肝臟移植麻醉的思路與經(jīng)驗

1、中山大學附屬第一醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科麻醉科 楊楊 璐璐E-mail: Dr. Starzl 1963.3.1完成了全球第一例成功的肝臟移植111824100542120145020000400006000080000100000120000USEurope20102010例數(shù)中心Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；886-897Carbone m et al, Liver Regenaration2012；178-18885%78%73%88%80%75%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%135生

2、生存存率率時間（年）時間（年）200420101977-19831977-1983我國肝臟移植的第一浪潮期間，全國共我國肝臟移植的第一浪潮期間，全國共施行施行5757例肝移植，最長存活時間不足例肝移植，最長存活時間不足300300天天1984-19931984-1993我國肝臟移植發(fā)展幾乎完全停滯我國肝臟移植發(fā)展幾乎完全停滯19941994我國肝臟移植的第二浪潮開始我國肝臟移植的第二浪潮開始目前為止，我國已完成肝移植目前為止，我國已完成肝移植20000余例，一余例，一年生存率年生存率80.5%，五年生存率，五年生存率65.9%黃潔夫教授黃潔夫教授成功實施我國第一例靜脈轉流下的肝移植成功實施我國

3、第一例靜脈轉流下的肝移植黃潔夫教授黃潔夫教授和和鄭克立教授鄭克立教授施行亞洲首例成功的肝腎聯(lián)合移植施行亞洲首例成功的肝腎聯(lián)合移植器官簇移植器官簇移植兒童肝移植兒童肝移植肝段移植肝段移植劈離式肝移植劈離式肝移植雙供肝移植雙供肝移植。本中心200320131594例這些工作推動我國肝臟移植的第二浪潮這些工作推動我國肝臟移植的第二浪潮病病 例例 患者，男，患者，男，5555歲，因歲，因“乙型肝炎肝硬化（失代償期）乙型肝炎肝硬化（失代償期）”，擬于全，擬于全麻下行原位肝臟移植術。既往無特殊病史。體格檢查：體重麻下行原位肝臟移植術。既往無特殊病史。體格檢查：體重70Kg70Kg，身高，身高172cm17

4、2cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮膚及瞼睫膜，神志清楚，消瘦乏力，全身皮膚及瞼睫膜黃疸黃疸，雙，雙上肢皮膚有散在上肢皮膚有散在瘀斑瘀斑；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，呼吸；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，呼吸1818次次/min/min，SpOSpO2 2 88% 88% ，心率，心率105105次次/ /分，律齊，未聞及雜音，袖帶血分，律齊，未聞及雜音，袖帶血壓壓116/80mmHg116/80mmHg；腹膨隆腹圍；腹膨隆腹圍97cm97cm，移動性濁音（移動性濁音（+ +）；尿黃、色深；尿黃、色深，每日尿量約，每日尿量約1800mL1800mL。輔助檢查：。輔助檢查：血紅蛋白血紅蛋白103g

5、/L103g/L，血小板血小板757510109 9，血型，血型O O型，型，NaNa+ +138mmol/L138mmol/L，K K+ +3.8mmol/L3.8mmol/L，CaCa2+2+ 2.3mmol/L 2.3mmol/L，總膽紅素總膽紅素471.5mol/L471.5mol/L，血清肌酐，血清肌酐138 mol/L138 mol/L，血清白蛋白，血清白蛋白30.5g/L30.5g/L，凝血酶原時間，凝血酶原時間30.830.8秒，國際標準化比值秒，國際標準化比值2.522.52，部分凝血，部分凝血活酶活化時間活酶活化時間51.451.4秒，凝血酶時間秒，凝血酶時間35.535.

