picc導(dǎo)管在重癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理

1、PICC PICC 在重癥患者在重癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理中的應(yīng)用及護(hù)理ICU ICU 楊翠楊翠 為什么開展為什么開展PICC PICC ？為什么要開展為什么要開展PICCPICC 首先首先 INSINS（Infusion Nurses Infusion Nurses Society Society 美國靜脈輸液護(hù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)理學(xué)會(huì) ) )指南指出指南指出 外周外周短中導(dǎo)管禁止使用發(fā)泡劑短中導(dǎo)管禁止使用發(fā)泡劑，刺激性藥物，胃腸外營，刺激性藥物，胃腸外營養(yǎng)，養(yǎng)，phph值低于值低于5 5高于高于9 9的補(bǔ)的補(bǔ)液，以及滲透壓超過液，以及滲透壓超過600 600 mosm/lmosm/l的補(bǔ)液。

2、的補(bǔ)液。 其次其次 PICCPICC以其明顯優(yōu)勢(shì)在臨床上已被廣泛應(yīng)用，為以其明顯優(yōu)勢(shì)在臨床上已被廣泛應(yīng)用，為患者提供了一條無痛性輸液通道?；颊咛峁┝艘粭l無痛性輸液通道。 能夠減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，避免因外周輸能夠減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，避免因外周輸液造成的藥液外滲壞死帶來的法律糾紛。液造成的藥液外滲壞死帶來的法律糾紛。為什么要開展為什么要開展PICCPICCPICCPICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter） 由外周靜脈（貴要靜脈、肘正由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管中靜脈、頭靜脈

3、）穿刺插管 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（液治療（7 7天至天至1 1年）年） 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用20+20+年年P(guān)ICCPICC的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn) 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適 保護(hù)外周靜脈保護(hù)外周靜脈 相對(duì)傳統(tǒng)相對(duì)傳統(tǒng)CVCCVC，減少穿刺危險(xiǎn)性減少穿刺危險(xiǎn)性 非手術(shù)置管，可由護(hù)士操作非手術(shù)置管，可由護(hù)士操作 長(zhǎng)時(shí)間留置長(zhǎng)時(shí)間留置 安全方便，維護(hù)簡(jiǎn)便安全方便，維護(hù)簡(jiǎn)便 利于提高患者生活質(zhì)量利于提高患者生活質(zhì)量 肘部血管良好肘部血管良好 穿刺部位無損傷或感染穿刺部位無損傷或感染 健側(cè)手臂健側(cè)手臂 配合

4、的病人配合的病人 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程嚴(yán)格無菌操作規(guī)程 專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPNTPN等）等）輸液治療超過一周以上者輸液治療超過一周以上者長(zhǎng)期需要間歇治療者長(zhǎng)期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23 - 30 23 - 30 周的早產(chǎn)兒周的早產(chǎn)兒 ( ( 極低體重兒極低體重兒1.51.5kg)kg)需進(jìn)行家庭靜脈治療者需

5、進(jìn)行家庭靜脈治療者適應(yīng)癥適應(yīng)癥 已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者不能確認(rèn)外周靜脈的患者不能確認(rèn)外周靜脈的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者無法合作的患者嚴(yán)重的出、凝血障礙嚴(yán)重的出、凝血障礙上腔靜脈壓迫綜合征上腔靜脈壓迫綜合征患者的體形不適合預(yù)置入的器材患者的體形不適合預(yù)置入的器材確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過

6、敏確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過敏病人的順應(yīng)性差病人的順應(yīng)性差禁忌癥禁忌癥置管資質(zhì)置管資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)要求：標(biāo)準(zhǔn)要求： 實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)的醫(yī)實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師務(wù)人員應(yīng)為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)師、和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)、和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知行靜脈治療所必須的專業(yè)知識(shí)及技術(shù)培訓(xùn)。識(shí)及技術(shù)培訓(xùn)。 PICCPICC置管操作者應(yīng)經(jīng)過置管操作者應(yīng)經(jīng)過PICCPICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有合格且有5 5年及以上臨床工年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成 應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)

7、等相治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育關(guān)知識(shí)的教育置管前置管前 核對(duì)醫(yī)囑，簽知情同意書，核對(duì)醫(yī)囑，簽知情同意書， 生化檢查出凝血時(shí)間血常規(guī)等生化檢查出凝血時(shí)間血常規(guī)等 評(píng)估血管損傷程度，用藥史，過敏史，病史評(píng)估血管損傷程度，用藥史，過敏史，病史 選擇導(dǎo)管型號(hào)，類型，材質(zhì)選擇導(dǎo)管型號(hào)，類型，材質(zhì) 詢問飲水量（詢問飲水量（1000ml1000ml）以上保持血管充盈）以上保持血管充盈 皮膚局部清潔，沐浴皮膚局部清潔，沐浴 習(xí)慣體位及生活習(xí)慣習(xí)慣體位及生活習(xí)慣置管前準(zhǔn)備置管前準(zhǔn)備 穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇 根據(jù)靜脈顯露的情況選擇穿刺點(diǎn)，避開根據(jù)靜脈顯露的情況選擇穿刺點(diǎn)，避開靜脈瓣靜脈瓣評(píng)估穿刺部

