腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral-Nutrition)課件

1、北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科劉曉紅 20050415概念概念:人工營養(yǎng)人工營養(yǎng) : 指管飼的腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。指管飼的腸內(nèi)營養(yǎng)和胃腸外營養(yǎng)。 非自愿地體重減輕是人工營養(yǎng)的指征。非自愿地體重減輕是人工營養(yǎng)的指征。腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition）：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營）：經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。 代謝營養(yǎng)代謝營養(yǎng)特殊營養(yǎng)：特殊營養(yǎng)：EGF, 胰島素樣生長因子（胰島素樣生長因子（ IGF-1）,重組人生長重組人生長激素（激素（ rhGH），硒，羥二乙基纖維素，），硒，羥二乙基纖維素

2、，免疫營養(yǎng)（免疫營養(yǎng)（immunutrition）1、谷氨酰胺（、谷氨酰胺（glutamine）1、為腸道細胞提供 能源2、促上皮細胞生長3、維持腸粘膜的完整性，減少通透性4、嘌呤合成的前體， 是快速分裂細胞 （腸上皮細胞、免疫 細胞）的限速因子5 、 合 成 谷 胱 甘 肽（glutathion）的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B- 和T-cell 功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡 2 2、精氨酸、精氨酸(arginine)刺激免疫刺激免疫 * 增加增加Th細胞生成，細胞生成， * 促胸腺素作用，促胸腺素作用， * 促促IT-2產(chǎn)生和釋放產(chǎn)生和釋放, * 核糖核苷酸類似作用，促核糖核苷

3、酸類似作用，促T細胞成熟。細胞成熟。3、短鏈脂肪酸3 抑制增生，抗腫瘤及抗炎，抑制增生，抗腫瘤及抗炎， 減少減少UC的活動度、的活動度、CD的復(fù)發(fā)率。的復(fù)發(fā)率。 上述物質(zhì)促進傷口愈合，減輕上述物質(zhì)促進傷口愈合，減輕SIRS，降低感，降低感染率和死亡率，縮短住院時間。染率和死亡率，縮短住院時間。 -3脂肪酸脂肪酸( -亞麻酸亞麻酸) -6脂肪酸脂肪酸(亞油酸亞油酸)EPA與與DHA花 生 四 烯花 生 四 烯酸酸PGI3, PGE3, TXA3 LTB5 等等PGI2, PGE2, TXA2 LTB4 等等免疫刺激免疫刺激免疫抑制免疫抑制增強機體免疫力增強機體免疫力抑制機體免疫力抑制機體免疫力環(huán)

4、氧化酶環(huán)氧化酶碳鏈去飽和及延長在花生酸代謝中 -3脂肪酸脂肪酸比 -6脂肪酸脂肪酸更多利用環(huán)氧化酶,減少有免疫抑制作用的PGE2產(chǎn)生.EPA:二十碳五烯酸二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸二十二碳六烯酸 -3脂肪酸的作用脂肪酸的作用 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition)激活胃腸道激活胃腸道+內(nèi)分泌內(nèi)分泌+免疫軸免疫軸, 維持腸道正常功能。維持腸道正常功能。l促進胃腸激素合成和釋放，促進胃腸激素合成和釋放，l調(diào)節(jié)胃、膽、胰、腸的分泌，調(diào)節(jié)胃、膽、胰、腸的分泌，l促進胃腸蠕動及粘膜生長，防止細菌滯留及過度繁殖，促進胃腸蠕動及粘膜生長，防止細菌滯留及過度繁殖， 只要病人胃腸功能存在

5、，不管是在術(shù)后或是創(chuàng)傷后，都只要病人胃腸功能存在，不管是在術(shù)后或是創(chuàng)傷后，都應(yīng)早期給予應(yīng)早期給予EN，以預(yù)防胃腸功能衰竭。，以預(yù)防胃腸功能衰竭。腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition) l蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（非要素型）蛋白質(zhì)分類：整蛋白型（非要素型） 平衡型平衡型 短肽型和氨基酸型（要素型）短肽型和氨基酸型（要素型） 疾病特異型疾病特異型l糖類的組成：單糖、雙糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉)。l脂肪的組成：LCT、MCT（橄欖油）；多價不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid, PUFA）（大豆油、紅花油等植物油）；-3短鏈脂肪酸（魚油）；單酰甘油或二

