二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀_第1頁
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文檔簡介

1、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則感染科部分解讀u直接條款直接條款 第三章 患者安全 核心條款: 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。()第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 核心條款: 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。()醫(yī)院感染管理相關(guān)條款分布醫(yī)院感染管理相關(guān)條款分布u間接條款間接條款 重點(diǎn)部門:ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、口腔科、內(nèi)鏡室、臨床檢驗(yàn)部門等醫(yī)院感染管理相關(guān)條款。 其他有關(guān)科室:病理科等醫(yī)院感染管理相關(guān)條款。 行

2、政后勤科室醫(yī)院感染管理相關(guān)條款。醫(yī)院感染管理工作迎評準(zhǔn)備的主要依據(jù)醫(yī)院感染管理工作迎評準(zhǔn)備的主要依據(jù) 法律法律2004年 中華人民共和國傳染病防治法 法規(guī)法規(guī)2003年 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例2006年 艾滋病防治條例 規(guī)章規(guī)章2002年 消毒管理辦法2003年 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法2004年 醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法(試行)2005年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法2006年 醫(yī)院感染管理辦法2006年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法2012年 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、指南等規(guī)范性文件規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、指南等規(guī)范性文件2001年 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)2003年 醫(yī)療廢物分類目錄20

3、03年 醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定2004年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004年 內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范2004年 醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行) 2005年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范2005年 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范2005年 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理規(guī)范(試行)2006年 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案2008年 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2009年 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范2009年 醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)2009年 新生兒病室建設(shè)和管理指南(試行)2009年 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南(

4、試行)2009年 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知2009年 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范2009年 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范2009年 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn) 2009年醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2009年醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范2009年醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范2010年醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范2010年血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)2010年外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)2010年導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)2010年導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行) 2011年多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行) 2012年

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范2012年醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 醫(yī)院感染管理工作迎評準(zhǔn)備應(yīng)注意的問題醫(yī)院感染管理工作迎評準(zhǔn)備應(yīng)注意的問題 醫(yī)院感染管理工作涉及面廣,醫(yī)院內(nèi)幾乎所有工作和所有活動都有可能涉及到醫(yī)院感染的預(yù)防與控制問題,所以評審過程中各組都有可能涉及醫(yī)院感染管理相關(guān)內(nèi)容,因此必須全面準(zhǔn)備。 重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)項(xiàng)目需要重點(diǎn)準(zhǔn)備。醫(yī)院感染管理相關(guān)條款中有大量涉及硬件建設(shè)方面的內(nèi)容,應(yīng)早謀劃、早動手。支撐材料一定要真實(shí)、充實(shí)和科學(xué)。要經(jīng)得起推敲,并能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。加強(qiáng)培訓(xùn),豐富醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能。 關(guān)注細(xì)節(jié)。評估方法評估方法優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)

6、率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn),成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅或全無標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果表達(dá)3.43.4 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求染控制的基本要求 按照按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,正確配置有效、,正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。的保障與有效的監(jiān)管措施。 按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 【C】 1.有手部衛(wèi)生管

7、理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性60%。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。 2.手衛(wèi)生依從性70%。 【A】符合“B”,并手衛(wèi)生依從性80%。 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。關(guān)要求。 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。() 【C】 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。 3.洗手正確率60%,手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。

8、 【B】符合“C”,并 1職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施。 2.洗手正確率70%。 【A】符合“B”,并不斷提高洗手正確率,洗手正確率80%。4.194.19 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合符合醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求,并與醫(yī)院等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。 依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織,負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 【C】1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員,負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.有醫(yī)院感染

9、管理組織。至少每年召開兩次工作會議,有會議記錄或會議簡報(bào)。 3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責(zé)。 5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求,制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。 6.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。 【B】符合“C”,并1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查,定期召開專題會議,對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析,對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,及時整改,并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容?!続】符合“B”,并1.院科兩級醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)健全,人員配置滿足臨床需求,

10、由院長或業(yè)務(wù)副院長任主任。 2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。 有相應(yīng)的規(guī)章制度,將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。 【C】 1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。 2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定的具體措施,并落實(shí)。 3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。 4.全體員工熟知本部門、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求,并執(zhí)行。 【B】符合“C”,并 1.職能部門有計(jì)劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo),保障醫(yī)院感染管理工作落實(shí)。 2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查,對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋,有持續(xù)改