8、位皮膚和血管條件評(píng)估穿刺部位皮膚和血管條件 選擇血管的原則：首選貴選擇血管的原則：首選貴要靜脈、次選肘正中靜脈要靜脈、次選肘正中靜脈、最后選擇頭靜脈、最后選擇頭靜脈 如肘上穿刺時(shí)：首先貴要如肘上穿刺時(shí)：首先貴要靜脈或者肱靜脈、最后選靜脈或者肱靜脈、最后選擇頭靜脈擇頭靜脈兩條肱靜脈伴行兩條肱靜脈伴行動(dòng)脈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位置的考慮穿刺點(diǎn)位置的考慮6-76-7再往上不好再往上不好消毒消毒再往下不好再往下不好導(dǎo)管固定貼導(dǎo)管固定貼肘上穿刺肘上穿刺肘窩穿刺肘窩穿刺肘下穿刺肘下穿刺首選肘上首選肘上次選肘下二橫指處次選肘下二橫指處禁止選擇正肘窩處禁止選擇正肘窩處曾經(jīng)曾經(jīng)穿刺穿刺點(diǎn)點(diǎn)無菌原則無菌原則標(biāo)準(zhǔn)要求：標(biāo)準(zhǔn)要求

9、：n全過程：從打開全過程：從打開PICCPICC穿刺穿刺包至貼上透明貼膜無菌操包至貼上透明貼膜無菌操作作n操作者：洗手、口罩、帽操作者：洗手、口罩、帽子、無菌隔離衣子、無菌隔離衣n面積：無縫隙，最大無菌面積：無縫隙，最大無菌屏障全覆蓋屏障全覆蓋n環(huán)境：獨(dú)立操作室、消毒、環(huán)境：獨(dú)立操作室、消毒、無走動(dòng)、無走動(dòng)、導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇 護(hù)士掌握導(dǎo)管的特點(diǎn)與功能，在滿足治療需求的基礎(chǔ)護(hù)士掌握導(dǎo)管的特點(diǎn)與功能，在滿足治療需求的基礎(chǔ)上盡量選擇最細(xì)最短的導(dǎo)管。（上盡量選擇最細(xì)最短的導(dǎo)管。（insins） 導(dǎo)管品牌導(dǎo)管品牌 巴德巴德 美德美德 BDBD 導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型 有瓣膜有瓣膜 無瓣膜無瓣膜 單腔雙腔單

10、腔雙腔 規(guī)格型號(hào)規(guī)格型號(hào) 5f 4f 3f 1.9f5f 4f 3f 1.9f 導(dǎo)管流速導(dǎo)管流速 Groshong Groshong 三向瓣膜三向瓣膜PICCPICC特點(diǎn)特點(diǎn)三向瓣膜式設(shè)計(jì)三向瓣膜式設(shè)計(jì)6060厘米全長(zhǎng)顯影厘米全長(zhǎng)顯影導(dǎo)管頭端圓潤封閉導(dǎo)管頭端圓潤封閉可修復(fù)的連接器可修復(fù)的連接器可沖洗的支撐導(dǎo)絲可沖洗的支撐導(dǎo)絲高級(jí)醫(yī)用硅膠材質(zhì)高級(jí)醫(yī)用硅膠材質(zhì)安裝連接器安裝連接器 連接器一次性使用連接器一次性使用導(dǎo)管一定推到金屬柄底部，無導(dǎo)管一定推到金屬柄底部，無皺褶皺褶沿直線鎖死連接器沿直線鎖死連接器注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)什么是什么是PowerPICC PowerPICC 導(dǎo)管導(dǎo)管? ? 具備傳統(tǒng)具備