6、酰甘油（玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油）。l維生素和礦物質(zhì)大部分高于RDA(推薦每日需要量)標準。l纖維素 未消化淀粉未消化淀粉+厭氧菌厭氧菌 H2 +CH4短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸乙酸鹽、丙、丁酸鹽乙酸鹽、丙、丁酸鹽（68%） （15%）供能供能（80%供結(jié)供結(jié)腸細胞）腸細胞） 3脂肪酸脂肪酸 (魚油魚油)PGE2 LTB4 PGE3 LTB5 調(diào)節(jié)腸粘膜生長調(diào)節(jié)腸粘膜生長抑制腫瘤形成抑制腫瘤形成+未消化淀粉和魚油的未消化淀粉和魚油的抗腫瘤生成作用抗腫瘤生成作用 脂肪乳劑與脂質(zhì)過氧化：脂肪乳劑與脂質(zhì)過氧化： PUFA在氧自由基（缺血/再灌注損傷、感染和炎癥、高濃度氧通氣，新生兒、移植、長期用脂

7、肪乳）的作用下發(fā)生自我氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量的環(huán)內(nèi)過氧化物和不飽和醛，引起膜的功能障礙?？寡趸瘎汗入总针摹⒕S生素E（8種，最多是-tocopherol，但是從膽汁中排泄，-tocopherol可循環(huán)被肝臟利用），抗氧化劑首先被氧化, 經(jīng)Vit.C還原，再參與下一輪的抗氧化。補充200 mg/d.Enteral Nutrition要素飲食： 由單糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需維生素、礦物質(zhì)等組成，無須消化酶的作用，可直接吸收。Enteral Nutrition的優(yōu)點：的優(yōu)點：l腸內(nèi)營養(yǎng)制劑代謝壓力低，感染少，直接胃腸道粘膜營養(yǎng)更符合人體生理，經(jīng)濟方便，發(fā)生并發(fā)癥更少。l長期腸外營養(yǎng)， 1）缺乏谷

8、氨酰胺、有機酸，導(dǎo)致粘膜萎縮、消化酶分 泌減少、腸淤積及細菌過度生長，從而破壞腸道的屏 障作用，增加細菌移行的危險。 2）膽汁淤滯、膽石形成、肝功能受損，腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑和腸外營養(yǎng)途徑的比較實施途徑腸道內(nèi)營養(yǎng)腸道外營養(yǎng)實施條件有功能完整的胃腸道系統(tǒng)。腸喂養(yǎng)無法達到營養(yǎng)支持目的或因治療需要暫不能倡導(dǎo)喂養(yǎng)。應(yīng)用優(yōu)勢操作簡便、價廉、副反應(yīng)少、耐受性好，利于膽汁、胰腸液排空，中和胃酸，維持和保護小腸粘膜屏障和功能，預(yù)防細菌易位；正氮平衡。利于個體化營養(yǎng)方案的實施。存在不足易出現(xiàn)儲留、反流性食管炎、肺吸入和腹瀉等并發(fā)癥。需要復(fù)雜的操作和管理，可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥（氣血胸、縱隔血腫、鎖骨下動脈撕裂、臂叢神經(jīng)

9、損傷和留管感染、靜脈血栓形成）實施途徑口服；鼻胃管，鼻腸管；經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺，胃空腸置管（PEG/J）外周靜脈的中心靜脈置（PICC） 鎖骨下靜脈中心靜脈置管供營方式一次性或連續(xù)性輸注（蠕動泵或重力持續(xù)均勻滴注）靜脈滴注營養(yǎng)成分糖鹽水或米湯，整蛋白制劑或勻漿及混合奶；短肽類或氨基酸類制劑；含支鏈淀粉的制劑；胃腸道動力藥物和益生菌制劑；富含谷胺酰胺的要素飲食葡萄糖溶液、脂肪乳、合成氨基酸溶液、各種電介質(zhì)配液等；谷胺酰胺雙肽、精氨酸等條件必需氨基酸，以及魚油（-3脂肪酸）、單不飽和脂肪酸，維生素E（抗氧化劑）等腸內(nèi)營養(yǎng)配方腸內(nèi)營養(yǎng)配方 普通普通混合奶混合奶高蛋白高蛋白混合奶混合奶不含植物不含植物蛋白奶

