感染后閉塞性細(xì)支氣管炎

1、感染后閉塞性細(xì)支氣管炎9.269.269.269.2610.3110.3110.3110.3110.31閉塞性細(xì)支氣管炎的概念閉塞性毛細(xì)支氣管炎（Bronchilitis Obliterans BO）是由小氣道的炎癥病變引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征。閉塞性細(xì)支氣管炎是一病理診斷。由肉芽組織或纖維化組織部分或完全的阻塞細(xì)支氣管或肺泡小管。BO是氣道上皮損傷繼發(fā)的上皮再生和瘢痕的結(jié)果。閉塞性細(xì)支氣管炎的病因n感染后n結(jié)締組織疾病n骨髓或肺移植n嚴(yán)重皮膚粘膜過(guò)敏性疾病如Stevens-Johnson 綜合癥.n胃食管反流n吸入有毒物質(zhì) 在兒童最常見(jiàn)的原因?yàn)楦腥疽蛩馗腥竞蟮拈]塞性細(xì)支管炎小兒BO最常

2、見(jiàn)的原因?yàn)楦腥?，可為腺病毒、流感病毒、麻疹病毒、肺炎支原體的呼吸道感染所致。其中腺病毒感染為最常見(jiàn)的感染因素病因感染（續(xù)）n與BO相關(guān)病毒：麻疹病毒麻疹病毒、單皰病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人類(lèi)免疫缺陷病毒1型。nRSV：也有，但相對(duì)于感染的率要少的多n支原體感染、百日咳等與BO的發(fā)生相關(guān)。感染后BO的病因n在一引起閉塞性細(xì)支氣管炎的危險(xiǎn)因素的研究中，腺病毒毛細(xì)支氣管炎和機(jī)械通氣為閉塞性細(xì)支氣管炎的較強(qiáng)的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素.感染后BO 病因n腺病毒肺炎的病情重的多，以壞死性肺炎、毛細(xì)支氣管炎為特點(diǎn)，腺病毒肺炎后遺的BO發(fā)生率高 發(fā)病機(jī)理n研究較少。n腺病毒為DNA 病毒，在感染機(jī)體細(xì)胞內(nèi)復(fù)制

3、的周期中，可引起細(xì)胞的溶解和死亡。在引起壞死的過(guò)程中，中性粒細(xì)胞、炎性介質(zhì)也起著重要作用。研究表明重癥腺病毒肺炎的患兒體內(nèi)IL-6，IL-8，TNF增高。發(fā)病機(jī)理nIL8是最強(qiáng)的中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞激活和趨化因子，IL-8在炎性反應(yīng)過(guò)程中起著關(guān)鍵作用。它可激活中性粒細(xì)胞的溶酶體酶的釋放、氧自由基的釋放等功能，從而破壞肺組織。 發(fā)病機(jī)理n腺病毒肺炎的病理為壞死性毛細(xì)支氣管炎、壞死性的肺浸潤(rùn)。壞死性的小氣道的上皮和粘膜下纖維化,瘢痕的形成導(dǎo)致細(xì)支氣管腔向心性的狹窄和破壞，可見(jiàn)粘液栓、慢性炎癥。維化組織部分或完全的阻塞細(xì)支氣管或肺泡小管。n管腔內(nèi)充滿(mǎn)大量的炎癥滲出物以及管腔內(nèi)壞死物質(zhì)機(jī)化后均可阻塞

4、導(dǎo)致閉塞性細(xì)支氣管炎。感染后的BO為狹窄性的閉塞性的細(xì)支氣管炎。病理改變n特征性病理改變：大氣道的支氣管擴(kuò)張，小氣道炎性細(xì)胞、肉芽組織和/或纖維組織阻塞和閉塞 細(xì)支氣管旁的炎癥和/或纖維化肺不張血管容積和/或數(shù)量的減少。n具體表現(xiàn)：n狹窄性毛細(xì)支氣管炎病理nBO從組織學(xué)上變化大，可分為輕的細(xì)支氣管炎到細(xì)支氣管和氣管被纖維化組織完全阻塞。n早期毛細(xì)支氣管上皮壞死和粘膜、粘膜下、毛細(xì)支氣管周?chē)约懊?xì)支氣管腔的炎癥滲出，主要是終末毛細(xì)支氣管腔。病理炎癥滲出有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞主要在毛細(xì)支氣管壁，中性粒細(xì)胞主要在毛細(xì)支氣管腔。毛細(xì)支氣管扭曲和包含粘液栓。進(jìn)一步發(fā)展粘膜下纖維化，并

