抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用

1、抗苗勒氏管激素（AMH）生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 孫艷格主要內(nèi)容AMH生理基礎(chǔ)AMH臨床應(yīng)用生理基礎(chǔ)u抗苗勒管激素( AMH )作為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族成員之一, 具有調(diào)節(jié)細(xì)胞發(fā)育及分化的作用。u近年研究發(fā)現(xiàn), AMH 在調(diào)控卵泡生長(zhǎng)和發(fā)育中發(fā)揮一定的作用。u AMH 可作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力的指標(biāo)。生理基礎(chǔ)u 在男性，最初表達(dá)在8周胎兒睪丸支持細(xì)胞中，抑制苗勒氏管發(fā)育u在女性，最初表達(dá)在36周胎兒的卵巢中抗苗勒氏管激素（AMH）男性男性睪丸支持細(xì)胞青春期前維持高水平與睪丸發(fā)育情況成正比進(jìn)入青春期后迅速下降表明進(jìn)入性成熟期女性女性次級(jí)卵泡和4-6mm竇卵泡顆粒細(xì)胞在青春期達(dá)高峰

2、，之后逐漸降低直至絕經(jīng)期與卵巢儲(chǔ)備功能成正比 始基始基卵泡卵泡小竇前小竇前 卵泡卵泡大竇前大竇前 卵泡卵泡2-7mm竇卵泡竇卵泡8-12mm 竇卵泡竇卵泡排卵前排卵前 卵泡卵泡初級(jí)募集初級(jí)募集選擇生長(zhǎng)選擇生長(zhǎng)u 抑制原始卵泡啟動(dòng)u 抑制竇卵泡FSH依賴性的增長(zhǎng)u 防止卵泡池過(guò)快耗竭生理基礎(chǔ)抗苗勒氏管激素（AMH）AMH臨床應(yīng)用AMH睪丸功睪丸功能評(píng)估能評(píng)估卵巢儲(chǔ)卵巢儲(chǔ)備功能備功能評(píng)估評(píng)估輔助生殖婦科手術(shù)/放療/化療后卵巢損傷評(píng)估卵巢早衰絕經(jīng)預(yù)測(cè)性發(fā)育遲緩性發(fā)育障礙兒外科矯形手術(shù)卵巢顆粒細(xì)胞癌多囊卵巢綜合癥兒科（包括兒內(nèi)科和內(nèi)外科等）不孕不育科，生殖中心，婦科，腫瘤科，體檢科等兒童/青春期成熟期

3、主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域u 卵巢儲(chǔ)備u 卵巢相關(guān)疾病u 輔助生殖技術(shù)（ART）u 性別發(fā)育AMH與卵巢儲(chǔ)備卵巢儲(chǔ)備功能：卵巢儲(chǔ)備功能：u卵巢產(chǎn)生卵子的數(shù)量和質(zhì)量的潛能，即能夠發(fā)育形成卵母細(xì)胞的卵泡儲(chǔ)備（始基卵泡數(shù)）AMH與卵巢儲(chǔ)備卵巢的發(fā)生u第16周，原始卵泡形成u妊娠20周時(shí)達(dá)600萬(wàn)個(gè) u出生時(shí)100-200萬(wàn)個(gè)u青春期30-40萬(wàn)個(gè)u絕經(jīng)期，卵巢功能耗竭32歲婦女卵巢組織 H-E染色 10043歲婦女卵巢組織 H-E染色 10038歲婦女卵巢組織 H-E染色 10058歲婦女卵巢組織 H-E染色 100臨床常用卵巢功能評(píng)判指標(biāo)u年齡u體重指數(shù)(BMI)u卵泡刺激激素（FSH） u雌激素（E2）

4、uLH/FSHu抑制素Bu小竇卵泡數(shù)（AFC）臨床常用卵巢功能評(píng)判指標(biāo)u年齡：38歲以后卵泡的閉鎖明顯加速，40歲以上被公認(rèn)為是卵巢低反應(yīng)的高危因素。u基礎(chǔ)FSH水平：月經(jīng)D2-4天， FSH水平10IU/L為正常，可能為卵巢正常反應(yīng)； FSH1015IU/L，預(yù)示卵巢低反應(yīng)； FSH20IU/L，為卵巢早衰隱匿期。u基礎(chǔ)FSH/LH:若比值升高23.6，即使基礎(chǔ)FSH水平正常，促排卵時(shí)卵巢低反應(yīng)。u基礎(chǔ)E2：正常應(yīng)該50pg/ml，當(dāng)E280pg/ml，促排卵時(shí)卵巢低反應(yīng)。u基礎(chǔ)INHB：基礎(chǔ)INHB45pg/ml提示卵巢儲(chǔ)備功能下降。u基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目：AFC5個(gè)，為卵巢儲(chǔ)備功能不良。臨床常

5、用卵巢功能評(píng)判指標(biāo) 年齡 體重指數(shù)(BMI) 卵泡刺激激素（FSH） 雌激素（E2） 黃體生成素（LH） LH/FSH 抑制素B 小竇卵泡數(shù)（AFC）只能夠判斷大體趨勢(shì)。不夠精確。月經(jīng)周期內(nèi)有很大的波動(dòng)，易受避孕藥物等因素影響。雖也不受經(jīng)期影響，但需要用B超，方法比較主觀。指標(biāo)缺點(diǎn)AMH與卵巢儲(chǔ)備Fanchin et al. Human Reprod, 2003 ,18 : 323uAMH與女性竇卵泡數(shù)顯著相關(guān)AMH 可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲(chǔ)備功能的下降Mitchell P. Rosen, et al. Fertil Steril. 2012抑制素BE2FSHAMHAMH水平隨年齡顯著降