11、進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有成效,2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。 有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材,實(shí)施全員培訓(xùn)。 【C】 1.有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。 2.有培訓(xùn)責(zé)任部門,有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容,并有考核記錄。 3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能。 【B】符合“C”,并 1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃,有完善的培訓(xùn)、考試及考核管理,相關(guān)資料完整。2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。 【A】符合“B”,并對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價,培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控

12、制知識與技能達(dá)到崗位要求。 按照按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、,監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素,采用監(jiān)控指標(biāo)管理,控重點(diǎn)人群與高危險因素,采用監(jiān)控指標(biāo)管理,控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求,開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 【C】 1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。 2.有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃,有目標(biāo)性監(jiān)測的目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。 3.每年開展現(xiàn)患率調(diào)查,調(diào)查方法規(guī)范。 4.科室能按照制度和流程要求,監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項(xiàng)目,并有記錄。 5.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)

13、本類型。 【B】符合“C”,并 1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告,有失控原因、處理方法及影響程度分析,提出預(yù)防及改進(jìn)措施。 2.職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋,對存在的問題進(jìn)行督促整改。 【A】符合“B”,并 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析,其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用,并體現(xiàn)管理的成效。 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。() 【C】 1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測計(jì)劃,并落實(shí)。2.有對感染較高風(fēng)

14、險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估,并制定針對性的控制措施。 3.手術(shù)部位感染(%)按手術(shù)風(fēng)險分類,年手術(shù)量,切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。 4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)千日感染率;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)千日感染率;尿路感染(UTI)千日感染率(工作量,感染率,數(shù)據(jù)來源追蹤)。 5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施,并落實(shí)。 【B】符合“C”,并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制,有改進(jìn)措施。 2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo),對存在的問題及時反饋,并提出整改建議。 【A】符合“B

15、”,并 1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素監(jiān)測及分析,滿足臨床工作需要,對醫(yī)院決策提供支持作用,并體現(xiàn)管理的成效。 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。 【C】 1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。 2.有多種形式與渠道,使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。 3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。 4.按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。 5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%。 【B】符合“C”,并 1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練

16、的腳本,并進(jìn)行演練。 2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報(bào)告,對存在問題有改進(jìn)措施,相關(guān)資料可查詢。 3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制。 【A】符合“B”,并 1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時更新修訂。 2.有對存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。 執(zhí)行執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范,實(shí)施依從性監(jiān)管與,實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。改進(jìn)活動。 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,實(shí)施依從性監(jiān)管。 【C】 1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn),并有記錄。 2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求。 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。 【B】符合“C”,

17、并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查,有整改措施。 【A】符合“B”,并隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性80%,洗手方法正確率80%。 貫徹執(zhí)行貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)行),有多重耐藥菌(,有多重耐藥菌(MDROMDRO)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動。 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。 【C】 1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié),結(jié)合實(shí)際工作,制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2.有對多

18、重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施,包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況,加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌(VRE)的控制措施。 【B】符合“C”,并 1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測,細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員,并方便查詢。 2.有職能部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查,根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?!続】符合“B”,并 1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效,抗菌藥物使用合理。 2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐

19、藥模式以及同源性分析的需求。 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 【C】 1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制,并有具體落實(shí)方案。 2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告。 【B】符合“C”,并 1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室(檢驗(yàn)部門)、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度,有牽頭部門,分工明確,職責(zé)清楚。 2.各部門信息通報(bào)渠道暢通,有對存在問題定期分析、反饋,有持續(xù)改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并 1.多部門合作機(jī)制有效,醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 2.至少每半年向全院公布一次臨

20、床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況,包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)。 【C】 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。 【B】符合“C”,并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn),相關(guān)資料可查詢。 【A】符合“B”,并有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié),多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程 多重耐藥菌監(jiān)測記錄表 多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)登記表 多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)反饋單 多重耐藥

21、菌監(jiān)測結(jié)果分析及干預(yù)措施 重點(diǎn)科室多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果分析及干預(yù)措施 應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。合理使用抗菌藥物。 有抗菌藥物合理使用的管理組織,有管理制度。 【C】 1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。 2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。 3.有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制,各部門職責(zé)分工明確。 4.開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核,有記錄。 5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實(shí)。 【B】符合“C”,并 1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。 2.職能部門對改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢

