第三章 醫(yī)療社會(huì)保障

1、第三章 醫(yī)療社會(huì)保障v一：醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的定義與特點(diǎn)v（一）定義：v是指通過(guò)國(guó)家立法，按照強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集、運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。v（二）自身特點(diǎn)：v1、普通性：面向全體公民，是社會(huì)保險(xiǎn)體系中覆蓋面最廣、作用最頻繁的險(xiǎn)種。v2、涉及面廣，具有復(fù)雜性 。與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生產(chǎn)力發(fā)展水平有關(guān)，涉及醫(yī)療保健服務(wù)的需求和供給。v3、短期的經(jīng)常性的保險(xiǎn)。v疾病的發(fā)生是隨機(jī)的、突發(fā)性的，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)只能是短期性、經(jīng)常性的。v二：醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的產(chǎn)生與發(fā)展v（一）產(chǎn)生：醫(yī)療保險(xiǎn)制度起源于歐洲（由自愿民間保險(xiǎn)演化為社會(huì)保險(xiǎn)）v1883年 德國(guó) 疾病和社會(huì)保險(xiǎn)法194

2、4 國(guó)際勞工組織v醫(yī)療服務(wù)建議，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則：v1、醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由被保險(xiǎn)人、雇主及政府共同籌集資金；v2、凡收入不低于生存線的成員均應(yīng)繳納保險(xiǎn)費(fèi)；v3、被保險(xiǎn)人繳納的最高保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)控制在不造成其生活困難的范圍內(nèi)；v4、雇主應(yīng)為其雇員繳納一定數(shù)量的保險(xiǎn)費(fèi)；v5、政府應(yīng)為生活在生存線以下者支付保險(xiǎn)費(fèi)，若此人有工作，則其保險(xiǎn)費(fèi)全部或部分由其雇主支付；v6、保險(xiǎn)費(fèi)支付以外的服務(wù)費(fèi)用自付。v（二）發(fā)展v1、英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式：全民衛(wèi)生服務(wù)（National Health Service）又稱貝弗里奇模式。v（1）1946年貝弗里奇：建立國(guó)家衛(wèi)生局計(jì)劃，這一計(jì)劃認(rèn)為通過(guò)保險(xiǎn)費(fèi)出資的醫(yī)療制度意味著對(duì)比

3、較貧困的社會(huì)成員或的醫(yī)療服務(wù)設(shè)置了醫(yī)療障礙；只有根據(jù)團(tuán)結(jié)原則又由稅收出資的對(duì)患者免費(fèi)提供的公共醫(yī)療服務(wù)，才能保證全體公民的醫(yī)療供應(yīng)。v（2）免費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)由國(guó)家衛(wèi)生具有合同關(guān)系的醫(yī)生承擔(dān)，他們從該局直接獲得報(bào)酬。v2、美國(guó)醫(yī)療保障模式：私人醫(yī)療保險(xiǎn)體制。v（1）除了兩個(gè)1965年開(kāi)始實(shí)施的公共福利計(jì)劃，負(fù)擔(dān)窮人（醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃）和老人（老人醫(yī)療照顧方案）的住院和互利費(fèi)用外，并設(shè)有廣泛的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)。v（2）相反。大約三分之二的美國(guó)公民根據(jù)與雇主簽訂的勞動(dòng)合同協(xié)議參加了私人醫(yī)療保險(xiǎn)。一般雇主都為其職工直接同一家醫(yī)療保險(xiǎn)公司（私營(yíng)）或通過(guò)衛(wèi)生維護(hù)組織（HMO）簽訂一份集體保險(xiǎn)合同。（衛(wèi)生維護(hù)組織

