10/35 28/29 0.97 0.71 0.83 腹腹水水白

6、白蛋蛋白白 20g/L 5/35 24/29 0.83 0.86 0.84 腹腹水水比比重重 1.018 14/35 29/29 1.00 0.60 0.78 腹腹水水血血清清總總蛋蛋白白比比值值 0.5 3/35 26/29 0.90 0.91 0.91 腹腹水水乳乳酸酸脫脫氫氫酶酶 400IU/L 1/35 5/29 0.17 0.97 0.61 研究結(jié)果研究結(jié)果（3）n診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率 SAAG為為100% 腹水血清總蛋白比值為腹水血清總蛋白比值為100% 其他指標均不高于其他指標均不高于85%n A組中組中20例肝硬化腹水在治療前后比

7、較例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無差異無差異各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率 分分界界值值 A組組感感染染病病例例n=5 B組組感感染染病病例例n=8 敏敏感感度度 特特異異度度 準準確確率率 腹腹水水總總蛋蛋白白 25g/L 2/5 8/8 1.00 0.60 0.85 腹腹水水白白蛋蛋白白 20g/L 3/5 7/8 0.88 0.40 0.69 腹腹水水比比重重 1.018 3/5 8/8 1.00 0.40 0.77 腹腹水水乳乳酸酸脫脫氫氫酶酶 400IU/L 0/5 3/8 0.38 1.00 0.62 腹腹水水血血清清總總蛋蛋白白比比值值 0.5 0/5 8/8

8、1.00 1.00 1.00 SAAG 11g/L 0/5 8/8 1.00 1.00 1.00 討論（討論（1）n國內(nèi)外其他學(xué)者對國內(nèi)外其他學(xué)者對SAAGSAAG的研究，所得的研究，所得結(jié)果與本研究相一致結(jié)果與本研究相一致 SAAGSAAG診斷腹水病因的準確率診斷腹水病因的準確率 文獻報道文獻報道 92-100%92-100% 本研究結(jié)果本研究結(jié)果 95%95%n以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準確反映腹念，受多種因素影響，不能準確反映腹水的病因水的病因腹水培養(yǎng)腹水培養(yǎng)n推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培

9、養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶每瓶10ml10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水源的可能性，腹水PMNPMN增多的患者在增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)n即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMNPMN增多的患者也應(yīng)被認為有增多的患者也應(yīng)被認為有SBPSBP標志物檢測標志物檢測腫瘤標志物是一類由惡性腫瘤細胞合成 、分泌并釋放入血液或體液中的生物活性物質(zhì)，通過測定其含量對腫瘤有輔助診斷價值。理想的腫瘤標志物應(yīng)具有高敏感性及高特異性。目前公認診斷價值較高的標志物

10、有AFP、 CEA 、CA19-9 、CA50、CA125等.良性腹水與癌性腹水n新的檢測方法及腫瘤標志物，對良性與癌性腹水的鑒別診斷取得重要進展n分為5類：n酶學(xué)檢查：LDH測定已廣泛用于臨床，如腹水與血清LDH比值大于1時，應(yīng)懷疑為癌腫，但需排除血性腹水的影響。腹水淀粉酶同工酶測定時，如唾液部分增加為主，則提示卵巢癌及肺癌，如胰腺部分增加為主，則提示胰腺癌。結(jié)核性腹膜炎腹水中腺苷脫氨酶（ADA）活性顯著增高，10倍于其他腹水和癌性腹水，因結(jié)核性腹膜炎和癌性腹水有不少相似之處，因而ADA活性測定對于它們的鑒別有重要意義。n生化檢查：纖維蛋白原衍生物中除其相關(guān)抗原外，尚有纖維蛋白原或纖維蛋白原