22、查,并落實(shí),對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)。 【A】符合“B”,并 1.有信息化管理措施,提高管理效率和成效。 2.抗菌藥物合理使用管理組織,對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn),效果明顯。 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制,各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 【C】 1.有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制,并定期(至少每季度)進(jìn)行反饋。 2.各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。 4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計(jì)分析。 【B】符合“C”,并 1.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變

23、化趨勢圖。 2.職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施。 【A】符合“B”,并有多部門對細(xì)菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施,并有成效事實(shí)。 細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警工作流程 2012年第一季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析 2011年下半年細(xì)菌耐藥預(yù)警信息通報(bào) 圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。 【C】 1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實(shí)。 2.有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范(品種選擇、用藥時機(jī)、術(shù)后停藥時間等)明示。 3.相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行。 4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合規(guī)定85%。 【B】符合“C”,并 1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。(參照第七章第三節(jié)) 2

24、.科室要對落實(shí)情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。 3.職能部門與藥事管理組織,對落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價,有整改措施。 4.住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定90%?!続】符合“B”,并 1.有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施。2.住院病歷記錄的預(yù)防性抗菌藥物使用醫(yī)囑符合規(guī)定95%。 消毒工作符合消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)的要求;的要求;隔離工作符合隔離工作符合醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的

25、的要求;醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合要求;醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品;重點(diǎn)部門、國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品;重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。重點(diǎn)部位的管理符合要求。 根據(jù)國家法規(guī),結(jié)合醫(yī)院的具體情況,制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。 【C】 1.有全院和重點(diǎn)部門的消毒與隔離工作制度。 2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn),有培訓(xùn)考核記錄。 3.有保障重點(diǎn)部門落實(shí)消毒與隔離制度(如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等)落實(shí)措施,并執(zhí)行。 4.為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。 5.相關(guān)人員知曉上述

26、內(nèi)容并落實(shí)。 【B】符合“C”,并 1.有多部門與科室協(xié)作管理機(jī)制,對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析,總結(jié),提出改進(jìn)措施。 2.職能部門進(jìn)行檢查、分析、反饋,對存在的問題,進(jìn)行及時整改。 【A】符合“B”,并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實(shí)到位,所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定。 有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。 【C】 1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。 2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求,證件齊全,質(zhì)量和來源可追溯。 3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測。 【B】符合“C”,并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)

27、管,對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析,有總結(jié)、反饋,及時整改。 【A】符合“B”,并職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價,有記錄。 醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求,有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。 【C】1.有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。2.有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的程序與規(guī)范,判定標(biāo)準(zhǔn)。 3.相關(guān)人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。【B】符合“C”,并1.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實(shí)到位,并有原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。 2.職能部門對落實(shí)情況有監(jiān)管、評價,對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并 1.物流管理實(shí)行全程信息化管理。 2.質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范

28、,滅菌合格率100%。 醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測;素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測;根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和(或)患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流(或)患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程;將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)程;將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較;定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。行比較;定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系,按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-2009)開展監(jiān)測工作并記錄。 【C】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系,按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-

29、2009)開展監(jiān)測工作并記錄。 2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道,保證信息質(zhì)量,保存原始記錄文件。 【B】符合“C”,并1.醫(yī)院感染管理組織定期(至少每季度)對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論,有會議記錄或簡報(bào)。2.定期(至少每季度)發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息,對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡報(bào)。 【A】符合“B”,并醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù),有持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的事實(shí)案例。 按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 【C】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 【B】符合“C”,并專人負(fù)責(zé)上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息,信息經(jīng)過審核

30、,保障真實(shí)、準(zhǔn)確?!続】符合“B”,并 1.將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析報(bào)告。 2.有促進(jìn)醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措施。4.20 4.20 血液凈化管理與持續(xù)改血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)(可選,縣醫(yī)院為必選)進(jìn)(可選,縣醫(yī)院為必選) 有血液透析室的醫(yī)院,其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施有血液透析室的醫(yī)院,其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理,符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部合理,符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標(biāo)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范、血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(作規(guī)程(201020

31、10版)版)的要求,滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。的要求,滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。 血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。 【C】 1.血液透析為省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目。 2.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)置。 3.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析管理規(guī)范加強(qiáng)管理。 【B】符合“C”,并有職能部門對血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理?!続】符合“B”,并血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求,管理規(guī)范。 醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求?!綜】 1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機(jī)以上,每增加10臺血液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師;血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專

