2022年醫(yī)學(xué)專題—腹部檢查-1

1、腹部(f b)檢查廣州中醫(yī)藥大學(xué)附一院內(nèi)科教研室第一頁，共五十九頁。l掌握腹部觸診的方法及注意事項。l掌握腹部緊張度、壓痛(ytng)及反跳痛、液波震顫的檢查法及臨床意義。l掌握肝臟、膽囊、脾臟、腎臟的觸診法及其異常的臨床意義。l掌握正常腹部能觸到的臟器，腹部腫塊的觸診法和臨床意義。l掌握移動性濁音和叩擊痛的檢查法和臨床意義。l掌握腸蠕動音的發(fā)生機制、增強或減弱的臨床意義l掌握腹部常見病變的體征。第二頁，共五十九頁。腹部腹部 檢查檢查(jinch)(jinch)特點特點l以觸診為主l檢查時由正常(zhngchng)部位開始，逐漸移向病變部位。l臟器多、相互重疊、關(guān)系復(fù)雜。第三頁，共五十九頁。

2、一、一、 腹部體表腹部體表(t bio)(t bio)標志與分區(qū)標志與分區(qū)l腹部的范圍(fnwi)l腹部的體表標志第四頁，共五十九頁。 腹部腹部(f b)(f b)的分區(qū)的分區(qū)l腹部的四分法l腹部的九分法及其各區(qū)的臟器(zn q)l肋弓線（上水平線）-兩側(cè)肋弓下緣連線l髂棘線（下水平線）-兩側(cè)髂前上棘連線l髂前上棘與腹正中線的中點上所作的垂直線第五頁，共五十九頁。第六頁，共五十九頁。第七頁，共五十九頁。腹部九分法中各區(qū)的主要腹部九分法中各區(qū)的主要(zhyo)臟臟器器l右上腹：肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎上腺右腎l右側(cè)腹部：升結(jié)腸、空腸、部分十二指腸、右腎下部(xi b)l右下腹部：盲腸、闌尾、

3、回腸下端、淋巴結(jié)、右側(cè)卵巢和輸卵管、右側(cè)精索第八頁，共五十九頁。l上腹部：肝左葉、胃幽門端、十二指腸、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰頭和胰體、腹主動脈l中腹部：大網(wǎng)膜、下垂的胃或橫結(jié)腸、十二指腸下端、空腸(kngchng)和回腸、輸尿管、腹主動脈、腸系膜及其淋巴結(jié)l下腹部：回腸、脹大的膀胱、增大的子宮、乙狀結(jié)腸、輸尿管第九頁，共五十九頁。l左上腹部：胃、脾、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎上腺、左腎l左側(cè)(zu c)腹部：降結(jié)腸、空腸或回腸、左腎下部l左下腹部：乙狀結(jié)腸、左側(cè)卵巢和輸卵管、左側(cè)精索第十頁，共五十九頁。二、腹部二、腹部(f b)(f b)視診視診l視診的注意事項： 1、光線要充足適當(shdng) 2、

4、室內(nèi)要溫暖 3、腹部暴露要充分l內(nèi)容：腹部外形 呼吸運動 腹壁靜脈 皮疹第十一頁，共五十九頁。 （一）腹部（一）腹部(f b)(f b)外形外形l腹部外形對稱 腹部平坦 腹部低平或飽滿l腹部膨隆：主要原因是肥胖或腹腔內(nèi)容物增多 1、全腹膨隆全腹膨隆： （1）腹內(nèi)積氣-胃腸積氣、人工(rngng)氣腹 （2）腹腔積液（蛙腹、尖腹） （3）腹腔腫塊-巨大卵巢囊腫 （4）妊娠晚期、 肥胖癥第十二頁，共五十九頁。 2、局部(jb)膨隆： （1）炎性包塊 （2）胃腸脹氣 （3）腹內(nèi)腫瘤 （4）腫大的臟器 （5）腹壁的腫物和疝 第十三頁，共五十九頁。局部局部(jb)(jb)膨隆的形狀、部位、移動度、膨隆的