11、的鏈分解產(chǎn)物F-3B相關(guān)抗原、交聯(lián)和非交聯(lián)纖維蛋白（原）之比，檢測這些指標對鑒別卵巢腹水和肝硬化腹水均有重要意義。交聯(lián)纖維蛋白衍生物在癌性腹水中升高，可能是因為腫瘤細胞能夠促進凝血和纖容，部分來自腫瘤表面的纖維蛋白網(wǎng)，從而使其產(chǎn)量增加。腹水1-酸性糖蛋白（1-AG）濃度在良性與癌性漿膜滲出液的差異非常顯著，癌性腹水中無一例低于0.39g/L，而良性滲出液有54%病例低于此值。酸性可溶性蛋白（ASP）是1-AG的主要成分（占70%），肝癌ASP與血清ASP之比值為0.39加減0.29，兩者有顯著差異，認為同時測定腹水與血清中ASP可有助于鑒別診斷。n免疫學(xué)檢查：腹水纖維連接蛋白（Fn）是鑒別良性

12、與癌性腹水的最好指標，對于肝細胞癌的診斷意義更大；因肝細胞學(xué)檢查陽性率低，腹膜癌病時Fn常升高，可資鑒別。n腹水腫瘤標志物測定：腹水AFP陽性提示肝癌或卵巢內(nèi)胚層癌；如CA125升高而CEA正常，提示卵巢癌或子宮內(nèi)膜腺癌；而若CEA升高，CA125正常，提示可能來自乳腺或胃腸道癌腫；當兩者均正常，提示淋巴瘤或良性滲出液。n腹水細胞學(xué)檢查的診斷特異性高，但缺點是敏感性低。腹膜活檢和刷檢 具有決定意義 獲得病理標本常用方法:經(jīng)皮針穿刺腹膜活 檢 此法操作簡單,容易掌握,可在床旁腹腔鏡 剖腹探查對腹水病因有困難的患者，可進行腹腔鏡檢查，并通過腹膜或腫塊活體組織檢查而獲得確診 n一、結(jié)核性腹膜炎一、結(jié)

13、核性腹膜炎 本病常見于兒童與青少年，女性較男性為多見。多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)核、女性內(nèi)生殖器結(jié)核等，也可由結(jié)核桿菌血行播散引起。滲出性結(jié)核性腹膜炎以腹水為主要臨床表現(xiàn)，一般起病較急，有明顯的全身中毒癥狀，有時可伴發(fā)心包與胸膜滲出性炎癥與積液。腹水多為中等量或少量，并可有腹部壓痛、柔韌感、腹塊等。腹水為滲出液，少數(shù)為血性、乳糜性。腹水內(nèi)淋巴細胞顯著增多，腹水培養(yǎng)與動物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，但陰性不能除外本病診斷。腹水腺苷脫氨酸（ADA）活性測定結(jié)果顯著增高，可10倍于正常值，具有重要意義。腹腔鏡檢查有確診價值。給予足量的抗結(jié)核藥物治療而獲得滿意療效者也可診斷本病。n二、

14、肝硬化肝硬化 腹水見于晚期肝硬化，多由病毒性肝炎、慢性酒精中毒等疾病引起。肝硬化失代償期出現(xiàn)明顯的門靜脈高壓與肝功能減損的表現(xiàn)，臨床診斷一般無困難。然而，有時須和慢性縮窄性心包炎與慢性右心衰竭進行鑒別。n三、腹膜腫瘤腹膜腫瘤 原發(fā)性腹膜腫瘤主要為腹膜間皮瘤，臨床上很少見。腹膜癌病多為癌腫的腹膜轉(zhuǎn)移，由胃癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌播散引起。腹膜腫瘤有時繼發(fā)于腹部淋巴瘤。n腹膜癌病的臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腹膜炎頗為相似。患者可在中年以上，無腹外結(jié)核或腸結(jié)核證據(jù)，可有原發(fā)癌的局部表現(xiàn)與腹部質(zhì)硬的腫塊。全身情況呈進行性惡化，貧血和消瘦也較為嚴重。腹水形成比較迅速，且為血性或乳糜性，腹水中?？烧业桨┘毎?。腹水谷