32、業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。 2.每臺血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士;血液透析室護(hù)士長或護(hù)理組長應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任。 3.至少有1名技師,該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識,熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù);4.上述崗位有明確職責(zé)。 5.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷(例如,有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷)。 【B】符合“C”,并 1.有保障崗位配置和人員培訓(xùn)的管理措施。 2.有職能部門履行監(jiān)督管理職責(zé),對問題和缺陷有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并對醫(yī)、護(hù)、技人員的履職能力進(jìn)行

33、定期評價,各崗位配置符合血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)的要求。 分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。 【C】 1.分區(qū)布局: (1)布局和流程應(yīng)滿足工作需要,符合醫(yī)院感染控制要求,區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。 (2)具備相應(yīng)的工作區(qū),包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的,還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。 2.房屋、設(shè)施: (1)每個血液透析單元由一臺血液透析機(jī)和一張透析床(椅)組成,使用面積不少于3.2平方米;血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。 (2)每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透

34、析液排水接口,透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動負(fù)壓抽吸裝置。 (3)透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站,便于護(hù)士對患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。 (4)水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍。 (5)治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。 3.設(shè)備: (1)基本設(shè)備:至少配備10臺血液透析機(jī);配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置,必要的職業(yè)防護(hù)物品;開展透析器復(fù)用的,應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。 (2)急救設(shè)備:心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。 (3)信息化設(shè)備:至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。 【B】符合“C”,并有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施,對問題和缺陷及時反饋,有

35、改進(jìn)。 【A】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有成效,布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定。 落實(shí)關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011-127號),啟動了腹膜透析試點(diǎn)工作。(可選,試點(diǎn)醫(yī)院必選) 【C】 1.有腹膜透析試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組,根據(jù)本院實(shí)際情況,制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施。 2.制訂腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度,完善工作機(jī)制。 3.對患者嚴(yán)格履行告知責(zé)任,簽署知情同意文件,并為患者提供相關(guān)的健康教育。 【B】符合“C”,并 1.有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作規(guī)范可明示。 2.有腹膜透析的質(zhì)量控制制度、程序、指標(biāo)。 3.有執(zhí)行記錄文件。 【A

36、】符合“B”,并 1.逐步推進(jìn)腹膜透析技術(shù)的臨床應(yīng)用取得成效。 2.為本轄區(qū)內(nèi)的示范中心。 4.24.20 0.2.2 有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案,落實(shí)措施,保障安有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案,落實(shí)措施,保障安全。全。 4.24.20 0.2.1.2.1 有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。 【C】 1.有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé),按照血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作,建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。 2.有崗位職責(zé),相關(guān)人員知曉其履職要求。 【B】符合“C”,并 1.對相關(guān)制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2.對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)

37、療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋,提出控制措施。 【A】符合“B”,并通過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān)測,追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù),促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 有血液透析患者登記及病歷管理制度。 【C】 1.有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度,實(shí)施患者實(shí)名制管理。 2.透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。 3.病歷書寫規(guī)范,有培訓(xùn)與教育。 【B】符合“C”,并院科兩級對制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查,有問題與缺陷及時反饋,有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并登記資料完善,病歷書寫規(guī)范,改進(jìn)措施落實(shí)。 有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度。 【C】 1.有設(shè)備的操作規(guī)范,使用者經(jīng)過培訓(xùn)。 2.建立透析設(shè)備檔

38、案,對透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù),保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。 【B】符合“C”,并對制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄,對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并設(shè)備操作規(guī)范,設(shè)備維修響應(yīng)及時,使用、維修記錄完整,改進(jìn)措施落實(shí)。 有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?!綜】 1.有緊急意外情況(停電、停水、火災(zāi)、地震等)的處理預(yù)案。 2.有常見并發(fā)癥(透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血)的緊急處理流程。 3.對上述內(nèi)容有培訓(xùn),相關(guān)人員均能熟練掌握。 4.對

39、應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練(至少每年一次),有討論與評價記錄。 【B】符合“C”,并1.有完整的意外情況及并發(fā)癥登記,定期總結(jié)分析,有改進(jìn)措施。 2.按規(guī)定實(shí)施不良事件無責(zé)報(bào)告。 【A】符合“B”,并對措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評價,有持續(xù)改進(jìn)。 執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序,有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序,有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。急管理預(yù)案。 執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。 【C】 1.有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度。 2.有傳染病患者隔離制度與具體措施。 3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案,并能定期演練?!綛】符合“C”,并 1.職能部門和科室檢查制度落實(shí)情況,對存在問題與