5、發(fā)展到毛細(xì)支氣管腔，管腔減小最后閉塞，不可逆。 BO經(jīng)常侵犯外周的支氣管和細(xì)支氣管少數(shù)情況下侵犯大支氣管包括軟骨。這些結(jié)果導(dǎo)致嚴(yán)重氣道阻塞和進(jìn)行性呼吸困難。臨床表現(xiàn)n慢性咳嗽、喘、運(yùn)動(dòng)耐受性差，重者可有三凹征。喘鳴音和濕性羅音是最常見(jiàn)體征。n患兒往往表現(xiàn)為急性感染或肺損傷后持續(xù)出現(xiàn)以上癥狀達(dá)數(shù)月或數(shù)年。n并且咳嗽、喘、濕性羅音、胸部X線(xiàn)的過(guò)度充氣可因以后的呼吸道感染而加重。 臨床表現(xiàn) n起病：急性或亞急性n病程進(jìn)展：緩慢n臨床病情：輕重不一，可有輕微癥狀，哮喘樣發(fā)作，快速進(jìn)展惡化直至死亡的病程變化n主要表現(xiàn)：急性感染或肺損傷后持續(xù)出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐受性差，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)

6、，易患呼吸道感染，并可因此而癥狀加重n常見(jiàn)體征：喘鳴音和爆裂音，呼吸增快，重者可有三凹征，杵狀指不多見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查n血?dú)夥治鰊肺功能n影像學(xué)高分辨CT（HRCT）n電子支氣管鏡檢查n肺活檢（開(kāi)胸或胸腔鏡的肺活檢）實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治鰊低氧血癥，動(dòng)脈血氧飽和度降低n可用來(lái)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度 實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能n常用而重要的方法n 重要指標(biāo)用來(lái)診斷小氣道疾病的方法 FEV1 :第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second） FEF2575 :呼氣中期的用力呼氣流速(mid-expiratory flow rate)影像學(xué)的檢查nBO的胸片主要表現(xiàn)為無(wú)明顯實(shí)

7、變的過(guò)度通氣。nBO時(shí)其HRCT的特點(diǎn)為：支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、Mosaic 灌注、肺不張、黏液栓。影像學(xué)胸片示過(guò)度通氣 HRCTn在報(bào)道的20例感染后BO的HRCT研究中:所有的病人均有氣體滯溜和馬賽克征象。 n認(rèn)為馬賽克征象的出現(xiàn)高度提示BO的診斷 n呼氣相的氣體滯溜更敏感.影像學(xué)n馬賽克灌注征n馬賽克灌注征為肺密度減低區(qū)域合并血管管徑的細(xì)小，通常邊界不清。相鄰的肺密度增高區(qū)域血管影粗，表明灌注增高。 馬賽克灌注征的意義n有文獻(xiàn)報(bào)道比較14例BO患兒和30例嚴(yán)重哮喘的患兒的HRCT 結(jié)果nBO呼氣相的氣體潴溜占100%，為BO的最常見(jiàn)的表現(xiàn)。其次為支氣管壁增厚占93%，磨玻璃改變占50

8、%，馬賽克征占50%，n嚴(yán)重哮喘患兒的CT可見(jiàn)呼氣相的氣體潴溜和支氣管壁增厚，但馬賽克征象僅1例，馬賽克灌注征n馬賽克征象的出現(xiàn)高度提示BO的診斷。單側(cè)透明肺n單側(cè)透明肺（unilateral hyperlucent lung）又稱(chēng)為Swyer James Macleod Syndrome。n是一臨床、病理、x線(xiàn)綜合征。n患側(cè)肺或肺葉（段）過(guò)度透亮，呼氣時(shí)氣體儲(chǔ)溜明顯。肺容積可正?；虿煌潭鹊目s小，病肺之血管纖細(xì)、稀疏、短縮。 n病理也為閉塞性的細(xì)支氣管炎 影像學(xué) 單側(cè)透明肺（ Swyer-James綜合征）： 幼年時(shí)患腺病毒肺炎、 麻疹肺炎或百日咳后， 氣道損傷伴有血管炎的改變， 阻止了肺泡

9、囊的正常發(fā)育 單側(cè)肺部分或全部體積減小， 紋理稀少，及透光度增強(qiáng) 肺功能n肺功能可顯示阻塞性通氣功能障礙或混合性的通氣功能障礙 實(shí)驗(yàn)室檢查電子支氣管鏡n除外氣道發(fā)育畸形n取支氣管粘膜活檢 肺活檢n為確診的金標(biāo)準(zhǔn)n但由于其分布的斑片狀，不一定取到病變部位n難于被家長(zhǎng)接受。診斷n病理診斷的局限性： 病變呈補(bǔ)丁樣分布 有創(chuàng) 敏感率為1578 特異性7593。n病情重，家長(zhǎng)難以接受。臨床診斷OB的條件：n急性感染或急性肺損傷后的6周以上反復(fù)或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽,喘鳴對(duì)支擴(kuò)劑無(wú)反應(yīng)。n胸片與臨床表現(xiàn)輕重不符。臨床很重，但胸片多為過(guò)度通氣。n肺CT：支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、肺不張、Mosaic 灌注n