6、5秒，纖維蛋白原秒，纖維蛋白原1.16g/L1.16g/L；腹部腹部B B超示：脾大，下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈血流通暢；心臟彩超示：脾大，下腔靜脈、肝靜脈和門靜脈血流通暢；心臟彩超超:EF55%:EF55%，左室收縮及舒張功能正常；呼吸功能：通氣功能顯著，左室收縮及舒張功能正常；呼吸功能：通氣功能顯著下降。下降。病病 例例 特特 點點ASA ASA 級、級、 Child-PughChild-Pugh分級分級 C C級、級、MELD 34MELD 34低氧血癥低氧血癥貧血貧血凝血功能紊亂凝血功能紊亂黃疸黃疸腎功能異常腎功能異常腹水腹水無上腹手術史無上腹手術史肺肺部感染？部感染？肝肝肺綜合肺綜合癥

7、？癥？凝血因子缺乏、凝血因子缺乏、血小板功能異常血小板功能異常肝腎綜合癥？肝腎綜合癥？ 麻醉誘導麻醉誘導 Propofol:4ug/ml (Marsh) Rocuronium0.6mg/kg Remifentanil:4ng/ml(Minto) 監(jiān)測監(jiān)測 HR、SPO2、ABP、CVP、FloTrac系統(tǒng)、系統(tǒng)、T、ETCO2、TEG、血氣分析、麻醉深度（、血氣分析、麻醉深度（Narcotrend) 靜脈快速誘導靜脈快速誘導 麻醉維持麻醉維持無肝前期：無肝前期： Sevofluran1% Propofol:1.52.0ug/ml Remifentanil:1.52ng/ml Cisatracu

8、riume1.5ug/kg/min無肝期：無肝期： Sevofluran1% Propofol:0.50.8ug/ml Remifentanil:1ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min新肝期：新肝期： Sevofluran1% Propofol:0.81.5ug/ml Remifentanil:11.5ng/ml Cisatracuriume1.5ug/kg/min術中術中 fentanyl 10ug/kg根據(jù)根據(jù)Narcotrend的監(jiān)測調(diào)節(jié)的監(jiān)測調(diào)節(jié)target concentration根據(jù)血氣分析和根據(jù)血氣分析和TEG維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和凝血功能正常維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)

9、定和凝血功能正常持續(xù)泵注持續(xù)泵注Dopamine, NE及補液于維持血流動力學穩(wěn)定及補液于維持血流動力學穩(wěn)定采用液體加溫和采用液體加溫和Forced-air warming等方法維持體溫正等方法維持體溫正常常 Q1.Q1.肝臟功能衰竭的患者術前常見哪些病理生理改變？肝臟功能衰竭的患者術前常見哪些病理生理改變？Q2Q2. .肝臟功能衰竭的病人肝移植圍術期的凝血功肝臟功能衰竭的病人肝移植圍術期的凝血功能變化有哪些特點？能變化有哪些特點？Clevenger B et al . Transfusion management in liver transplantation,2014Ozier, Y.

10、Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162 病肝分離切除（） -7%-25%纖溶亢進 無肝期 （） 新肝期 （） -20%纖溶亢進 (二次纖溶亢進爆發(fā)） 手術期間纖溶亢進的發(fā)生率手術期間纖溶亢進的發(fā)生率 82%82% 組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA的活性達到頂峰。二次纖溶亢進爆發(fā)是移植肝重建血管的內(nèi)皮細胞釋放t-PA所至。1型纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平變化在階段是減低而階段逐漸升高。Q3.Q3.麻醉的關注點是什么？麻醉的關注點是什么？ 大量失血、血流

11、動力學大量失血、血流動力學不穩(wěn)及血管活性藥使用不穩(wěn)及血管活性藥使用增加、腎灌注下降增加、腎灌注下降少尿、無尿、腎功能損少尿、無尿、腎功能損害害輸血量增加、輸血量增加、肺血流減少肺血流減少V/QV/Q進一步失進一步失調(diào)及調(diào)及TRALITRALI氧供下降、氧氧供下降、氧耗增加耗增加血壓下降、心血壓下降、心率增加、血管率增加、血管活性藥增加活性藥增加出入量增加、組出入量增加、組織灌注下降織灌注下降酸堿失衡、電解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、低溫質(zhì)紊亂、低溫麻醉管理思路麻醉管理思路調(diào)整凝血功能調(diào)整凝血功能 減少術中失血減少術中失血維持血流動力學穩(wěn)定維持血流動力學穩(wěn)定 維持重要臟器的有效灌注維持重要臟器的有效灌