6、低水平隨年齡顯著降低在眾多卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估指標(biāo)中，AMH是最早隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生改變的指標(biāo)，可以敏感地評(píng)估年齡相關(guān)的生育能力下降.FSH（IU/L） R=-0.491 P0.0013002001000-100卵泡密度（個(gè)/mm3）403020100-10LH（IU/L） R=-0.403 P=0.001100806040200-20卵泡密度（個(gè)/mm3）403020100-10E2（pg/mL） R=0.288 P=0.0084003002001000-100卵泡密度（個(gè)/mm3）403020100-10INHb（pg/mL） R=0.593 P0.0016050403020100-10卵泡密度

7、（個(gè)/mm3）403020100-10AMH（ng/mL) R=0.775 P 0.80 表示具有重復(fù)性表示具有重復(fù)性Fanchin et al., Hum Reprod, 2005AMH評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的優(yōu)勢(shì)uAMH水平與早期竇卵泡數(shù)目成正比；uAMH可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲(chǔ)備功能的下降；uAMH水平月經(jīng)周期內(nèi)與周期之間變化不明顯；u可在周期任何時(shí)間抽血檢查；u不受激素避孕藥影響，便于臨床使用。主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域u 卵巢儲(chǔ)備u 卵巢相關(guān)疾病u 輔助生殖技術(shù)（ART）u 性別發(fā)育AMH與卵巢相關(guān)疾病u 卵巢功能早衰（POF）u多囊卵巢綜合征（PCOS）u卵巢顆粒細(xì)胞瘤AMH與卵巢功能早衰（

8、POF） 卵巢功能早衰（POF）是由多種因素所致的卵巢功能過(guò)早地衰退，引起月經(jīng)失調(diào)，生育功能降低，不孕，圍絕經(jīng)期綜合征等，一般人群發(fā)病率為1%-3%AMH與卵巢功能早衰（POF)絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)AMH最低檢測(cè)濃度(0.023ng/ml)各年齡階段正常組和POF組的AMH水平比較Knauff et al. J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94 (3):786 792年齡年齡AMH（ng/ml）年齡（歲） R=-0.496 P0.001565452504846444240卵泡密度（個(gè)/mm3）76543210-1AMH（ng/mL) R

9、=0.617 P AFC Age FSH/LH bFSHAMH與輔助生殖技術(shù) (ART)u預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備u預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性u(píng)預(yù)測(cè)卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）u預(yù)測(cè)輔助生殖結(jié)局AMH與OHSS各指標(biāo)對(duì)卵巢過(guò)度刺激的預(yù)測(cè)價(jià)值A(chǔ)MH AFC FSH/LH bFSH bLHAMH與輔助生殖技術(shù) (ART)u預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備u卵巢反應(yīng)性u(píng)預(yù)測(cè)卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）u預(yù)測(cè)輔助生殖結(jié)局AMH能否預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局尚存在爭(zhēng)議部分基礎(chǔ)AMH水平較高的患者多伴隨更高的活產(chǎn)率，主要還是因?yàn)楂@卵數(shù)較多所致Nelson et al. Human Reprod 2007AMH預(yù)測(cè)促排卵妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)促排卵妊娠結(jié)局AMH與輔助生

10、殖技術(shù) (ART)AMH預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性（卵巢低反應(yīng)/卵巢過(guò)刺激）決定卵巢刺激方案和劑量個(gè)體化方案通過(guò)通過(guò)AMH在輔助生殖技術(shù)（在輔助生殖技術(shù)（ART）中的預(yù)測(cè)作用可對(duì)患者進(jìn)）中的預(yù)測(cè)作用可對(duì)患者進(jìn)行正確評(píng)估，制定理想的個(gè)體化治療方案，在一定程度上行正確評(píng)估，制定理想的個(gè)體化治療方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并發(fā)癥危險(xiǎn)因素?？商岣呷焉锫?，降低并發(fā)癥危險(xiǎn)因素。對(duì)于不孕患者進(jìn)行生育能力評(píng)估及促排卵治療前方案選擇預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域u 卵巢儲(chǔ)備u 卵巢相關(guān)疾病u 輔助生殖技術(shù)（ART）u 性別發(fā)育AMH是評(píng)估睪丸發(fā)育情況的必要指標(biāo)兒童期性別發(fā)育異常、隱/無(wú)睪癥u （此階段，AMH水平同睪丸功能發(fā)育情況成正比） 青春期性早熟與晚熟鑒定 u （此階段，AMH下降可提示性早熟，持續(xù)AMH不降提示發(fā)育延遲） l AMH可做為檢測(cè)睪丸功能敏感特異性的標(biāo)志物，優(yōu)于核型作為判斷依據(jù)和血清睪酮的測(cè)定。l AMH是評(píng)估睪丸發(fā)育情況必不可少的指標(biāo)，可有效為診斷性別發(fā)育異常等需要進(jìn)行睪丸功能評(píng)估的疾病提供必要依據(jù)。參考值？科研合作/國(guó)外參考值A(chǔ)MH與性別發(fā)育u胚胎期引起苗勒氏管退化 u兒童期性別發(fā)育異常、隱/無(wú)睪癥 u青春期性早熟與晚熟鑒定 主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域u 卵巢儲(chǔ)備u 卵巢相關(guān)疾病u 輔助生殖技術(shù)（ART）u 性別發(fā)育AMH報(bào)告