15、草轉(zhuǎn)氨酶與乳酸脫氫酶活性較血清為高，但腹水腺苷脫氨酶活性不增高，僅為結(jié)核性腹膜炎腹水的1/10，故有一定的鑒別意義。此外，腹膜癌病有時尚需與肝硬化腹水鑒別，癌性腹水SA/AA濃度梯度小于1.1，而肝硬化腹水SA/AA濃度梯度大于1.1。n五、胰源性腹水胰源性腹水 多發(fā)生于青、中年男性患者多有長期嗜酒史，慢性腹痛和急、慢性胰腺炎史，少數(shù)由膽道、胰管狹窄、胰腺癌等所致。兒童多因外傷所引起。主要臨床表現(xiàn)有腹痛與腹水。1/3患者腹痛較劇，也有完全無腹痛者。腹水進展迅速，多為大量，病程曾慢性過程，對利尿劑療效不佳。腹水多略混濁，有時呈血性或乳糜性，鏡檢有大量紅、白細胞，主要為中性粒細胞。腹水中淀粉酶、酯

16、酶明顯升高，蛋白含量常在30g/L以上，偶見腹水中淀粉酶正常。血清淀粉酶一般均低于腹水淀粉酶。放射片胃腸鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的胰腺與胰腺鈣化，腹腔和上腸系膜動脈造影、B超及CT檢查，可查胰腺假性囊腫和腫大胰腺。逆行胰膽管造影有助于確定胰腺導(dǎo)管破裂的部位及假性囊腫的裂隙。n六、自發(fā)性細菌腹膜炎（自發(fā)性細菌腹膜炎（SBP） 本病又稱原發(fā)性腹膜炎，它與食管靜脈曲張破裂出血和肝性昏迷同樣是肝硬化的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占肝硬化腹水的8%-12%；也可在原發(fā)性肝癌出現(xiàn)?；颊吒骨粺o原發(fā)病灶，腹膜的急性細菌感染多系腸道細菌經(jīng)門靜脈、肝竇、肝淋巴進入腹腔，或腸道直接穿過腸壁進入腹腔引起，故致病菌85%以上為革蘭氏

17、陰性腸道桿菌。約1/3為急性起病，多數(shù)呈亞急性起病，1/3病例無腹部體征，1/10病例無自覺癥狀，而唯一的跡象是全身狀況的惡化或伴發(fā)腦病、胃腸道出血或腎功能惡化，預(yù)后較差。n典型病例的診斷不難，但患者往往以感染性休克、肝性昏迷或肝腎綜合征為主要表現(xiàn)，或肝硬化腹水呈進行性增長，偶有低熱，腹膜刺激征輕微，極易漏診。應(yīng)及時進行腹水檢查，對不典型SBP病例的診斷有重要意義，腹水檢查除發(fā)現(xiàn)中性粒細胞增高外，尚可見腹水pH小于7.15、（動脈血pH-腹水pH）大于0.25、腹水乳酸鹽濃度大于3.67mmol/L及纖維蛋白連接素、調(diào)理素活性均降低，后者也是導(dǎo)致SBP發(fā)生的原因之一。確診有賴于腹水細菌培養(yǎng)。n自發(fā)性腹膜炎以急性腹痛起病者，應(yīng)與外科急腹癥相鑒別。亞急性起病者，應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎鑒別。對無癥狀的腹水驟增者或偶有低熱的難治性腹水患者，應(yīng)鑒別。嗜酸性粒細胞性腹水n 一般認為嗜酸性粒細胞性腹水可能與過敏體質(zhì)、藥物作用或局部刺激有關(guān)。腹水檢查可見嗜酸性粒細胞增多，周圍血象和骨髓檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞增多，可達12%-84%。腹腔鏡活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜、胃腸道漿膜層、肝包膜等有大量嗜酸粒細胞浸潤?？惯^敏治療可作為重要的鑒別診斷方法之一。乳糜性腹水n乳糜性腹水 腹水乳白色，不透