11、傳統(tǒng)PICCPICC的特點(diǎn)之外：的特點(diǎn)之外： 高流速高流速 （重力靜滴、高壓）（重力靜滴、高壓） 多通路輸注多通路輸注 耐受高壓推注造影劑耐受高壓推注造影劑 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè) 5ml/s5ml/s 更適合：更適合： 腫瘤患者腫瘤患者化療、營養(yǎng)支持化療、營養(yǎng)支持 危重病人危重病人 創(chuàng)傷、休克、急性腦血管意創(chuàng)傷、休克、急性腦血管意外、顱腦損傷外、顱腦損傷 反復(fù)輸血或血制品，反復(fù)輸液反復(fù)輸血或血制品，反復(fù)輸液 最高耐受最高耐受300psi300psi 最高流速最高流速5ml/s 5ml/s 末端開口式設(shè)計(jì)末端開口式設(shè)計(jì) 紫色標(biāo)識(shí)色，延長(zhǎng)紫色標(biāo)識(shí)色，延長(zhǎng)管拇指夾標(biāo)識(shí)清晰管拇指夾標(biāo)識(shí)清晰 拇

12、指夾式設(shè)計(jì)拇指夾式設(shè)計(jì) 7cm7cm倒錐形設(shè)計(jì)倒錐形設(shè)計(jì) 聚氨酯材質(zhì)聚氨酯材質(zhì) 單腔單腔/ /雙腔雙腔/ /三腔三腔 PICC PICC 與與 CVC CVC 的比較的比較 PICCPICC 外周穿刺外周穿刺 穿刺危險(xiǎn)小穿刺危險(xiǎn)小 穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置 感染率低感染率低 (2%) (26%) (26%) 短期留置短期留置 急重癥、大手術(shù)，短急重癥、大手術(shù)，短期留置期留置主要有肘部靜脈主要有肘部靜脈 貴要靜脈貴要靜脈-首選首選 肘正中肘正中-次選次選 頭靜脈頭靜脈-第三選擇第三選擇PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇 90%90%的的PICCPICC放置于此。放置于此。 直、粗

13、，靜脈瓣較少。直、粗，靜脈瓣較少。 當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。上腔靜脈。PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇-貴要靜脈貴要靜脈PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇-肘正中靜脈肘正中靜脈 粗直，但個(gè)體差異較大，靜粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。無名靜

14、脈，達(dá)上腔靜脈。PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇-頭靜脈頭靜脈 前粗后細(xì)，且高低起伏。在前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。垂直將有助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/ /頸靜頸靜脈。脈。靜脈血管直徑及血流量靜脈血管直徑及血流量頭靜脈頭靜脈 6 6mmmm 40 ml/min 40 ml/min貴要靜脈貴要靜脈 8 8mmmm 95

15、 ml/min 95 ml/min 腋靜脈腋靜脈 16 16mmmm 333 ml/min 333 ml/min鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 19 19mmmm 800 ml/min 800 ml/min無名靜脈無名靜脈 19 19mmmm 800 ml/min 800 ml/min上腔靜脈上腔靜脈 20-30 20-30mmmm 2000-2500 ml/min 2000-2500 ml/min病人體位病人體位 / / 導(dǎo)管長(zhǎng)度導(dǎo)管長(zhǎng)度 病人臂與身體成病人臂與身體成9090度角度角 測(cè)量自測(cè)量自穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)至至右胸鎖關(guān)節(jié)右胸鎖關(guān)節(jié)， 然后向下至然后向下至第三肋間第三肋間成人測(cè)量肘橫紋上成人測(cè)量肘橫紋

16、上10cm10cm臂圍臂圍兒童測(cè)量肘橫紋上兒童測(cè)量肘橫紋上6cm6cm臂圍臂圍注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖 完全一致完全一致PICC-PICC-體表定位體表定位導(dǎo)管尖端位置導(dǎo)管尖端位置 X X光片定位光片定位 導(dǎo)管在上腔靜脈中導(dǎo)管在上腔靜脈中下三分之一底部，下三分之一底部，上腔靜脈與右心房上腔靜脈與右心房的交匯外（右心耳的交匯外（右心耳），前胸第三肋間），前胸第三肋間隙。隙。 導(dǎo)管位置沒有達(dá)到導(dǎo)管位置沒有達(dá)到預(yù)定位置時(shí)預(yù)定位置時(shí), ,禁止從禁止從導(dǎo)管中輸注任何藥導(dǎo)管中輸注任何藥物。物。PICCPICC頭端定頭端定位區(qū)間位區(qū)間PICCPICC拍

17、拍X X光片光片顯影顯影確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置： 導(dǎo)管導(dǎo)管尖尖端到達(dá)端到達(dá)上腔靜脈下上腔靜脈下1/31/3上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平間隙水平上肢外展上肢外展9090度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。水平。PICCPICC拍拍X X光片光片顯影顯影導(dǎo)管異位導(dǎo)管異位PICCPICC導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)日常維護(hù)日常維護(hù)沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管更換貼膜更換貼膜更換肝素帽更換肝素帽拔管拔管并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理PICCPICC導(dǎo)管維護(hù)的目的導(dǎo)管維護(hù)的目的感感 染染使