5、形狀、部位、移動度、搏動、以呼吸關(guān)系搏動、以呼吸關(guān)系1、長形者-腸道病變2、圓形者-炎性包塊、囊腫、腫瘤3、伴搏動-動脈瘤、壓在動脈上臟器、腫塊4、隨呼吸移動-膈下臟器、腫塊5、隨體位移動-（卵巢囊腫）帶蒂腫塊、游走腎、腸系膜的腫塊6、腹壓增加時出現(xiàn)(chxin)，臥位后消失-疝氣7、腫塊-鑒別在腹壁上或腹腔內(nèi)第十四頁，共五十九頁。l局部腫塊位于腹壁或腹腔l腹部的凹陷 一、全腹的凹陷：見于嚴重脫水、消瘦 舟狀腹舟狀腹 圖8-6 吸氣時出現(xiàn)(chxin) 二、局部的凹陷：腹壁瘢痕收縮 第十五頁，共五十九頁。（二）呼吸（二）呼吸(hx)運動運動l腹式呼吸-兒童、成年男性 減弱-腹痛、腹水、腹膜炎、

6、妊娠 消失-急性腹膜炎 增強-肺部或胸膜(xingm)疾病l胸式呼吸成年女性第十六頁，共五十九頁。（三）（三）腹壁腹壁1.腹壁靜脈腹壁靜脈:腹壁靜脈擴張和曲張見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻 圖8-7靜脈血流方向(fngxing) 圖8-8腹壁靜脈曲張2.皮膚改變 皮疹：發(fā)疹性高熱疾病 傳染病-玫瑰疹帶狀皰疹 腹紋：白紋-妊娠紋、過度肥胖 紫紋-皮質(zhì)醇增多癥第十七頁，共五十九頁。3.臍的狀態(tài)(zhungti)： 突出腹脹、腹水、臍疝 凹陷腹壁脂肪厚、臍凹的分泌物、 潰瘍 堅硬-癌性 皮膚-變藍色，腹壁或腹腔內(nèi)出血4.疝：臟器或組織離開原來的部位經(jīng)缺損、空隙進入另一部位 腹內(nèi)疝網(wǎng)膜孔疝

7、腹壁疝臍疝、股疝、腹股溝疝、切口疝、白線疝、嵌頓疝 直立位與仰臥位第十八頁，共五十九頁。 5、蠕動波：在腹壁可見到的胃腸蠕動呈現(xiàn)波浪式運動 胃蠕動波、胃型胃蠕動波、胃型- -幽門梗阻 腸蠕動波、腸型腸蠕動波、腸型- -腸梗阻6、上腹部搏動(bdng)：由腹主動脈搏動(bdng)傳導(dǎo)而致 腹主動脈瘤、肝血管瘤第十九頁，共五十九頁。三、腹部三、腹部(f b)觸診觸診l腹部觸診法和注意事項 1、患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手平放于軀干(qgn)兩側(cè)，兩腿屈起并稍分開 2、醫(yī)師位于被檢查者右側(cè)，前臂于腹部表面在同一水平，指甲剪短 3、一般從左下腹或從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū) 4、對精神緊張或有

8、痛苦者，邊觸診邊與患者交談第二十頁，共五十九頁。 觸診觸診(ch zhn)(ch zhn)內(nèi)容內(nèi)容1、腹壁緊張度（1）腹壁緊張度增加：炎性或化學(xué)物質(zhì)刺激腹膜 全腹緊張度增加 板狀強直板狀強直- -急性彌漫性腹膜炎 揉面感揉面感- -結(jié)核性腹膜炎 腸脹氣與積水 局部緊張度增加（2）腹壁緊張度減低：腹肌(f j)張力降低 全腹緊張度減低 局部緊張度減低第二十一頁，共五十九頁。2、壓痛和反跳痛 （1）壓痛：壓痛部位即為病變部位 壓痛來源于腹壁或腹腔闌尾點闌尾點：在右髂前上棘與臍的連線(lin xin)的外1/3于中1/3的交界處（McBurney點）膽囊點膽囊點：位于右側(cè)腹直肌外緣于肋弓的交界處 （