4、為會(huì)員提供門診或住院醫(yī)療。因?yàn)镠MO彼此進(jìn)行激烈的競(jìng)爭(zhēng)，他們都試圖將其費(fèi)用保持的低水平上，其結(jié)果使他們限制選擇醫(yī)生和不接受有高度健康風(fēng)險(xiǎn)的人）v（3）美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)主要問(wèn)題實(shí)現(xiàn)由雇傭關(guān)系的約束。因?yàn)椴粌H保費(fèi)一般全部由雇主繳納，而且雇主還大都負(fù)責(zé)與私人保險(xiǎn)公司簽訂合同。這導(dǎo)致了許多問(wèn)題。v往往只有大企業(yè)有能力為其職工支付全部醫(yī)療費(fèi)用；v大都只有全日制工作的職工被保險(xiǎn)，非全日制工作的職工則不簽訂或只簽訂有限的醫(yī)療保險(xiǎn)；v由于醫(yī)療保險(xiǎn)受一個(gè)固定雇主的約束，在更換雇主或失業(yè)是大都失去了保險(xiǎn)的保護(hù)。v許多人開(kāi)始時(shí)進(jìn)不了保險(xiǎn)，因?yàn)樗饺酸t(yī)療保險(xiǎn)合同根據(jù)其健康風(fēng)險(xiǎn)不愿接受他們。大約有15%的人口（4000

5、萬(wàn)）尚無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)。v3、二戰(zhàn)后，在亞非拉的發(fā)展：v1978 WHO 在阿拉木圖會(huì)議上提出“2000年人人享受衛(wèi)生保健”v三：醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)籌資機(jī)制v（一）籌資原則：以支定收，收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付），略有結(jié)余（有部分流動(dòng)儲(chǔ)備基金）。v（二）籌資來(lái)源：社會(huì)共同責(zé)任原則：v 1、被保險(xiǎn)人：繳納保險(xiǎn)費(fèi)v 2、單位（雇主）繳納保險(xiǎn)費(fèi)；1、2、為主要來(lái)源v 3、政府資助：v為政府雇員繳納保險(xiǎn)費(fèi) v為某些沒(méi)有勞動(dòng)能力的人（老人、窮人）v基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予補(bǔ)助 v專項(xiàng)稅劃入基金 ，煙草消費(fèi)、酒類消費(fèi)。v 稅前列支保險(xiǎn)費(fèi) 。v（三）籌資方式：v1、固定保險(xiǎn)費(fèi)金額 v2、與工資掛鉤工薪稅 v3、與收入掛鉤 v4、按區(qū)

6、域繳納v四：醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目v（一）給付原則：獲得醫(yī)療服務(wù)給付的資格、履行必要的手續(xù)及遵守相關(guān)規(guī)章。v（二）給付項(xiàng)目：v醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：（1）醫(yī)療服務(wù)；v（2）牙科保??；v（3）精神衛(wèi)生；v（4）預(yù)防保健；v（5）藥品，包括藥品供應(yīng)和醫(yī)生處方費(fèi)。v（三）發(fā)展趨勢(shì)：va、醫(yī)療給付項(xiàng)目：由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)） vb、發(fā)展中國(guó)家：以“初級(jí)醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項(xiàng)目vc、對(duì)藥物的范圍加強(qiáng)限制。v五：支付方式v（一）支付的地位與作用三角關(guān)系：被保險(xiǎn)人社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)院（醫(yī)療行為）v2、費(fèi)用支付是醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門。v （二）支付方式：預(yù)付制，后付制。v1

7、、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)：指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生定期上報(bào)的醫(yī)療服務(wù)記錄，按每一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目向其支付費(fèi)用。v優(yōu)點(diǎn)：操作方便，適用范圍廣。v缺點(diǎn)：提供過(guò)度服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用難以控制。v2、按人頭付費(fèi)：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生服務(wù)的被保險(xiǎn)者人數(shù)，定期向其支付一筆固定的費(fèi)用。v特點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)提供方，被保險(xiǎn)人數(shù)越多，收入越多；提供的醫(yī)療服務(wù)越多，收入越少v優(yōu)點(diǎn)：可以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人提供服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。v缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)提供者為節(jié)省費(fèi)用而減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)象。v3、總額預(yù)算制：由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額進(jìn)行支付。v特點(diǎn)：醫(yī)院必須為前來(lái)

