病例回顧分析

1、消化內(nèi)科消化內(nèi)科張文廣張文廣病例回顧分析病例回顧分析巴南區(qū)人民醫(yī)院巴南區(qū)人民醫(yī)院入院后臨床診斷：入院后臨床診斷：1 1、慢性非萎縮性胃炎慢性非萎縮性胃炎 HP(-) 2HP(-) 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 3 3、原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓3 3級(jí)級(jí) 很很高危組高危組 4 4、腦動(dòng)脈供血不足腦動(dòng)脈供血不足患者女性患者女性,62,62歲歲, ,因因“上腹痛上腹痛6 6月月”入院入院予以抑酸、保護(hù)胃黏膜、降壓、改善微循予以抑酸、保護(hù)胃黏膜、降壓、改善微循環(huán)治療自覺癥狀好轉(zhuǎn)環(huán)治療自覺癥狀好轉(zhuǎn)1臨床病例資料臨床病例資料住院期間訴反復(fù)口腔潰瘍，結(jié)合住院期間訴反復(fù)口腔潰瘍，結(jié)合腹

2、痛，為排外腹痛，為排外IBDIBD，行腸鏡檢查行腸鏡檢查結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸息肉（廣基地，息肉較大）結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸息肉（廣基地，息肉較大）9 9月月7 7日下午行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)日下午行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)1臨床病例資料臨床病例資料術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后EMR1臨床病例資料臨床病例資料9 9月月8 8（術(shù)后術(shù)后8 8小時(shí)小時(shí)）日日2:002:00開始發(fā)熱、腹痛開始發(fā)熱、腹痛6:006:00體溫升高達(dá)體溫升高達(dá)39.039.0，伴下腹痛，伴下腹痛抽血培養(yǎng)、查血常規(guī)、抽血培養(yǎng)、查血常規(guī)、CRP、降鈣素原降鈣素原頭孢三代頭孢三代9:009:00行腹部平片未見膈下游離氣體行腹部平片未見膈下游離氣體1臨床病例資料臨床病

3、例資料6 6點(diǎn)點(diǎn)-18-18點(diǎn)體溫維持在點(diǎn)體溫維持在38.0-39.038.0-39.0之間之間14:3014:30腹痛仍明顯，下腹腹膜炎體征明顯腹痛仍明顯，下腹腹膜炎體征明顯頭孢三代頭孢三代+甲硝唑甲硝唑盆腔盆腔CT16:3016:30復(fù)查血常規(guī)、復(fù)查血常規(guī)、CRPCRP1臨床病例資料臨床病例資料19:0019:00復(fù)查結(jié)腸鏡復(fù)查結(jié)腸鏡( (未見確切穿孔未見確切穿孔) )17:0017:00普外科會(huì)診普外科會(huì)診1臨床病例資料臨床病例資料體溫穩(wěn)定正常，腹痛減輕，局部仍有腹膜炎體征體溫穩(wěn)定正常，腹痛減輕，局部仍有腹膜炎體征復(fù)查血常規(guī)、復(fù)查血常規(guī)、CRP12日體溫正常，局部腹膜炎體征消失，復(fù)查血常

4、規(guī)、CRP9 9月月9 9日（術(shù)后第二天）日（術(shù)后第二天）2:002:00體溫下降至正常體溫下降至正常1臨床病例資料臨床病例資料9 9月月1111日體溫穩(wěn)定正常，腹痛緩解，腹膜炎體征進(jìn)一步減輕日體溫穩(wěn)定正常，腹痛緩解，腹膜炎體征進(jìn)一步減輕9 9月月1010日（術(shù)后第日（術(shù)后第3 3天）體溫正常，局部腹膜炎體征減輕天）體溫正常，局部腹膜炎體征減輕床旁超聲床旁超聲1臨床病例資料臨床病例資料復(fù)查血常規(guī)、復(fù)查血常規(guī)、CRP9 9月月1212日（術(shù)后第日（術(shù)后第4 4天）體溫正常，局部腹膜炎體征消失天）體溫正常，局部腹膜炎體征消失1 1病例特點(diǎn)總結(jié)病例特點(diǎn)總結(jié)3 3息肉（息肉較大，廣基底）切除術(shù)后息肉（

5、息肉較大，廣基底）切除術(shù)后8 8小時(shí)發(fā)生小時(shí)發(fā)生局限性（手術(shù)部位）腹腹膜炎體征局限性（手術(shù)部位）腹腹膜炎體征 發(fā)熱（高熱）伴腹痛發(fā)熱（高熱）伴腹痛白細(xì)胞、白細(xì)胞、CRPCRP升高升高 無腸道穿孔無腸道穿孔 CT CT提示直腸周圍有滲出提示直腸周圍有滲出有高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾病史有高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾病史1臨床思考臨床思考？微穿孔？微穿孔？感染：創(chuàng)面局部感染？敗血癥？感染：創(chuàng)面局部感染？敗血癥？息肉術(shù)后電凝綜合癥？息肉術(shù)后電凝綜合癥？其他部位合并感染（如闌尾炎）？其他部位合并感染（如闌尾炎）？3文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧33文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧3文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧息肉切除術(shù)后電凝綜合征（息肉切除術(shù)后電凝