18、用時(shí)間使用時(shí)間控制控制保障保障A A Assess Assess 導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估導(dǎo)管機(jī)能的評(píng)估CClean CClean 正確的沖管正確的沖管L-Lock L-Lock 正確的封管正確的封管A-C-LA-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲導(dǎo)管維護(hù)三步曲3 3、輸注完大分子后（如、輸注完大分子后（如 TPNTPN、脂肪乳、血液等）、脂肪乳、血液等）4 4、前一組速度快、前一組速度快+ +后一組速度慢的中間后一組速度慢的中間 5 5、另有特別溶劑的藥物、另有特別溶劑的藥物 6 6、抽血后和導(dǎo)管中有血液（未凝固）、抽血后和導(dǎo)管中有血液（未凝固） 7 7、經(jīng)無針接頭輸采血或輸注大分子后可能還需、經(jīng)無針接頭輸采血或輸

19、注大分子后可能還需要立即更換無針接頭（有無死腔或殘留腔）要立即更換無針接頭（有無死腔或殘留腔）治療過程中治療過程中導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)1 1、當(dāng)天治療前后、當(dāng)天治療前后2 2、小于、小于3Fr3Fr管腔使用大分子藥物管腔使用大分子藥物4h4h時(shí)時(shí)治療期維護(hù)程序治療期維護(hù)程序 輸液前：輸液前： 輸液前，酒精有摩擦力消毒接頭二、三遍輸液前，酒精有摩擦力消毒接頭二、三遍, ,用用10ml10ml生理生理鹽水沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。鹽水沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。 輸液后：輸液后： 1 1、輸液完后，預(yù)沖、輸液完后，預(yù)沖20ml20ml生理鹽水生理鹽水如同發(fā)電報(bào)式以連續(xù)如同發(fā)電報(bào)式以連續(xù)脈沖方式注入生

20、理鹽水，當(dāng)剩余最后脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后2ml2ml鹽水時(shí)，邊直推鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管正壓封管）（即脈沖沖管正壓封管） 2 2、治療結(jié)束封管后，再用酒精消毒接頭。、治療結(jié)束封管后，再用酒精消毒接頭。治療間歇期治療間歇期導(dǎo)管維護(hù)導(dǎo)管維護(hù)PICCPICC換藥時(shí)間：換藥時(shí)間：1 1、穿刺小時(shí)后，如穿刺點(diǎn)有血漬，更換貼膜消毒、穿刺小時(shí)后，如穿刺點(diǎn)有血漬，更換貼膜消毒穿刺點(diǎn)穿刺點(diǎn)2 2、每七天換一次，沖洗導(dǎo)管、施樂扣、肝素帽或無針、每七天換一次，沖洗導(dǎo)管、施樂扣、肝素帽或無針接頭、貼膜一并更換接頭、貼膜一并更換注意：第八天細(xì)菌繁殖速度加

21、快注意：第八天細(xì)菌繁殖速度加快3 3、平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽或無針接頭有破損或有血漬、平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽或無針接頭有破損或有血漬時(shí)，應(yīng)立刻更換時(shí)，應(yīng)立刻更換 必須使用規(guī)格必須使用規(guī)格10ml10ml及以上及以上的注射器沖管。的注射器沖管。 輸血、血制品、脂肪乳、輸血、血制品、脂肪乳、 TPN TPN 、卡汶、萬汶、卡汶、萬汶、706706代血漿等代血漿等后或連續(xù)輸液后或連續(xù)輸液1212小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml20ml生理鹽水（兒科病人用生理鹽水（兒科病人用6ml6ml生理鹽水）正壓脈沖沖管。生理鹽水）正壓脈沖沖管。PICCPICC術(shù)后

22、護(hù)理術(shù)后護(hù)理- -沖管沖管注射器壓力注射器壓力 ( (psi)psi) 1 1mlml150-180 150-180 3ml3ml120120 5ml5ml9090 10ml10ml6060選擇選擇1010mlml以上注射器以上注射器絕不應(yīng)用力推注任何藥液絕不應(yīng)用力推注任何藥液沖封管方法：脈沖沖管沖封管方法：脈沖沖管+ +正壓封管正壓封管輸注大分輸注大分子、高粘子、高粘稠藥品后稠藥品后前一組前一組藥滴速藥滴速快快當(dāng)天治療結(jié)束或七天維護(hù)時(shí)當(dāng)天治療結(jié)束或七天維護(hù)時(shí)禁止用禁止用靜滴或靜滴或推注的推注的方式?jīng)_方式?jīng)_管管一定要一定要用脈沖用脈沖沖管沖管+ +正壓封正壓封管后管后再接其再接其它一般它一般的

