腹腔鏡在小兒外科中的應用

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)在小兒腹腔鏡膽囊切除術(shù)在小兒腔鏡外科中的應用腔鏡外科中的應用南陽南石醫(yī)院普外科南陽南石醫(yī)院普外科概概 述述v 腹腔鏡手術(shù)是指應用電子、電熱、光學腹腔鏡手術(shù)是指應用電子、電熱、光學等設備和技術(shù)，以電子鏡像代替肉眼直視、等設備和技術(shù)，以電子鏡像代替肉眼直視、以細長器械代替手指，力求在最小的切口路以細長器械代替手指，力求在最小的切口路徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應激反應徑、最少的組織損傷、肌體最輕的應激反應下，完成對體內(nèi)病灶的觀察、診斷、切除及下，完成對體內(nèi)病灶的觀察、診斷、切除及其他治療。其他治療。v 腹腔鏡外科手術(shù)已是當今外科領域中發(fā)腹腔鏡外科手術(shù)已是當今外科領域中發(fā)展最快的手

2、術(shù)種類之一，且已經(jīng)得到外科醫(yī)展最快的手術(shù)種類之一，且已經(jīng)得到外科醫(yī)師的承認并受到患者的歡迎。師的承認并受到患者的歡迎。腹腔鏡腹腔鏡小兒腔鏡外科的發(fā)展小兒腔鏡外科的發(fā)展v 腹腔鏡技術(shù)起源相對較早，腹腔鏡技術(shù)起源相對較早，1901年，俄年，俄羅斯婦科醫(yī)師羅斯婦科醫(yī)師Ott在患兒腹前壁作一切口，將在患兒腹前壁作一切口，將窺陰器與反光鏡頭組合，插入該切口內(nèi)，對窺陰器與反光鏡頭組合，插入該切口內(nèi)，對患兒腹腔進行檢查，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的患兒腹腔進行檢查，這是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的雛形。雛形。v 20世紀世紀70年代，該技術(shù)得到大范圍推廣，年代，該技術(shù)得到大范圍推廣，尤其是尤其是1973年年Gans等成功使用腹

3、腔鏡對新等成功使用腹腔鏡對新生兒膽道閉鎖等疾病進行有效診斷。標志著生兒膽道閉鎖等疾病進行有效診斷。標志著小兒腔鏡的起步。小兒腔鏡的起步。小兒腔鏡外科的發(fā)展小兒腔鏡外科的發(fā)展v 19901990年，年，GotzGotz首次使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進首次使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進行小兒闌尾切除術(shù)，此后，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)行小兒闌尾切除術(shù)，此后，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷被應用到小兒外科治療中。不斷被應用到小兒外科治療中。v 近十余年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術(shù)種近十余年小兒腹腔鏡快速發(fā)展，手術(shù)種類越來越多，患兒年齡越來越小。有關研究類越來越多，患兒年齡越來越小。有關研究顯示，目前，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在小兒普外科顯示，目前，腹腔鏡

4、微創(chuàng)技術(shù)在小兒普外科具有極高的應用前景，約具有極高的應用前景，約70%70%的腹部外科手術(shù)的腹部外科手術(shù)均可借助腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得以實施。均可借助腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得以實施。v 以下我們重點探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)以下我們重點探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LCLC）在小兒腔鏡外科中的應用。）在小兒腔鏡外科中的應用。小兒小兒LCLC的應用背景的應用背景v 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已越來越受到膽囊結(jié)石患者的青睞，腹腔鏡手已越來越受到膽囊結(jié)石患者的青睞，腹腔鏡手術(shù)對患者損傷小，對患者內(nèi)環(huán)境平衡的影響、術(shù)對患者損傷小，對患者內(nèi)環(huán)境平衡的影響、對全身免疫系統(tǒng)的干擾、對減輕術(shù)

5、后臟器粘連對全身免疫系統(tǒng)的干擾、對減輕術(shù)后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式。的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式。v 小兒膽囊結(jié)石患病率近年來有增高趨勢，小兒膽囊結(jié)石患病率近年來有增高趨勢，因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準確，癥狀因臨床表現(xiàn)無特異性，疼痛定位不準確，癥狀與體征不平衡，多以胃腸道病就診于內(nèi)科、兒與體征不平衡，多以胃腸道病就診于內(nèi)科、兒科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結(jié)科。隨著超聲影像的普及，明顯提高了膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率。石的發(fā)現(xiàn)率。膽囊的解剖膽囊的解剖v膽囊，是位于右方肋膽囊，是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲存膽汁作用。膽囊儲存膽汁作