9、2）反跳痛：是腹膜壁層已受炎癥累及 腹膜刺激征腹膜刺激征-急性腹膜炎的重要體征第二十二頁，共五十九頁。3、液波震顫: 醫(yī)師用手掌面貼于患者腹壁一側(cè)，另一手屈曲的四指指端扣擊腹壁另一側(cè)，貼于腹壁的手掌就感到液波的沖擊。 -腹腔(fqing)內(nèi)有大量游離腹水l圖8-10第二十三頁，共五十九頁。4 4、腹內(nèi)腹內(nèi)(f ni)器官觸診器官觸診（1）肝臟觸診肝臟觸診 方法：單手觸診法、雙手觸診法 沉浮觸診法 注意事項：囑患者作慢而深的腹式呼吸(hx)，在同一部位的不同深度進行觸診在右側(cè)腹直肌外緣上，觸髂前上棘到右季肋部；在腹中線上，觸臍平面到劍突部 將其他臟器誤為肝下緣 橫結(jié)腸 右腎下極 右腹直肌的腱劃

10、第二十四頁，共五十九頁。 肝臟肝臟(gnzng)的描述的描述 正常人當深吸氣時在右肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm內(nèi)。質(zhì)地(zhd)柔軟，表面光滑、無壓痛1）大?。簻y量右鎖骨中線上肋弓下緣至肝下緣垂直距離；同時應(yīng)注明叩診法叩出肝上界的位置 肝下移 肝腫大：肝彌漫性腫大 肝局限性腫大 肝臟縮小第二十五頁，共五十九頁。2）質(zhì)地：質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬3）表面形態(tài)和邊緣(binyun)4）壓痛、叩擊痛：炎性表現(xiàn)5）搏動：擴張性搏動、傳導(dǎo)性搏動 肝頸靜脈返流征陽性：右心功能不全6）肝區(qū)摩擦感 肝周圍炎l以肝臟下緣的位置、質(zhì)地、表面形態(tài)和邊緣等判斷其臨床意義第二十六頁，共五

11、十九頁。（2 2）膽囊）膽囊(dnnng)(dnnng)觸診觸診方法-同肝臟1）膽囊腫大2）膽囊的壓痛-右肋下腹直肌外緣 MurphyMurphy征征（膽囊觸痛征）：急性膽囊炎3)無痛性膽囊增大征陽性膽囊增大征陽性（Courvoisier征）：胰頭癌4)黃疸明顯 膽囊不大:膽總管結(jié)石(jish)阻塞第二十七頁，共五十九頁。（3 3）脾臟脾臟(pzng)觸診觸診1）方法：淺部觸診、雙手觸診、右側(cè)位觸診2）脾腫大的測量法l甲乙線（第1線）-左鎖骨中線與左肋緣交點(jiodin)至脾下緣的垂直距離l甲丙線（第2線）-左鎖骨中線與左肋緣交點至最遠脾尖之間的距離l丁戊線（第3線）-脾右緣到前正中線的距離

12、“ ”或“”表示第二十八頁，共五十九頁。3）大小的臨床意義：l輕度腫大：肋下不超過3cm -慢性肝炎(n yn) 敗血癥l中度腫大：自3cm至平臍-肝硬化 慢淋 淋巴瘤重度腫大（巨脾）：超過臍水平或前正中線-慢粒 慢性瘧疾第二十九頁，共五十九頁。4）脾臟的特點：中度以上腫大的脾臟，其形狀呈舌形，位置表淺，突出于左季肋緣下，并伸向右髂凹部，其內(nèi)緣?？捎|到1-2個切跡5）易誤診為脾臟的臟器:l增大(zn d)的腎臟l腫大的肝左葉l胰尾部囊腫6）脾臟壓痛-脾膿腫、脾梗死、脾周圍炎第三十頁，共五十九頁。（4 4）腎臟）腎臟(shnzng)(shnzng)觸診觸診1）方法 ：雙手觸診法2）正常人腎臟一般