23、液體的液體后一組后一組藥滴速藥滴速慢慢防止藥物沉積而堵塞導(dǎo)管防止藥物沉積而堵塞導(dǎo)管當(dāng)天治療前后或七天換藥當(dāng)天治療前后或七天換藥小于小于3Fr3Fr的導(dǎo)的導(dǎo)管使用大分子管使用大分子藥藥30ml/h,12h30ml/h,12h時(shí)時(shí)再接著輸再接著輸注大分子注大分子藥物藥物抽血或?qū)Ч苤杏醒撼檠驅(qū)Ч苤杏醒簺_管的要點(diǎn)沖管的要點(diǎn)脈沖沖管脈沖沖管（脈沖與直沖比較）（脈沖與直沖比較）三向瓣膜閥三向瓣膜閥脈沖脈沖：產(chǎn)產(chǎn)生正、負(fù)生正、負(fù)壓形成渦壓形成渦流，可有流，可有力地將粘力地將粘在導(dǎo)管壁在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容上的內(nèi)容物沖洗干物沖洗干凈凈三向瓣膜閥三向瓣膜閥直推直推：水水注只能在注只能在導(dǎo)管中心導(dǎo)管中心流動(dòng)，無流

24、動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)法沖洗導(dǎo)管壁，容管壁，容易造成導(dǎo)易造成導(dǎo)管腔狹窄管腔狹窄而堵塞導(dǎo)而堵塞導(dǎo)管；培養(yǎng)管；培養(yǎng)基基正壓封管正壓封管三向瓣膜閥三向瓣膜閥正壓封管：脈正壓封管：脈沖會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，沖會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，會(huì)使血液返流會(huì)使血液返流進(jìn)導(dǎo)管，若干進(jìn)導(dǎo)管，若干個(gè)脈沖后必需個(gè)脈沖后必需在剩余在剩余1-2ml1-2ml時(shí)時(shí)邊直推注射器邊直推注射器活塞邊拔注射活塞邊拔注射器（撤離注射器（撤離注射器時(shí)注射器的器時(shí)注射器的乳頭是出水狀乳頭是出水狀態(tài)），態(tài)），防止導(dǎo)管壁防止導(dǎo)管壁狹窄狹窄而堵塞導(dǎo)管而堵塞導(dǎo)管脈沖脈沖沖管沖管+防止導(dǎo)管前防止導(dǎo)管前端血液返流端血液返流而堵塞導(dǎo)管而堵塞導(dǎo)管正壓正壓封管封管雙腔或三腔開口導(dǎo)管的沖、

25、封管雙腔或三腔開口導(dǎo)管的沖、封管無論是否使用了所有的管腔無論是否使用了所有的管腔，注射完畢后需對(duì)所有的管，注射完畢后需對(duì)所有的管腔進(jìn)行沖管封管，因?yàn)樵谑骨贿M(jìn)行沖管封管，因?yàn)樵谑褂闷渲幸还芮粫r(shí)會(huì)引起管腔用其中一管腔時(shí)會(huì)引起管腔間縱膈受擠壓，擠出其他腔間縱膈受擠壓，擠出其他腔的鹽水的鹽水, ,完畢后縱膈復(fù)位，壓完畢后縱膈復(fù)位，壓力減小會(huì)出現(xiàn)管腔頭端腔內(nèi)力減小會(huì)出現(xiàn)管腔頭端腔內(nèi)空虛導(dǎo)致導(dǎo)管頭端返血。空虛導(dǎo)致導(dǎo)管頭端返血。沖封管方法：用沖封管方法：用1010毫升生理毫升生理鹽水分別對(duì)兩個(gè)或三個(gè)無針鹽水分別對(duì)兩個(gè)或三個(gè)無針接頭排氣，接上兩或三個(gè)導(dǎo)接頭排氣，接上兩或三個(gè)導(dǎo)管，打開手指夾，同時(shí)一起管，打開手

26、指夾，同時(shí)一起對(duì)每個(gè)腔脈沖沖管，邊推鹽對(duì)每個(gè)腔脈沖沖管，邊推鹽水時(shí)邊同時(shí)一起關(guān)閉每個(gè)腔水時(shí)邊同時(shí)一起關(guān)閉每個(gè)腔拇指夾拇指夾PICCPICC術(shù)后護(hù)理封管術(shù)后護(hù)理封管 封管步驟：封管步驟：靜脈留置針靜脈留置針 SASSASSASHSASHPICCPICC SASHSASHS S：指生理鹽水指生理鹽水 A A：指給藥指給藥 H H：指稀釋肝素液指稀釋肝素液 封管方法：封管方法： 使用使用20ml20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液1010mlml正正壓封管（當(dāng)剩余壓封管（當(dāng)剩余0.50.51ml1ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器）。器）。