10、蛋白奶 勻漿奶勻漿奶 豆?jié){豆?jié){ (ml) 牛奶（牛奶（ml） 雞蛋雞蛋 （個）（個） 白糖白糖 （g） 鹽鹽 其他其他 700 300 1 100 少許少許 300 700 2 100 少許少許 800 150 少許少許 米湯米湯 200 600 1 100 少許少許肉肉 25g菜泥菜泥 100g油油 10g成份成份蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 脂肪脂肪 CHO(mg/l)熱卡（熱卡（Kcal)(g/1000ml)28-30 20 110760 38-40 36 177980 25 26 1241100 45-50 45 1221110 自制混合奶的配方及成份自制混合奶的配方及成份配方制劑與自配營養(yǎng)劑比較配方

11、制劑與自配營養(yǎng)劑比較 1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。 2、低滲透壓，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、調(diào)制簡單，不易污染。 液體制劑的優(yōu)點液體制劑的優(yōu)點1、滅菌處理，污染最?。?、避免調(diào)制上出現(xiàn)差錯；3、減少護理者的操作時間。 管飼途徑管飼途徑 鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。l內(nèi)鏡內(nèi)鏡250 鼻空腸喂養(yǎng)管鼻空腸喂養(yǎng)管 內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下 CH/FR 8, 250cml通用型胃造口裝置通用型胃造口裝置 內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下 FREKA PEG Universal-Gastral-Set CH/FR15l空腸造口喂養(yǎng)裝置空腸造口喂養(yǎng)裝置 開腹術(shù)中或腹腔鏡下開腹術(shù)中或腹腔鏡下 F

12、REKA - FKJ CH/FR 9飼管的選擇飼管的選擇長度：100 cm，125 cm直徑：用夏利艾尺度（Ch）或法氏單位(Fr)表示， 1單位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、聚氨酯管：柔軟、易彎曲，耐酸腐蝕，放置6-8周。2、 聚氯乙烯管：柔軟性差，有刺激性，放置7天。3、 硅膠管：易彎曲，需要導(dǎo)絲，內(nèi)徑小易堵塞。 管飼方式的選擇管飼方式的選擇 1、持續(xù)滴注：、持續(xù)滴注：50 ml/h, 6 hr后檢查患者耐受性后檢查患者耐受性 胃潴留：上次喂養(yǎng)后胃潴留：上次喂養(yǎng)后2 hr, 胃內(nèi)容物有胃內(nèi)容物有100 ml或或1 hr后后有有50%的喂養(yǎng)液在胃內(nèi)的喂

13、養(yǎng)液在胃內(nèi)。 漸增至漸增至125 ml/h。建議用營養(yǎng)泵。優(yōu)點：少胃潴留和。建議用營養(yǎng)泵。優(yōu)點：少胃潴留和肺誤吸，少惡心嘔吐，少腹瀉，提供充足營養(yǎng)，減少護理肺誤吸，少惡心嘔吐，少腹瀉，提供充足營養(yǎng)，減少護理時間。時間。2、間歇輸注：、間歇輸注：500 ml/h, tid-qid，可自由活動，但易發(fā)生腹，可自由活動，但易發(fā)生腹瀉、惡心嘔吐、胃潴留。瀉、惡心嘔吐、胃潴留。3、大劑量輸注：注射器推入、大劑量輸注：注射器推入200-250 ml, 缺點多，不能用于缺點多，不能用于小腸營養(yǎng)。小腸營養(yǎng)。鼻飼管的插管方法鼻飼管的插管方法l1、患者取坐位或半臥位，向患者解釋插管的目的和步驟。患者取坐位或半臥位

14、，向患者解釋插管的目的和步驟。l2、測量應(yīng)插管長，測量應(yīng)插管長，+耳后到鼻尖的距離（耳后到鼻尖的距離（45-55 cm）。）。l3、選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔，頭稍后仰，輕插入鼻腔。選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔，頭稍后仰，輕插入鼻腔。l4、插至咽喉部，讓患者喝水或做吞咽動作，并向前屈頸。插至咽喉部，讓患者喝水或做吞咽動作，并向前屈頸。l5、達正確位置后，拔除導(dǎo)絲。達正確位置后，拔除導(dǎo)絲。l6、檢查位置方法：注氣，抽胃液檢查位置方法：注氣，抽胃液pH100 cm2、需要有一個適應(yīng)過程，、需要有一個適應(yīng)過程，1-3周的過渡期周的過渡期3、常見并發(fā)癥是腹脹、腹瀉，與營養(yǎng)液的高滲性、常見并發(fā)癥是腹脹、腹瀉，與營