13、不能觸及，部分可觸及右腎下極3）腎下垂腎下垂：在深吸氣時能觸及1/2以上(yshng)的腎 游走腎：游走腎：腎臟下垂明顯并能在腹腔各個方向移動第三十一頁，共五十九頁。4）腎臟(shnzng)腫大-腎盂積水、積膿、腎腫瘤5）壓痛點： 腎盂 季肋點季肋點 輸尿管 上輸尿管點上輸尿管點 中輸尿管點中輸尿管點 腎臟 肋脊點肋脊點 肋腰點肋腰點第三十二頁，共五十九頁。（5 5）胰腺胰腺(yxin)觸診觸診l正常胰腺質(zhì)軟、位置較深、不能觸及l(fā)病變：1）急性胰腺炎-上腹部或左上腹橫行帶狀壓痛和腹壁緊張。2）急性出血性胰腺炎-同時伴有左腰部皮下淤血(yxu) 3）慢性胰腺炎-上腹部觸及質(zhì)硬、無移動腫物4）胰腺

14、癌-表面不光滑，呈堅硬塊狀第三十三頁，共五十九頁。（6 6）膀胱）膀胱(png gung)(png gung)觸診觸診l膀胱空虛時不易觸到l膀胱脹大（積尿）的特點:l恥骨上區(qū)觸及(ch j)扁圓形或圓形的囊性腫物l不能推移l按壓有尿意 l導(dǎo)尿或排空膀胱，腫物縮小或消失膀胱脹大-見于尿潴留、昏迷、術(shù)后第三十四頁，共五十九頁。5.5.正常正常(zhngchng)腹部可觸及的臟器或組織腹部可觸及的臟器或組織 瘦弱或經(jīng)產(chǎn)婦的右腎下端、兒童的肝下緣(1)腹直肌肌腹與腱劃-腹肌發(fā)達者(2)腹主動脈-觸及搏動(3)腰椎錐體與骶骨岬：臍部附近前正中線的位置觸及第3-5腰椎(4)橫結(jié)腸：在上腹部可觸及向下彎曲的

15、橫條狀物(5)乙狀結(jié)腸：左下腹近腹股溝韌帶處，正常可觸及， 左右(zuyu)移動呈條索狀腫物(6)盲腸：位于右下腹近腹股溝韌帶處，其下部呈梨狀擴大的盲端，可移動，表面光滑第三十五頁，共五十九頁。6.6.腹部腹部(f b)(f b)包塊包塊 腫大或異位臟器、腫瘤、囊腫、炎癥組織、腫大淋巴結(jié) （1)部位： 部位對應(yīng)于臟器的病變 （2)大?。簻y量包塊的縱徑、橫徑、前后徑，巨大的包塊見于卵巢(luncho)、腎臟、肝、胰、子宮等實質(zhì)臟器 （3)形態(tài)：有助于判斷包塊的性質(zhì)和來源 （4)質(zhì)地：判斷性質(zhì)，柔軟-中等硬-堅硬第三十六頁，共五十九頁。（5）壓痛：炎性包塊（6）搏動：腹中線附近膨脹性 傳導(dǎo)性包塊（

16、7）移動度：可隨呼吸而上下移動-肝、膽等，腹膜后腫瘤或局部炎性一般不能移動（8）與鄰近的關(guān)系：腹壁與腹腔內(nèi)包塊 腹膜內(nèi)位與腹膜后包塊 炎癥-與鄰近組織粘連、壓痛 良性腫瘤-邊界清、質(zhì)地(zhd)不硬、無壓痛 惡性腫瘤-邊界模糊、質(zhì)地硬、表面不平第三十七頁，共五十九頁。 四、腹部四、腹部(f b)(f b)叩診叩診 主要用于了解某些臟器的大小和叩痛，胃和膀胱的擴大程度，胃腸道充氣，腹腔內(nèi)有無(yu w)積氣、積液和包塊(一)腹部叩診音：除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓?第三十八頁，共五十九頁。( (二二) )肝臟和膽囊肝臟和膽囊(dnnng)(dnnng)叩診叩診1、肝相對濁音界