40、缺陷有改進(jìn)的措施。 2.建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度,收集感染控制指標(biāo),開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測?!続】符合“B”,并醫(yī)院感染管理與相關(guān)職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤評價,持續(xù)改進(jìn)有成效。 患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測。 【C】 1.有接診制度,對所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查,每半年復(fù)查1次。 2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。3.向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說明,簽署血液透析知情同意書。 【B】符合“C”,并有職能部門監(jiān)

41、督檢查記錄,科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤,評價改進(jìn)成效。 醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定。 【C】 1.按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例對醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。 2.廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚燒處理。 3.廢液排入污水處理系統(tǒng)。 4.定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗,有記錄。 【B】符合“C”,并職能部門定期監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并醫(yī)院感染管理與職能部門對醫(yī)療廢物管理進(jìn)行追蹤評價,有持續(xù)改進(jìn)。 血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。 血液透析機(jī)符合國家要求

42、。 【C】 1.血液透析室設(shè)置4個以上透析單元,血液透析機(jī)符合國家要求。 2.有設(shè)備檔案與記錄,每一臺透析機(jī)都建立檔案,檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息(技術(shù)信息和操作信息)、操作運(yùn)行和維修記錄等。 3.在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常,有定期校驗(yàn)記錄。 4.有操作運(yùn)行和維修記錄。 【B】符合“C”,并 1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價。 【A】符合“B”,并各項(xiàng)工作記錄完整。 在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。 【C】1.水處理設(shè)備符合國標(biāo)要求。 2.有設(shè)備檔案與記錄,至少包括水處理設(shè)備的出廠信息(技術(shù)信息

43、和操作信息)、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。 3.反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開放式儲水裝置,防止二次污染的措施。 4.有操作運(yùn)行和維修記錄。 【B】符合“C”,并 1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價?!続】符合“B”,并各項(xiàng)工作記錄完整。 各種透析器材管理符合要求。 【C】 1.各種透析器材符合國家標(biāo)準(zhǔn),存放在符合條件的庫房內(nèi)。 2.有提取使用流程與登記制度。 3.使用前認(rèn)真檢查,無過期、破損現(xiàn)象。 4.記錄相關(guān)的不良反應(yīng),并有應(yīng)對處理流程。 【B】符合“C”,并 1.科室對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 2.職能部門進(jìn)行追蹤與成效評價。 【A】符合“B”,并

44、醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價,有持續(xù)改進(jìn)。 透析液的配制符合要求,透析用水化學(xué)污染物、透析液透析液的配制符合要求,透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程,有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄?!綜】1.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。2.有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。 (1)透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會(AAMI)對血液透析用水的要求管理。 (2)透析用水定期進(jìn)行殘余氯及硬度檢測及電導(dǎo)率監(jiān)測(前處理系統(tǒng))。(3)透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測合格。 【B】符合“C”,并科室有監(jiān)

45、督檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施?!続】符合“B”,并對改進(jìn)措施落實(shí)情況有評價,持續(xù)改進(jìn)有效。 透析液配制符合要求。 【C】 1.透析液和透析粉符合國標(biāo)。 2.透析液配制有操作常規(guī)。 【B】符合“C”,并科室按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄。 【A】符合“B”,并職能部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤,持續(xù)改進(jìn)有成效。 執(zhí)行執(zhí)行血液透析器復(fù)用操作規(guī)范血液透析器復(fù)用操作規(guī)范。 醫(yī)院對透析器復(fù)用有管理制度和流程,患者知情同意有明確的規(guī)定?!綜】 1.對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。2.除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識的可重復(fù)使用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器。 3.醫(yī)院對透析器復(fù)用的知情同意有明確的規(guī)定。 (

46、1)復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害,可選擇是否復(fù)用并簽署知情同意書。 (2)乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者,以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。 4.所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求,需注明記錄日期及時間并簽名。 【B】符合“C”,并 1.復(fù)用登記記錄完整,復(fù)用案例與透析器可追溯。 2.科室有監(jiān)督檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并 1.醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷進(jìn)行追蹤。 2.有持續(xù)改進(jìn)成效的事實(shí)。 對從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。 【C】 1.從事血液透析器復(fù)用