27、肝素濃度配置肝素濃度配置: :兒童兒童:10:10單位單位/ /mlml成人：成人：10-10-100100單位單位/ /mlmlPICCPICC術(shù)后護(hù)理換藥術(shù)后護(hù)理換藥 換藥時(shí)間：換藥時(shí)間： 置管后置管后2424小時(shí)小時(shí) 以后每周更換以后每周更換1-21-2次次 發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）如敷料有卷邊、松動(dòng)、發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）如敷料有卷邊、松動(dòng)、 潮濕、穿刺點(diǎn)感染、出血、滲血時(shí)及時(shí)更換潮濕、穿刺點(diǎn)感染、出血、滲血時(shí)及時(shí)更換 消毒范圍：消毒范圍：10 x10cm10 x10cm或大于無菌透明敷料或大于無菌透明敷料 建立最大無菌屏障建立最大無菌屏障 消毒方法：消毒方法：順時(shí)針順時(shí)針逆

28、時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針順時(shí)針 記錄：記錄：置管時(shí)間、更換敷料時(shí)間、植入深度或外余長(zhǎng)度、置管時(shí)間、更換敷料時(shí)間、植入深度或外余長(zhǎng)度、 臂圍、穿刺處情況等臂圍、穿刺處情況等有用的技巧：有用的技巧： 更換敷料更換敷料 體外保留體外保留2cm2cm，從，從0 0刻度計(jì)算，便于固定刻度計(jì)算，便于固定 - -上臂置管可采用上臂置管可采用U U、C C、L L型固定可有效型固定可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)防止導(dǎo)管移動(dòng) 使用思樂扣固定，有效降低導(dǎo)管滑脫去使用思樂扣固定，有效降低導(dǎo)管滑脫去除可用除可用NSNS或酒精浸潤或酒精浸潤 采用點(diǎn)狀涂膠貼膜，減少殘留膠采用點(diǎn)狀涂膠貼膜，減少殘留膠 不可使用酒精接觸導(dǎo)管不可使用酒精接觸導(dǎo)管

29、 INS INS指南推薦指南推薦 無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置 透明的半透膜敷料（透明的半透膜敷料（TSMTSM）應(yīng)該每）應(yīng)該每5-75-7天更換天更換1 1次次，紗布敷，紗布敷料應(yīng)該至少料應(yīng)該至少每每2 2天更換天更換1 1次次。 透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該至少透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該至少每每2 2天更換天更換1 1次次。 每天應(yīng)透過完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接每天應(yīng)透過完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛。處有無觸痛。1更換接頭更換接頭2沖洗導(dǎo)管沖洗導(dǎo)管3更換敷料更換敷料 更換敷料操作流程更

30、換敷料操作流程酒精棉棒清潔消毒皮膚酒精棉棒清潔消毒皮膚, ,擦拭血跡擦拭血跡/ /污污漬漬/ /膠布痕跡膠布痕跡打開無菌換藥包打開無菌換藥包撕除舊敷料后撕除舊敷料后, , 快快速手消毒劑洗手速手消毒劑洗手更換敷料操作流程更換敷料操作流程碘伏棉棒消毒皮膚碘伏棉棒消毒皮膚2 2遍以上遍以上, ,直徑直徑15cm15cm以上以上, ,待干待干更換敷料操作流程更換敷料操作流程快速手消毒劑洗手快速手消毒劑洗手戴無菌手套戴無菌手套更換敷料更換敷料, ,無菌免縫膠帶固定導(dǎo)無菌免縫膠帶固定導(dǎo)管固定翼或接頭處管固定翼或接頭處更換敷料操作流程更換敷料操作流程 更換敷料操作流程更換敷料操作流程 消毒肝素帽消毒肝素帽

31、快速手消毒劑洗快速手消毒劑洗手手小方紗包裹肝素帽小方紗包裹肝素帽思樂扣固定思樂扣固定PICCPICC置管圖片置管圖片肘窩下肘窩下肘窩上肘窩上PICCPICC術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng) 注意：這一測(cè)量應(yīng)在手臂外展注意：這一測(cè)量應(yīng)在手臂外展9090度，位于臂度，位于臂和肘之間（通常在肘上和肘之間（通常在肘上4 4橫指）的部位進(jìn)行。橫指）的部位進(jìn)行。 如果周長(zhǎng)增加如果周長(zhǎng)增加2 2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。 觀察穿刺點(diǎn)情況觀察穿刺點(diǎn)情況 鼓勵(lì)患者穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，增加血液循鼓勵(lì)患者穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，