17、 肝絕對濁音界2、正常肝臟l在右鎖骨中線上，肝上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，約9-11cml在右腋中線上，肝上界位于第7肋間，下界相當于第10肋骨水平(shupng)l在右肩胛線上，肝上界為第10肋間，下界不易叩出 注意體型的影響第三十九頁，共五十九頁。 病理情況： （1）肝濁音界上移與下移 （2）肝濁音界擴大(kud) （3）肝濁音界縮小 注意胃腸脹氣注意胃腸脹氣 （4）肝濁音界消失代之以鼓音： 急性胃腸穿孔 人工氣腹 間位結(jié)腸 腹部大手術(shù)后 3、肝區(qū)叩擊痛-肝炎 膽囊區(qū)叩擊痛-膽囊炎第四十頁，共五十九頁。( (三三) )胃泡鼓音區(qū)胃泡鼓音區(qū)(yn q)(yn q) ：(Traube(

18、Traube鼓音區(qū)鼓音區(qū)(yn (yn q)q) )1.范圍：上界為膈和肺下緣，下界(xi ji)為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。2.胃泡鼓音區(qū)明顯擴大：胃擴張、幽門梗阻3.胃泡鼓音區(qū)明顯縮小：心包積液、左胸腔積液、肝左葉腫大、脾腫大4.胃泡鼓音區(qū)全轉(zhuǎn)為濁音：急性胃擴張、溺水第四十一頁，共五十九頁。(四)脾臟叩診：正常時在左腋中線第9-11肋間之間叩到脾濁音，其寬度約為4-7cm，前方不超過腋前線(qinxin) 脾濁音區(qū)擴大與縮小(五)腎臟的叩診：部位在肋脊角有無叩擊痛 圖8-20(六)膀胱叩診：恥骨聯(lián)合上方進行，膀胱充盈時呈圓形濁音區(qū) 膀胱與增大的子宮、卵巢腫瘤、腹水鑒別第四十二頁，共五

19、十九頁。( (七七) )腹水腹水(fshu)(fshu)的檢查的檢查 檢查法圖8-21移動性濁音移動性濁音：腹腔有中等量的腹水（1000ml）可陽性-腹中部呈鼓音，兩側(cè)(lin c)呈濁音；患者側(cè)臥位時，上側(cè)腹部轉(zhuǎn)為鼓音，下側(cè)呈濁音 少量腹水:囑患者肘膝位,使臍部處于最低位,由側(cè)腹部向臍部叩診,鼓音轉(zhuǎn)為濁音。圖8-23 鑒別：巨大卵巢囊腫 圖8-24第四十三頁，共五十九頁。五、腹部五、腹部(f b)(f b)聽診聽診 （一）腸鳴音： 1.正常腸鳴音大約每分鐘45次 2.腸鳴音活躍腸鳴音活躍- -腸鳴音每分鐘在10次以上 音調(diào)不特別高亢：急性腸炎(chngyn)、胃腸出血 3.腸鳴音亢進腸鳴音亢

20、進-音調(diào)高亢、金屬音 機械性腸梗阻 4.腸鳴音減弱或消失腸鳴音減弱或消失- -是指持續(xù)35分鐘才聽到一次或聽不到，見于老年性便秘、麻痹性腸梗阻第四十四頁，共五十九頁。 (二)振水音 1.正常人進食多量液體后可出現(xiàn) 2.空腹時或飯后68小時仍有振水音，表示胃內(nèi)有潴留，見于幽門梗阻、胃擴張、胃液分泌過多(三)血管雜音-正常無雜音 1.動脈性雜音 腎動脈狹窄 腹主動脈瘤 髂動脈狹窄 2.靜脈性雜音 腹壁靜脈曲張(四)摩擦音：脾梗塞(gngs)、脾周圍炎、肝周圍炎第四十五頁，共五十九頁。(五) 搔彈音 1.肝下緣的測定-左手將聽診器按壓于劍突下，右手示指往下緊擦中指(zhngzh)，示指端彈擊腹壁，聽