47、的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育,能理解復(fù)用的每個環(huán)節(jié)及意義,能夠按照每個流程進(jìn)行操作,并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。2.復(fù)用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用。 3.有血液透析器復(fù)用操作流程,有設(shè)備檢測記錄。(1)復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì),并經(jīng)測試能夠完成預(yù)定的任務(wù)。 (2)血液透析器復(fù)用只能用于同一患者,標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透析器的患者,復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不受影響,血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號、批號、血液及透析液流向等相關(guān)信息。 4.抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過規(guī)定要求。 (1)采用半自動復(fù)用流程,低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5

48、次,高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。 (2)采用自動復(fù)用流程,低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次,高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次。5.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。 【B】符合“C”,并科室有監(jiān)督檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”,并醫(yī)院感染管理與職能部門對問題與缺陷改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤與成效評價,有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。 4.20.7 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo),保障血液透析患者的安全,重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價,促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.20.7.1

49、有科室質(zhì)量與安全管理小組,負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。 【C】 1.由科主任、護(hù)士長等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組,負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理,有工作計(jì)劃與工作記錄。 2.有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件(各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程)?!綛】符合“C”,并科室質(zhì)量管理小組定期活動,每季至少一次。【A】符合“B”,并質(zhì)量管理資料完整,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有事實(shí)。 4.20.7.2 建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫,做到實(shí)時記錄,有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。 【C】1.血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。2.有質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù): (1)血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。 (2)年度血液透析(簡稱“血透”)總例數(shù)。

50、 (3)年度血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。 (4)年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。 (5)年度血透中嚴(yán)重(可能嚴(yán)重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。 (6)年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。 (7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。 (8)年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。 (9)年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。 (10)年度血管通路類別:動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。 (11)年度血壓控制(透析間期血壓90/60150/90mmHg)例數(shù)。 (12)年度平均

51、每名患者透析時間例數(shù)。 (13)年度患者主觀舒適度評價。 (14)年度腹膜透析例次。 【B】符合“C”,并 1.定期對質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評價,對存在問題有改進(jìn)措施。 2.職能部門有監(jiān)管,對存在問題與缺陷的改進(jìn)情況有評價。 【A】符合“B”,并科室運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理,用質(zhì)量指標(biāo)與同行比較,追蹤評價,持續(xù)改進(jìn)。4.94.9 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 執(zhí)行執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感醫(yī)院感染管理辦法染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施,規(guī)范傳染病處理措施。立健全

52、規(guī)章制度并組織實(shí)施,規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu),完善管理制度并組織實(shí)施。 【C】1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。(1)有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。(2)有感染性疾病科。(3)有醫(yī)院感染管理組織。(4)有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)2.依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范,完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。3.承

53、擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)【B】符合“C”,并 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度,履行崗位職責(zé)。 【A】符合“B”,并 有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程,共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者,不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科,其

54、建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施,人員應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 【C】1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn),其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范,人員完全符合規(guī)范。(1)感染性疾病科門診設(shè)置:獨(dú)立掛號收費(fèi)、呼吸道(發(fā)熱)和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房(藥柜)、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等,配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。(2)感染性疾病科的設(shè)置要相對獨(dú)立,內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理,分區(qū)清楚,便于患者就診,并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)(3)有感染性疾病患者就診

55、流程規(guī)定并公示。 (4)有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé),并執(zhí)行。(5)感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力,具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識,接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 【B】符合“C”,并感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范,有獨(dú)立的檢驗(yàn)、放射檢查室、藥房。 【A】符合“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理,滿足工作需要,科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格,護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上任職資格。感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

56、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 對感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。 【C】 1.有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃,培訓(xùn)內(nèi)容至少包括: (1)有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。 (2)感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容。 2.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃,考核合格后方可上崗,對不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 【B】符合“C”,并工作人員嚴(yán)格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。 【A】符合“B”,并根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章、規(guī)范定期對工作人員進(jìn)行再培訓(xùn)。感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性

57、疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 落實(shí)預(yù)檢分診制度,實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。及時報(bào)告疫情,規(guī)范接診和治療傳染病患者。協(xié)助公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及落實(shí)相關(guān)控制傳播措施。【C】 1.落實(shí)預(yù)檢、分診制度。 2.執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”,按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范,及時報(bào)告疫情,規(guī)范接診和治療傳染病患者。 3.有重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 【B】符合“C”,并 1.有協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。 2.協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實(shí)控制傳染病傳播措施。 3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)?!続】符合“B”,并1.傳染病報(bào)告及時,

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