6、用。膽囊分底、體、頸、管四分底、體、頸、管四部，膽囊管連接膽囊、部，膽囊管連接膽囊、肝膽管和總膽管。膽肝膽管和總膽管。膽囊壁由粘膜、肌層和囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。外膜三層組成。膽囊結(jié)石的病因膽囊結(jié)石的病因v膽囊結(jié)石在小兒各年齡均有發(fā)生，近年小兒膽囊結(jié)石在小兒各年齡均有發(fā)生，近年小兒膽囊結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢，其原因有如下膽囊結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢，其原因有如下學說：學說：v1.1.胎兒期發(fā)病學說：在胎兒期膽囊形成結(jié)石；胎兒期發(fā)病學說：在胎兒期膽囊形成結(jié)石；v2.2.膽囊、膽道畸形學說：膽囊畸形，膽囊管膽囊、膽道畸形學說：膽囊畸形，膽囊管冗長，膽汁排泄障礙，膽固醇沉積形成結(jié)石；冗長，膽汁排泄

7、障礙，膽固醇沉積形成結(jié)石；v3.3.繼發(fā)于溶血性貧血；繼發(fā)于溶血性貧血；膽囊結(jié)石的病因膽囊結(jié)石的病因v4.4.膽道感染，膽道蛔蟲癥；膽道感染，膽道蛔蟲癥；v5.5.膽汁瘀滯濃縮學說：有人認為發(fā)熱、脫水膽汁瘀滯濃縮學說：有人認為發(fā)熱、脫水可致膽汁瘀滯濃縮，易形成結(jié)石；可致膽汁瘀滯濃縮，易形成結(jié)石；v6.6.激素平衡失調(diào)，引起膽固醇代謝失調(diào)激素平衡失調(diào)，引起膽固醇代謝失調(diào), ,導致導致結(jié)石形成。結(jié)石形成。v此外，飲食也可能是小兒膽結(jié)石原因之一。此外，飲食也可能是小兒膽結(jié)石原因之一。小兒小兒LCLC手術(shù)適應癥手術(shù)適應癥v 膽結(jié)石不會自發(fā)性溶解，常需通過外科膽結(jié)石不會自發(fā)性溶解，常需通過外科手術(shù)治療。

8、研究認為，無癥狀的膽結(jié)石，不手術(shù)治療。研究認為，無癥狀的膽結(jié)石，不合并膽總管結(jié)石，可保守治療，每半年復查合并膽總管結(jié)石，可保守治療，每半年復查B B超，一旦有癥狀應及時手術(shù)，但由于膽結(jié)石超，一旦有癥狀應及時手術(shù)，但由于膽結(jié)石常引起潛在的嚴重并發(fā)癥，如繼發(fā)膽管結(jié)石，常引起潛在的嚴重并發(fā)癥，如繼發(fā)膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，急性化膿性膽管炎等，因此膽源性胰腺炎，急性化膿性膽管炎等，因此我們認為，只要無手術(shù)禁忌癥，均應采取手我們認為，只要無手術(shù)禁忌癥，均應采取手術(shù)治療。術(shù)治療。手術(shù)方法手術(shù)方法v 均采用氣管插管全麻，采用成人腹腔鏡均采用氣管插管全麻，采用成人腹腔鏡系統(tǒng)設備，系統(tǒng)設備，3-43-4孔技術(shù)，

9、腹壁孔技術(shù)，腹壁3 3個操作孔的位個操作孔的位置選擇均較成人低置選擇均較成人低2cm2cm，人工氣腹，人工氣腹COCO2 2流量流量2.02.0 L/UL/U，氣腹壓力為，氣腹壓力為10mmHg10mmHg。銳、鈍性。銳、鈍性游離解剖游離解剖CalotCalot三角。膽囊管和膽囊動脈用三角。膽囊管和膽囊動脈用雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊，膽囊床創(chuàng)面電凝止血，必要時腹腔放置引流管。凝止血，必要時腹腔放置引流管。小兒小兒LCLC優(yōu)點優(yōu)點損傷小，對膽囊周圍的損傷小，對膽囊周圍的腹內(nèi)臟器干擾也小，術(shù)腹內(nèi)臟器干擾也小，術(shù)后病人疼痛輕，胃腸道后病人疼痛輕，胃腸道功能恢復快