12、注策策 略略以調(diào)整凝血功能為中心的肝臟移植臨床麻醉管理以調(diào)整凝血功能為中心的肝臟移植臨床麻醉管理Q4.Q4.如何調(diào)節(jié)凝血功能如何調(diào)節(jié)凝血功能血制品監(jiān)測保溫內(nèi)環(huán)境藥物u 凝血功能的監(jiān)測凝血功能的監(jiān)測u 凝血物質(zhì)的使用凝血物質(zhì)的使用u 凝血藥物的選擇凝血藥物的選擇u 其他輔助措施其他輔助措施 常規(guī)凝血功能檢查：常規(guī)凝血功能檢查：PTPT、APTTAPTT、INRINR、纖維蛋白原含、纖維蛋白原含量量 纖溶項目：纖溶項目：D-D-DimerDimer(D-(D-二聚體二聚體) )及及FDP(FDP(纖維蛋白降解纖維蛋白降解產(chǎn)物產(chǎn)物 激活凝血時間激活凝血時間(ACT)(ACT) 紅細胞壓積和血小板計數(shù)

13、紅細胞壓積和血小板計數(shù)血栓彈力圖儀血栓彈力圖儀(TEG)(TEG) TEGTEG能即時及動態(tài)監(jiān)測血液凝固全過程，因此能即時及動態(tài)監(jiān)測血液凝固全過程，因此TEGTEG被定為肝被定為肝移植圍術期凝血功能監(jiān)測最有意義的指標移植圍術期凝血功能監(jiān)測最有意義的指標陳秉學、黃文起、劉克玄等，中華麻醉學雜志 2001，5SonoclotSonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀凝血及血小板功能監(jiān)測儀(SCA)(SCA) Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀凝血及血小板功能監(jiān)測儀(SCA)是將是將ACT及及TEG結合用于結合用于監(jiān)測凝血過程的儀器。監(jiān)測凝血過程的儀器。SCA檢測速度較檢測速度較TEG快，不但可以監(jiān)

14、測凝快，不但可以監(jiān)測凝血的全過程，還能同時監(jiān)測肝素的影響和血小板功能，對幫助或血的全過程，還能同時監(jiān)測肝素的影響和血小板功能，對幫助或指導各種圍術期的成分輸血和止血療法起著重要的作用指導各種圍術期的成分輸血和止血療法起著重要的作用國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊 2001,22(3),168-170Clot Rate 7 signal/m in 時不必輸入FFPSC A 測定的血小板功能( Pl t Function ) 1 就可以不輸血小板杜洪印.肝臟移植麻醉指南u 凝血功能的監(jiān)測凝血功能的監(jiān)測u 凝血物質(zhì)的使用凝血物質(zhì)的使用u 凝血藥物的選擇凝血藥物的選擇u 其他輔助措施其他輔助措施 冷沉淀血漿內(nèi)

15、源性外源性補充有凝血成分的血制品補充有凝血成分的血制品1.新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿2.冷沉淀冷沉淀3.濃縮血小板濃縮血小板病人病人70kg70kg 1015ml/kg(30%coagulation factor) 3000ml30%=900ml 900ml70kg13ml/kg新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿(FFP)(FFP) 輸注時機輸注時機1g/L 1u冷沉淀冷沉淀250mg纖維蛋白原纖維蛋白原 1000mg5L=5000mg250mg=20u纖維蛋白原纖維蛋白原 輸注時機輸注時機50109/L 1u機采血小板機采血小板250109/L 250 109 (5L1.4) 36 109/L血小板血小

16、板Anesth Analg. 2008 ; 106: 3244Q5.Q5.肝移植病人的輸血時機和劑量？肝移植病人的輸血時機和劑量？INR1.6 或或 纖維蛋白原纖維蛋白原1.5g/L ？Transplantation Proceedings, 44, 28572860 (2012)Transplantation Proceedings, 44, 15231525 (2012)Anesth Analg. 1985 ; 64(9): 888896.外源性外源性內(nèi)源性內(nèi)源性木桶效應木桶效應凝血瀑布凝血瀑布 若存在明顯凝血功能障礙，且無有效監(jiān)測，可若存在明顯凝血功能障礙，且無有效監(jiān)測，可輸入輸入1 1