21、到響亮而進耳的聲音 2.微量腹水的測定-患者肘膝位，用聽診器體件帖于臍區(qū)，右手指輕彈一側(cè)腹壁，聽診器向?qū)?cè)移動，聲音突然減弱為腹水邊緣第四十六頁，共五十九頁。六、腹部六、腹部(f b)(f b)常見疾病的體征常見疾病的體征 表表8-18-11、肝硬化（1）肝功能減退表現(xiàn)(bioxin)：如肝掌、蜘蛛痣（2）門脈高壓癥：1）腹水 2）脾腫大 3)靜脈側(cè)支循環(huán)的建立和開放A、胃冠狀靜脈 食道-胃底靜脈曲張 特征性特征性B、臍靜脈 腹壁靜脈曲張C、直腸上靜脈 痔核 圖8-26第四十七頁，共五十九頁。第四十八頁，共五十九頁。l視診-早期面色萎黃，毛細血管擴張、蜘蛛痣和肝掌；晚期面色灰暗，腹部膨隆、靜脈

22、曲張l觸診-早期肝臟腫大、光滑，脾可觸及；晚期腹壁緊張度增加，脾中度大，腹水-液波震顫，下肢浮腫l叩診-早期肝濁音區(qū)擴大；晚期肝濁音區(qū)縮小，移動性濁音陽性(yngxng)l聽診-腸鳴音減弱第四十九頁，共五十九頁。2.2.幽門幽門(yumn)(yumn)梗阻梗阻1.原因：消化性潰瘍 嘔吐宿食是特點，胃源性嘔吐 2.視診-全身表現(xiàn)為脫水和消瘦；腹部 -胃蠕動波、胃型 觸診-上腹部緊張度增加 叩診(ku zhn)-上腹部濁音或?qū)嵰?聽診-出現(xiàn)振水音第五十頁，共五十九頁。3.3.急性急性(jxng)腹膜炎腹膜炎 (1)原因-消化性潰瘍、外傷性腸穿孔多見，腹膜受到細菌感染或化學(xué)物質(zhì)的刺激時發(fā)生急性炎癥。

23、(2)視診-全身(qun shn)表現(xiàn)急性危重病容，冷汗，強迫仰臥位，腹式呼吸減弱，腹部膨隆。 觸診-腹膜炎三聯(lián)征 板狀腹板狀腹 叩診-鼓腸或氣腹時，可有肝濁音界縮小或消失；有游離液體-移動性濁音 聽診- 腸麻痹時腸鳴音減弱第五十一頁，共五十九頁。4.4.急性急性(jxng)闌尾炎闌尾炎(1)原因：闌尾(lnwi)的急性細菌性感染 發(fā)熱 轉(zhuǎn)移性右下腹痛，結(jié)腸充氣征陽性、腰大肌征陽性、閉孔征陽性(2)視診-急性病容，腹式呼吸減弱 觸診-闌尾點固定壓痛和反跳痛 叩診-右下腹部有叩擊痛 聽診-腸鳴音無變化第五十二頁，共五十九頁。5.5.急性急性(jxng)膽囊炎膽囊炎l原因(yunyn)：膽囊管阻塞、化學(xué)性刺激和細菌感染引起l視診-全身表現(xiàn)急性病容,取右側(cè)臥位, 可有黃疸，右上腹部-膨隆,腹式呼吸減弱 觸診-右肋下膽囊區(qū)有腹壁緊張、壓痛及反跳痛； 墨非征陽性 叩診-右肋下有叩擊痛 聽診-腸鳴音無變化 第五十三頁，共五十九頁。6.6.急性急性(jxng)胰腺炎胰腺炎(1）原因：胰酶激活后引起胰腺組織自身(zshn)消化所致的急性化學(xué)性炎癥(2）視診-輕型急性病容、重