6、綜合征（PPCS）息肉切除術(shù)后息肉切除術(shù)后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)局限性腹痛局限性腹痛發(fā)熱發(fā)熱白細(xì)胞升高白細(xì)胞升高無腸道穿孔無腸道穿孔臨床特征：臨床特征：3文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧PPCS的發(fā)生機(jī)制的發(fā)生機(jī)制3術(shù)后處理術(shù)后處理 當(dāng)當(dāng)垂直切緣陽性垂直切緣陽性時(shí)，需追加外科手術(shù)；時(shí)，需追加外科手術(shù)； 如存在以下征象，建議行腸切除如存在以下征象，建議行腸切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)：黏膜下浸潤(rùn)淋巴結(jié)清掃術(shù)：黏膜下浸潤(rùn)深度深度1 000um；淋巴管血管浸潤(rùn)陽性；低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌；淋巴管血管浸潤(rùn)陽性；低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌或黏液癌，浸潤(rùn)最深部位有高級(jí)別腫瘤芽或黏液癌，浸潤(rùn)最深部位有高級(jí)別腫瘤芽(2或或3級(jí)級(jí))，帶蒂息肉如有

7、帶蒂息肉如有蒂浸潤(rùn)。蒂浸潤(rùn)。 日本日本2項(xiàng)大規(guī)模多中心研究對(duì)行項(xiàng)大規(guī)模多中心研究對(duì)行內(nèi)鏡切除的黏膜下浸潤(rùn)大腸癌內(nèi)鏡切除的黏膜下浸潤(rùn)大腸癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無淋，發(fā)現(xiàn)垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無淋巴血管侵犯及黏膜下浸潤(rùn)深度巴血管侵犯及黏膜下浸潤(rùn)深度1 000um的患者的患者(低危組低危組)在內(nèi)鏡切在內(nèi)鏡切除術(shù)后除術(shù)后追加與不追加外科手術(shù)者遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)追加與不追加外科手術(shù)者遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)，而高危組特別是，而高危組特別是高危直腸癌患者推薦追加外科手術(shù)。高危直腸癌患者推薦追加外科手術(shù)。術(shù)后追加外科手術(shù)的指征：術(shù)后追加外科手術(shù)的指征：3 操作相關(guān)并發(fā)癥

8、及處理操作相關(guān)并發(fā)癥及處理術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)內(nèi) 直腸病變是直腸病變是ESD遲發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素遲發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道： EMR術(shù)中出血率為術(shù)中出血率為1.818 術(shù)后出血率為術(shù)后出血率為0.27.2 ESD術(shù)后出血率為術(shù)后出血率為0-3.6止血原則及處理方法止血原則及處理方法：術(shù)中出血多為自限性，少量滲血可電凝處理，：術(shù)中出血多為自限性，少量滲血可電凝處理，噴射性出血可使用金屬夾，而噴射性出血可使用金屬夾，而ESD術(shù)中出血?jiǎng)t因影響后續(xù)黏膜下剝術(shù)中出血?jiǎng)t因影響后續(xù)黏膜下剝離而較少使用止血夾。離而較少使用止血夾。ESD術(shù)中在黏膜下發(fā)現(xiàn)較小血

9、管，可術(shù)中在黏膜下發(fā)現(xiàn)較小血管，可用電刀用電刀或或APC直接電凝直接電凝。 出血出血3文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧 操作相關(guān)并發(fā)癥及處理操作相關(guān)并發(fā)癥及處理國(guó)外報(bào)道EMR穿孔率1.5，ESD穿孔率0.820.4 穿孔治療原則及處理方法穿孔治療原則及處理方法：穿孔早期發(fā)現(xiàn)后如腸道準(zhǔn)備良好、無腸內(nèi)容物漏入腹腔應(yīng)立即內(nèi)鏡下夾閉，如創(chuàng)面可有效夾閉且無彌漫性腹膜炎者，可望保守治療成功。早期內(nèi)鏡修復(fù)和使用CO2氣體可減少外科手術(shù)率。內(nèi)鏡下使用金屬夾早期夾閉10mm以內(nèi)的穿孔成功率超過90國(guó)外研究證實(shí)OTSC系統(tǒng)可安全有效處理更大的穿孔，但需進(jìn)一步臨床評(píng)估。臨床懷疑穿孔者在影像學(xué)確證前即可立即開始經(jīng)驗(yàn)性治療，懷疑和確診穿孔的患者須密切監(jiān)護(hù)生命體征，補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。外科手術(shù)的適應(yīng)證外科手術(shù)的適應(yīng)證：內(nèi)鏡修補(bǔ)困難或失敗，持續(xù)腸內(nèi)容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超過4h而未行內(nèi)鏡下夾閉處理的患者建議外科手術(shù)治療。穿孔穿孔3 操作相關(guān)并