8、就診的被保險(xiǎn)人提供合同規(guī)定的服務(wù)，但收入不能隨服務(wù)量的增加而增加；如果全部服務(wù)費(fèi)用走出了年度總預(yù)算，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再追加支付，虧損由醫(yī)院自負(fù)。v優(yōu)點(diǎn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠較好地控制醫(yī)療費(fèi)用。v缺點(diǎn)：確定合理的醫(yī)院年度預(yù)算難度較大。v4、定額付費(fèi)：按照預(yù)先確定的住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每天的費(fèi)用，按預(yù)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人的費(fèi)用。v特點(diǎn)：對(duì)同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費(fèi)用支付都是相同的、固定的，與每個(gè)病人每日或每次治療的實(shí)際花費(fèi)無(wú)關(guān)。v優(yōu)點(diǎn)：能夠鼓勵(lì)醫(yī)院或醫(yī)生降低每住院日和每次門診的成本。v缺點(diǎn)：不利于縮短平均住院日和減少門診的次數(shù)。v5、按病種分類付費(fèi)：按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定

9、額預(yù)付。v特點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)點(diǎn)支付給每個(gè)病人的費(fèi)用只與診斷的病種有關(guān)，而與服務(wù)質(zhì)量和每個(gè)病人的實(shí)際費(fèi)用無(wú)關(guān)。v優(yōu)點(diǎn)：可以激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤(rùn)而主動(dòng)降低成本，縮短平均住院日，有利于費(fèi)用控制。v缺點(diǎn)：當(dāng)診斷界限不明時(shí)，容易誘使醫(yī)生令診斷升級(jí)，以獲得較多的費(fèi)用支付；誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)，分解住院；制定標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本較高。v6、工資制“由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供的服務(wù)向其發(fā)工資。是醫(yī)療保險(xiǎn)常見(jiàn)的一種支付醫(yī)生費(fèi)用的形式。v特點(diǎn)：社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生支付固定的工資，不考慮醫(yī)生看病次數(shù)和服務(wù)人數(shù)的多少。v缺點(diǎn)：難以調(diào)動(dòng)醫(yī)生多提供服務(wù)、提高服務(wù)質(zhì)量的積極性。v7、“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)

10、值標(biāo)準(zhǔn)”（RBRVS）支付制v特點(diǎn)：通過(guò)比較各?？漆t(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低，計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)的相對(duì)價(jià)值，以此作為確定各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用的依據(jù)。v優(yōu)點(diǎn)：能夠刺激各科醫(yī)生提供合理的服務(wù)，有利于提高全科醫(yī)生的收入，降低?？漆t(yī)生過(guò)高收入，從而有利于優(yōu)化衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)和布局。v六：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)（個(gè)人）方式v 指社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了防止被保險(xiǎn)人在免費(fèi)醫(yī)療的情況下出現(xiàn)濫用醫(yī)療資源，控制因過(guò)渡需求造成的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，讓被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)自付部分醫(yī)療費(fèi)的做法。v1、扣除保險(xiǎn)v指被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)必須先付一筆固定的費(fèi)用，其余費(fèi)用全部或部分由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。起付線或起保線。v2、共付保險(xiǎn)v參保人在第

11、三方為其支付醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，本人也要支付一定比例的費(fèi)用。v3、限額保險(xiǎn)v保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立最高支付限額，走出這一限額的醫(yī)療費(fèi)用由病人自己負(fù)擔(dān)。封頂線。v七：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的趨勢(shì)v（一）從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制（供方抵制）：v（二）集服務(wù)提供和籌資于一體的“有管理的保健組織”的興起v（三）儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度v1、患者自付醫(yī)療費(fèi)用，有利于提高個(gè)人責(zé)任感，避免不必要的醫(yī)療消費(fèi)。v2、避免老一代人的醫(yī)療保健費(fèi)用轉(zhuǎn)移到下一代人身上。v3、強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，政府只分擔(dān)部分費(fèi)用，從而減輕了政府負(fù)擔(dān)。v八、我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其改革v（一）傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其存在的問(wèn)題v1、覆蓋面窄。v2、籌資、管理及服務(wù)的社會(huì)化程度低，職工待遇差異大。v3、國(guó)家財(cái)政和企業(yè)包攬過(guò)多，缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工個(gè)人有效的費(fèi)用制約機(jī)制v（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革探索v1、公費(fèi)醫(yī)療中增加適當(dāng)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的辦法，增強(qiáng)個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)。v2、實(shí)行大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌和離退休職工醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌。v3、實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。v（三）新型職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架v1、堅(jiān)持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。v2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。v3、完善社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。v4、合