32、增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生拔管拔管 拔管的標(biāo)準(zhǔn)拔管的標(biāo)準(zhǔn) 治療完成治療完成 感染或炎癥感染或炎癥 導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位 上腔靜脈壓迫綜合癥上腔靜脈壓迫綜合癥 懷疑或確認(rèn)懷疑或確認(rèn)crbsicrbsi 患者主訴有任何的與導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛則患者主訴有任何的與導(dǎo)管相關(guān)的不適或疼痛則必須對(duì)患者及導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估必須對(duì)患者及導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估拔管方法拔管方法 病人取仰臥位或者垂頭仰臥位，手臂與心臟平行或低于病人取仰臥位或者垂頭仰臥位，手臂與心臟平行或低于心臟位置心臟位置 上肢與軀干呈上肢與軀干呈9090度角度角 移去貼膜移去貼膜 消毒待干穿刺點(diǎn)消毒待干穿刺點(diǎn) 同時(shí)備好貼膜，止血墊或無菌紗布

33、和紅霉素軟膏備用同時(shí)備好貼膜，止血墊或無菌紗布和紅霉素軟膏備用 捏住導(dǎo)管尾部，沿直線向外拉，每次捏住導(dǎo)管尾部，沿直線向外拉，每次5-105-10厘米厘米 正常狀態(tài)拔管無阻力正常狀態(tài)拔管無阻力 按壓穿刺點(diǎn)，密閉穿刺點(diǎn)按壓穿刺點(diǎn)，密閉穿刺點(diǎn)2424小時(shí)小時(shí)正確的護(hù)理，可使導(dǎo)管正確的護(hù)理，可使導(dǎo)管保留至治療所需的時(shí)間保留至治療所需的時(shí)間。PICCPICC并發(fā)癥并發(fā)癥靜脈炎靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞相關(guān)性血流感染相關(guān)性血流感染CRBCICRBCI導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂血栓形成血栓形成導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位空氣栓塞空氣栓塞心律失常心律失常拔管困難拔管困難 原因分析：原因分析：穿刺時(shí)機(jī)械性損傷血管內(nèi)膜；藥物化學(xué)穿刺時(shí)機(jī)械

34、性損傷血管內(nèi)膜；藥物化學(xué)刺激；導(dǎo)管尖端位置是否準(zhǔn)確；術(shù)中手套上滑石粉刺激；導(dǎo)管尖端位置是否準(zhǔn)確；術(shù)中手套上滑石粉進(jìn)入血管，刺激血管壁導(dǎo)致無菌性靜脈炎；導(dǎo)管在進(jìn)入血管，刺激血管壁導(dǎo)致無菌性靜脈炎；導(dǎo)管在體外部分是否固定牢固體外部分是否固定牢固 觀察護(hù)理：觀察護(hù)理：局部有無紅腫、溫度升高、局部有無紅腫、溫度升高、 疼痛、靜脈索疼痛、靜脈索 處理：處理： 1 1休息休息 2 2抬高患肢抬高患肢 3 3局部局部50%50%硫酸鎂濕熱敷硫酸鎂濕熱敷+ +喜療妥軟膏喜療妥軟膏 PICCPICC導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)-靜脈炎靜脈炎 原因分析：原因分析： 血栓性堵塞：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至

35、導(dǎo)管，在各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致 非血栓性堵塞：非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶主要與導(dǎo)管扭曲、打折、藥物結(jié)晶、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān). . 術(shù)肢持重物術(shù)肢持重物，咳嗽、便秘時(shí)靜脈壓力增大，血液返流至導(dǎo)管造，咳嗽、便秘時(shí)靜脈壓力增大，血液返流至導(dǎo)管造成導(dǎo)管堵管成導(dǎo)管堵管 觀察護(hù)理：觀察護(hù)理： 嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在嚴(yán)禁強(qiáng)行沖管，血栓形成引起的堵塞，應(yīng)在6 6小時(shí)小時(shí)內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管內(nèi)處理。預(yù)防非血栓性堵塞關(guān)鍵在于正確沖管 PICCPICC導(dǎo)管的

36、日常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)-導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞原因分析：原因分析： 穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，局部污染穿刺操作未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，局部污染 局部出血未及時(shí)清理或清理不當(dāng)局部出血未及時(shí)清理或清理不當(dāng) 留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底留置期間維護(hù)導(dǎo)管時(shí)消毒不徹底 非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行非住院環(huán)境中由于未經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)理人員執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管的維護(hù) 天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)或洗澡后未能天氣炎熱或其他原因?qū)е鲁龊馆^多時(shí)或洗澡后未能及時(shí)更換敷貼及時(shí)更換敷貼 健康宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí)健康宣教不到位，患者缺乏有關(guān)導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí) 患者自身免疫力低下患者自身免疫力低下P