17、單元復合凝血物質(zhì)單元復合凝血物質(zhì)，包括，包括FFP1000mLFFP1000mL、冷沉淀、冷沉淀1010單位和單位和1 1袋袋PLTPLT。 時機：手術開始前或病肝分離期的早期時機：手術開始前或病肝分離期的早期黃文起黃文起 圍術期凝血功能調(diào)控和量化處理策略圍術期凝血功能調(diào)控和量化處理策略本例患者本例患者手術開始前：血漿手術開始前：血漿1000ml、冷沉淀冷沉淀10u、血小板、血小板1u無肝期：冷沉淀無肝期：冷沉淀10uu 凝血功能的監(jiān)測凝血功能的監(jiān)測u 凝血物質(zhì)的使用凝血物質(zhì)的使用u 凝血藥物的選擇凝血藥物的選擇u 其他輔助措施其他輔助措施 諾其纖維蛋白原 立芷血 醋酸去氨加壓素 抗纖溶藥物

18、Tranexamic Acid 鈣劑內(nèi)源性外源性人凝血酶原復合物組織型纖維蛋白溶酶原激活物（t-PA)促凝促凝立芷血立芷血去氨加壓素去氨加壓素諾其諾其OR抗纖溶抗纖溶氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸一項多中心的研究：一項多中心的研究：不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植術中纖溶活性不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植術中纖溶活性和輸血量的影響和輸血量的影響不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植不同劑量氨甲環(huán)酸對原位肝移植術中纖溶活性術中纖溶活性和輸血量的影響和輸血量的影響1.1.對照組：對照組：麻醉誘導后經(jīng)靜脈給予麻醉誘導后經(jīng)靜脈給予10ml10ml生理鹽水，繼以生理鹽水，繼以20ml/h20ml/h持續(xù)泵入至新肝期持續(xù)泵入至新肝期1

19、20min120min。2.2.低劑量組：低劑量組：麻醉誘導后經(jīng)靜脈給予麻醉誘導后經(jīng)靜脈給予1g1g負荷量氨甲環(huán)酸負荷量氨甲環(huán)酸, ,繼以繼以10mg/kg/h10mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期持續(xù)泵入至新肝期120min120min。3.3.高劑量組：高劑量組：麻醉誘導后經(jīng)靜脈給予麻醉誘導后經(jīng)靜脈給予1g1g負荷量氨甲環(huán)酸，繼以負荷量氨甲環(huán)酸，繼以20mg/kg/h20mg/kg/h持續(xù)泵入至新肝期持續(xù)泵入至新肝期120min120min。u 凝血功能的監(jiān)測凝血功能的監(jiān)測u 凝血物質(zhì)的使用凝血物質(zhì)的使用u 凝血藥物的選擇凝血藥物的選擇u 其他輔助措施其他輔助措施 保持體溫正?？梢员３煮w溫正常

20、可以 減少使用血液制品減少使用血液制品 血紅細胞減少血紅細胞減少86% 血漿減少血漿減少 79% 血小板減少血小板減少 78% 輸血的可能性減少輸血的可能性減少 40% 保 溫Sessler D. et alN Engl J Med 1997; 336: 17301737當體溫當體溫06年1797262215516712893869173318314541626892249050010001500200025003000350040004500血漿冷沉淀血小板紅懸液白蛋白人工膠體術中出血07年07年05101520253035404550556065術前1H8Hd1d2d3d4d5d6d7d8d9d10PTINRAPTTTTFbgQ7.Q7.輸入大量的凝血物質(zhì)會增加血栓形成的概率嗎輸入大量的凝血物質(zhì)會增加血栓形成的概率嗎？ 術后短期內(nèi)有一個凝血因子消耗，低凝的過程術后短期內(nèi)有一個凝血因子消耗，低凝的過程 外科血管吻合技術的改進外科血管吻合技術的改進 血流動力學的穩(wěn)定血流動力學的穩(wěn)定0102030405060708090100110120130140150160prd0d1d2d3d4d5d6d7d14d21endPTINRAPTTTTPlt本例患者本例患者394例患者（中位數(shù)）例患者（中位數(shù)）Hb 10g/dLMAP 70 mmHgCI 4 L/