10、。功能恢復快。愈合好，腹部切口小愈合好，腹部切口?。ㄗ畲蠹s（最大約1cm1cm），不易），不易感染、裂開，拆線早，感染、裂開，拆線早， 切口疤痕小。切口疤痕小。 膽囊各結(jié)構(gòu)和周圍臟器，通過膽囊各結(jié)構(gòu)和周圍臟器，通過 腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在電視熒屏上，亮度大，腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在電視熒屏上，亮度大，成像清晰，細小血管和膽管均能清楚顯示，方便操作。成像清晰，細小血管和膽管均能清楚顯示，方便操作。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 術(shù)中良好的麻醉、監(jiān)護是手術(shù)成功的保障。術(shù)中良好的麻醉、監(jiān)護是手術(shù)成功的保障。腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全，術(shù)后腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全，術(shù)后盡早拔除氣管插管

11、。盡早拔除氣管插管。v 小兒肝臟多在肋下可及，在選擇導管針切小兒肝臟多在肋下可及，在選擇導管針切口前應了解肝臟大小及下緣位置，主操作孔可口前應了解肝臟大小及下緣位置，主操作孔可左移，側(cè)孔位置相對較成人低，因太靠近肋弓左移，側(cè)孔位置相對較成人低，因太靠近肋弓術(shù)后會引起不適，最好在冷光源直視下按壓腹術(shù)后會引起不適，最好在冷光源直視下按壓腹壁確定戳空位置。壁確定戳空位置。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 建立氣腹時，盡量提起腹壁，根據(jù)腹壁厚建立氣腹時，盡量提起腹壁，根據(jù)腹壁厚度確定穿刺深度，用力均勻，緩慢，旋轉(zhuǎn)入腹，度確定穿刺深度，用力均勻，緩慢，旋轉(zhuǎn)入腹，緩慢進氣，做到既能有效顯露術(shù)野，又使緩慢

12、進氣，做到既能有效顯露術(shù)野，又使COCO2 2氣氣腹對患兒生理影響降到最低程度。腹對患兒生理影響降到最低程度。v 小兒腹腔容積小，而且腹膜吸收能力強，小兒腹腔容積小，而且腹膜吸收能力強，CO2CO2易彌散入血，加上術(shù)中灌注易彌散入血，加上術(shù)中灌注CO2CO2時腹內(nèi)壓升時腹內(nèi)壓升高，導致潮氣量減少，容易導致高碳酸血癥及高，導致潮氣量減少，容易導致高碳酸血癥及酸中毒。酸中毒。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 因此因此COCO2 2人工氣腹對小兒呼吸循環(huán)功能的人工氣腹對小兒呼吸循環(huán)功能的影響較成人明顯。在建立人工氣腹時注入影響較成人明顯。在建立人工氣腹時注入COCO2 2的速度不可太快，的速度不可

13、太快，COCO2 2流量控制在流量控制在2.0L/min2.0L/min，氣腹壓力控制在氣腹壓力控制在10mmHg10mmHg以下，以能完成手術(shù)最以下，以能完成手術(shù)最低壓力為準。低壓力為準。v 術(shù)中給低濃度低流量氧以提高氧分壓。促術(shù)中給低濃度低流量氧以提高氧分壓。促進進COCO2 2排出，術(shù)畢盡量放盡排出，術(shù)畢盡量放盡COCO2 2。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 腹腔內(nèi)過量腹腔內(nèi)過量COCO2 2置換可造成患兒體溫下降，置換可造成患兒體溫下降，對小兒腹腔鏡手術(shù)要在術(shù)中嚴密觀察患兒體溫對小兒腹腔鏡手術(shù)要在術(shù)中嚴密觀察患兒體溫變化，注意保暖。變化，注意保暖。 v 進鏡后及術(shù)畢撤鏡前均仔細檢查