10、肺功能示通氣功能障礙n胸片為單側(cè)透明肺n排除其他阻塞性疾病如哮喘、先天性纖毛運(yùn)動(dòng)不良征、免疫功能缺陷癥、胰腺纖維囊性變等。臨床診斷的要點(diǎn)n急性感染病史后持續(xù)喘息、咳嗽持續(xù)6周以上。n結(jié)合肺功能和高分辨CT的改變來(lái)診斷。n在臨床診斷過(guò)程中既往健康，有急性感染病史，排除其他呼吸系統(tǒng)的疾病最為重要。n隨訪(fǎng)臨床和影像學(xué)的改變持續(xù)也是很重要的診斷條件。鑒別診斷n支氣管哮喘-此組患兒以咳嗽、氣促為特點(diǎn)，喘鳴音持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，非可逆性。用2激動(dòng)劑無(wú)反應(yīng)，與哮喘不符。n間質(zhì)性肺炎-此組患兒喘息、呼吸困難重；胸片相對(duì)輕，為過(guò)度充氣。CT也無(wú)彌漫間質(zhì)炎及纖維化的改變。故與肺纖維化、間質(zhì)性肺炎不符。感染后BO與感染后反

11、復(fù)喘息的鑒別感染感染后BO反復(fù)喘息癥狀濕羅音影像學(xué)的改變病理生理持續(xù)持續(xù)持續(xù)毛細(xì)支氣管的閉塞間斷缺乏間斷氣管的高反應(yīng)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)預(yù)后不好不好好好治療治療概論n目前尚沒(méi)有世界公認(rèn)的BO治療準(zhǔn)則 n困難且不成功：可能是由于診斷過(guò)晚，不可逆的纖維化改變和氣道阻塞已經(jīng)存在n早期治療可能可以阻斷疾病的進(jìn)程治療治療概論n皮質(zhì)醇激素 n支氣管擴(kuò)張劑n早期的纖維支氣管鏡的灌洗治療 n其他方法治療皮質(zhì)醇激素n一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)提示激素可以減輕這一疾病過(guò)程n激素應(yīng)用的劑量、療程和形式存在爭(zhēng)議治療皮質(zhì)醇激素（續(xù)）口服潑尼松12 mg/（kgd），13月逐漸減量，總療程1年 靜脈甲強(qiáng)龍30 mg/（kgd）,連

12、用3d，每30天1次。連用3月。治療支氣管擴(kuò)張劑 可以部分減少阻塞癥狀，特別在2歲以?xún)?nèi)的小兒絕大多數(shù)患者沒(méi)有立即的反應(yīng)出現(xiàn)治療其他治療方法抗生素合并感染可選用抗生素合并感染可選用肺部理療氧療治療其他治療方法（續(xù)） 肺移植：n適應(yīng)癥：持續(xù)存在的嚴(yán)重的氣流阻塞狀態(tài)，伴有肺功能降低，越來(lái)越需要氧氣支持的BO病人 n提供了多年的生活質(zhì)量改善，不可取代的方法n兒科移植后存活幾率與成人相似 預(yù)后nBO的預(yù)后不確定，可能與潛在病因和疾病發(fā)展速度相關(guān)n一項(xiàng)前瞻性的研究觀(guān)察31例感染后BO的臨床過(guò)程和影響預(yù)后的因素。3.5年的隨訪(fǎng)過(guò)程中，22.6%臨床緩解，67.7%呼吸道癥狀體征持續(xù)，9.7%死亡。n影響預(yù)后

13、的因素有：起病年齡晚，過(guò)敏體質(zhì)存在，表現(xiàn)為血清IgE升高，預(yù)后不佳 _ Zhang L,Irion K,Kozakewch H . Clinical Zhang L,Irion K,Kozakewch H . Clinical course of postinfectious bronchiolitis obliterans. Pediatr Pulmonol. 2000 course of postinfectious bronchiolitis obliterans. Pediatr Pulmonol. 2000 May;29(5):341-50.May;29(5):341-50. 男，4 歲，主因咳嗽14天，發(fā)熱5天，入院。查體：神智清楚，精神稍弱，反應(yīng)可，無(wú)鼻扇及吸氣三凹征