37、ICCPICC導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)相關(guān)性感染相關(guān)性感染 常規(guī)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚改變情況常規(guī)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚改變情況 觀察指標(biāo)：觀察指標(biāo)： 0 0度：輸入口處皮膚沒有任何變化；度：輸入口處皮膚沒有任何變化； 度：輸入口處皮膚紅腫，直徑度：輸入口處皮膚紅腫，直徑1cm1cm1cm； 度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物度：輸入口處皮膚紅腫，且周圍有分泌物 護(hù)理：護(hù)理：預(yù)防為主，加強(qiáng)換藥，嚴(yán)密觀察，抽血培養(yǎng)預(yù)防為主，加強(qiáng)換藥，嚴(yán)密觀察，抽血培養(yǎng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，必要時(shí)拔除導(dǎo)管，選用適當(dāng)?shù)淖黾?xì)菌培養(yǎng)和藥敏，必要時(shí)拔除導(dǎo)管，選用適當(dāng)?shù)目股乜股豍ICCPICC導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)-相

38、關(guān)性感染相關(guān)性感染PICCPICC導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)-相關(guān)性感染相關(guān)性感染 原因分析：原因分析：可能與產(chǎn)品質(zhì)量、維護(hù)和使用不當(dāng)有關(guān)可能與產(chǎn)品質(zhì)量、維護(hù)和使用不當(dāng)有關(guān) 處理：處理：發(fā)生斷裂后立即讓患者患側(cè)手臂制動(dòng)，如斷裂發(fā)生斷裂后立即讓患者患側(cè)手臂制動(dòng)，如斷裂部分在體外，立即固定、剪裁，重新更換連接器。如部分在體外，立即固定、剪裁，重新更換連接器。如斷裂部分在體內(nèi)，止血帶固定，并立即通知介入科醫(yī)斷裂部分在體內(nèi)，止血帶固定，并立即通知介入科醫(yī)生通過介入技術(shù)將導(dǎo)管取出。生通過介入技術(shù)將導(dǎo)管取出。 安撫患者安撫患者PICCPICC導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管斷裂 原因分析：原因分

39、析：患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功，血管內(nèi)皮損傷；長(zhǎng)期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長(zhǎng)期留血管內(nèi)皮損傷；長(zhǎng)期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成 觀察護(hù)理：觀察護(hù)理：觀察穿刺側(cè)肢體有無腫脹（前臂）、疼觀察穿刺側(cè)肢體有無腫脹（前臂）、疼痛，需行彩超檢查痛，需行彩超檢查 溶栓治療：溶栓治療：低分子肝素鈉、尿激酶低分子肝素鈉、尿激酶 溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血溶栓治療過程中，密切觀察病情，防出血 拔管視情況而定拔管視情況而定PICCPICC導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)血栓形成血栓形成PICCPICC導(dǎo)管的日

40、常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位X X片最佳位置：片最佳位置： 前肋前肋3-43-4肋，如導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管頂肋，如導(dǎo)管插入過深，導(dǎo)管頂端刺激上腔靜脈叢，導(dǎo)致患者心口不適，應(yīng)立即將導(dǎo)管端刺激上腔靜脈叢，導(dǎo)致患者心口不適，應(yīng)立即將導(dǎo)管退出退出5cm5cm左右，同時(shí)密切觀察患者的感覺。待胸片確認(rèn)左右，同時(shí)密切觀察患者的感覺。待胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置后，才可使用導(dǎo)管導(dǎo)管位置后，才可使用導(dǎo)管置管后必須在置管后必須在X X線定位，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位可在線定位，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位可在X X線透視線透視下調(diào)整，且注意無菌操作下調(diào)整，且注意無菌操作 原因分析原因分析： 固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯(cuò)誤，穿脫固定不當(dāng)，更換敷貼方法錯(cuò)誤，穿脫衣褲或睡眠時(shí)意外拔出，出汗敷貼打衣褲或睡眠時(shí)意外拔出，出汗敷貼打濕。粘度降低，致導(dǎo)管脫出濕。粘度降低，致導(dǎo)管脫出 觀察護(hù)理：觀察護(hù)理： 妥善固定，防意外拔出，及時(shí)更換，妥善固定，防意外拔出，及時(shí)更換，嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)嚴(yán)禁將脫出部分送回血管內(nèi)PICCPICC導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管的日常維護(hù)導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出 原因分析：原因分析： 穿刺針頭較粗，局部損傷較大；患者穿刺針頭較粗，局部損傷較大；患者凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，凝血功能欠佳，化療后患者骨髓抑制，有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不有出血傾向，穿刺后局部按壓、止血不足，穿刺術(shù)肢活動(dòng)劇烈等足，穿刺術(shù)肢活動(dòng)劇烈等 觀察護(hù)