14、，避免腹進鏡后及術(shù)畢撤鏡前均仔細檢查，避免腹腔內(nèi)臟器損傷。腔內(nèi)臟器損傷。v 人工氣腹造成的腹壓增高，可造成血流動人工氣腹造成的腹壓增高，可造成血流動力學改變，從而影響患兒的心功能，因此術(shù)中力學改變，從而影響患兒的心功能，因此術(shù)中術(shù)后應持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心功能及末梢循環(huán)術(shù)后應持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心功能及末梢循環(huán)情況。情況。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 小兒膽囊結(jié)石病程短，小兒膽囊結(jié)石病程短，CalotCalot三角脂肪組織三角脂肪組織和炎性粘連相對較成人少而輕，和炎性粘連相對較成人少而輕，“三管關系三管關系”較易顯露，行腹腔鏡手術(shù)更加方便、快捷，但較易顯露，行腹腔鏡手術(shù)更加方便、快捷，但變異

15、仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術(shù)的變異仍然多，需引起重視，成人腹腔鏡手術(shù)的原則同樣適于小兒。原則同樣適于小兒。v 手術(shù)中處理膽囊三角時盡可能避免電鉤、手術(shù)中處理膽囊三角時盡可能避免電鉤、電灼，以鈍分離為主，小兒膽囊壁薄，操作輕電灼，以鈍分離為主，小兒膽囊壁薄，操作輕柔，避免損破，牽拉固定膽囊時不可用力過猛，柔，避免損破，牽拉固定膽囊時不可用力過猛，以防撕裂肝臟。以防撕裂肝臟。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 要適當降低電凝輸出率，以防深度燒傷。要適當降低電凝輸出率，以防深度燒傷。v 術(shù)者需要具備豐富的腹腔鏡操作技巧和堅術(shù)者需要具備豐富的腹腔鏡操作技巧和堅實的膽道外科基礎，熟知膽道系統(tǒng)解剖特

16、點和實的膽道外科基礎，熟知膽道系統(tǒng)解剖特點和變異，有困難及時中轉(zhuǎn)開腹，以免發(fā)生嚴重并變異，有困難及時中轉(zhuǎn)開腹，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。發(fā)癥。v 對于急性炎癥反應明顯者，可以在電凝勾對于急性炎癥反應明顯者，可以在電凝勾打開漿膜后，以沖吸器推撥膽囊管周圍組織，打開漿膜后，以沖吸器推撥膽囊管周圍組織，并可反復沖洗，隨時吸凈血液和脂肪顆粒，保并可反復沖洗，隨時吸凈血液和脂肪顆粒，保持術(shù)野清晰。持術(shù)野清晰。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 小兒胸腔的總順應性低，膈肌在呼吸過程小兒胸腔的總順應性低，膈肌在呼吸過程中起主要作用，氣腹引起的膈肌上抬對呼吸系中起主要作用，氣腹引起的膈肌上抬對呼吸系統(tǒng)造成較成人更為

17、不利的影響。統(tǒng)造成較成人更為不利的影響。v 術(shù)中大量吸收術(shù)中大量吸收COCO2 2造成的高碳酸血癥，術(shù)后造成的高碳酸血癥，術(shù)后會有一定時間的延續(xù)，患兒需通過呼吸加深加會有一定時間的延續(xù)，患兒需通過呼吸加深加快等自身調(diào)節(jié)功能排出積聚的快等自身調(diào)節(jié)功能排出積聚的COCO2 2，因此術(shù)后需，因此術(shù)后需觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢。小兒小兒LCLC注意事項注意事項v 全麻未清醒前取平臥位頭偏向一側(cè)，以免全麻未清醒前取平臥位頭偏向一側(cè)，以免口腔及呼吸道分泌物誤吸。床旁備吸引器，及口腔及呼吸道分泌物誤吸。床旁備吸引器，及時清除呼吸道分泌物，防止窒息。時清除呼吸道分泌物，防止窒息。v 持續(xù)低流量吸氧，可促進肺換氣，加大持續(xù)低流量吸氧，可促進肺換氣，加大COCO2 2彌散過程，減輕氣腹所致酸中毒。彌散過程，減輕氣腹所致酸中毒。v 早期下床活動可加快各系統(tǒng)的功能恢復，早期下床活動可加快各系統(tǒng)的功能恢復，促進腸蠕動，預防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，同促進腸蠕動，預防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，同時還可改善呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。時還可改善呼吸功能，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。應用優(yōu)勢及前景應用優(yōu)勢及前景v 1 1、具有微創(chuàng)性，能夠提高患兒術(shù)后切口、具有微創(chuàng)性，能夠提高患兒術(shù)后切口愈合質(zhì)量，顯著降低