15、養(yǎng)液的高滲性 滴速過快、污染有關(guān)。滴速過快、污染有關(guān)。5、注意體位、插管位置和輸入速度，防止吸入。、注意體位、插管位置和輸入速度，防止吸入。 可晚間進行。可晚間進行。 EN的禁忌征的禁忌征 l頑固性嘔吐*l腸梗阻 l嚴重的假性小腸梗阻l胃腸道出血l腹膜炎，腹水，嚴重腹膜粘連 插管插管EN的禁忌征的禁忌征l凝血功能障礙l嚴重的傷口愈合障礙l敗血癥l腹膜炎l急性胰腺炎*l腸梗阻 l腹膜炎機會增加：腹膜炎機會增加：l嚴重的惡液質(zhì)l復(fù)合性疾病致全身衰竭l臨終病人l長期的糖尿病患者 相對禁忌癥：免疫抑制劑腹水腹膜腫瘤克隆氏病有形成瘺的危險腸內(nèi)營養(yǎng)實例腸內(nèi)營養(yǎng)實例討論急性重癥胰腺炎（急性重癥胰腺炎（SAP

16、） SAP死亡率死亡率10-20%, 死亡存在兩個高峰期死亡存在兩個高峰期,l 第第1周內(nèi)周內(nèi)-SIRS, 第第2周后周后-感染感染(89%)。 胰腺組織感染的可能途徑：胰腺組織感染的可能途徑：體循環(huán)，經(jīng)結(jié)腸壁直接遷徙，經(jīng)結(jié)腸通過淋巴途徑，經(jīng)腹水途徑，經(jīng)主胰管十二指腸途徑。所以腸源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途徑。 導(dǎo)致SAP患者腸屏障功能衰竭的原因：腸道氧供下降，腸道基本營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，腸道細菌過度繁殖。 TPN促使腸道功能衰竭：降低腸道動力，促使粘膜萎縮，增加腸壁通透性，降低腸道局部免疫力，誘發(fā)腸道G+細菌、霉菌繁殖。 SAP 1、早期應(yīng)用可減少、早期應(yīng)用可減少SIRS. 2、EN管應(yīng)達

17、到管應(yīng)達到Treiz韌帶遠端韌帶遠端30 cm， 避免食物反流至十二指腸刺激分泌。避免食物反流至十二指腸刺激分泌。 3、保證能量供應(yīng)，注意血糖變化。、保證能量供應(yīng)，注意血糖變化。 4、予、予glutamine。 肝硬化肝硬化 營養(yǎng)良好僅占營養(yǎng)良好僅占20%l1、線粒體供能差，糖代謝減低。葡萄糖供能不應(yīng)超過最大氧化率l （葡萄糖的氧化速率為5 mg/kgd-1，既70 kg者約為500 g/d），l 25 Kcal/kg，過量導(dǎo)致脂肪肝和淤膽。 l2、單核-巨噬細胞功能下降，脂肪過量導(dǎo)致脂肪肝和淤膽。肝性腦病l 者脂肪乳應(yīng)1g/kgd-1，間斷用 MCT/LCT。l3、嚴重肝功能不全者蛋白質(zhì)1.

18、0/kgd-1，避免血氨過度產(chǎn)生。限制蛋l(fā) 白不宜過久，從增0.5g/kgd-1起逐步達到耐受量。腸外給予支鏈l 氨基酸(BCAA)可降低肝性腦病的發(fā)生率，但不能過分強調(diào)。建議l 用于III-IV級（2002年ESPEN會議）同時補充維生素、補充磷酸鹽。l4、門體分流術(shù)后，氨主要來源于小腸代謝釋放，而不是結(jié)腸細菌產(chǎn)l 生，故從高血氨角度看，PN優(yōu)于EN。l5、門脈高壓EV并不是插鼻胃管的禁忌癥，插至十二指腸下，防誤吸。ICU 營養(yǎng)支持與器官支持同等重要營養(yǎng)支持與器官支持同等重要 l 高糖與感染率有關(guān)，有報告血糖控制在高糖與感染率有關(guān)，有報告血糖控制在110 mg/dl，死亡率下降，死亡率下降34%。C:F=1:1，補充胰島，補充胰島素，低供能素，低供能。 腫