f負壓胸瓶及胸腔閉式引流的護理

1、重癥醫(yī)學(xué)科 張建芳2014.6.1u胸膜腔是由臟胸膜與胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封壁胸膜之間形成的封閉腔隙。閉腔隙。胸膜腔左、右各一，互不相通，腔內(nèi)含少量漿液，能減少呼吸時兩層胸膜的摩擦。u腔內(nèi)呈負壓。有助于腔內(nèi)呈負壓。有助于肺組織膨脹、維持肺肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回增加上下腔靜脈的回心血量。心血量。u正常平靜呼吸時吸氣壓力為正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8-0.8-1.0kpa(-8-1.0kpa(-8- -10cmH10cmH2 2O O）u呼氣時呼氣時-0.3-0.30.5kpa(-30.5kpa(-3-5cmH-5cmH2 2O)

2、O)u深呼吸時為深呼吸時為-6kpa(-60cmH-6kpa(-60cmH2 2O)O)3kpa(+30cmH3kpa(+30cmH2 2O O）u胸膜腔負壓胸膜腔負壓是維持肺氣體交換的重要條件是維持肺氣體交換的重要條件 氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸氣胸( (pneumothoraxpneumothorax) ) 正常胸腔內(nèi)正常胸腔內(nèi)沒有沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：況下發(fā)生： 肺泡和胸腔之間形成破口肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的

3、微生物u排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積液u排除胸膜腔內(nèi)積氣排除胸膜腔內(nèi)積氣u恢復(fù)和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正?；謴?fù)和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹u發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等等安裝閉式引流的目的 胸腔手術(shù)時，雖然在關(guān)胸之前，術(shù)者都盡力去封閉所有的漏氣部位，麻醉醫(yī)生通過脹肺盡量消滅殘腔.但是，所有的開胸手術(shù)病人都有不同程度的氣胸，需要在胸腔安放引流管（管腔內(nèi)徑在0.8cm以上）排除積氣積血和滲液。重建胸膜腔負壓，使肺復(fù)張，平衡兩側(cè)胸內(nèi)壓力，預(yù)防縱隔移位，縮小或消滅胸膜殘腔，有利于肺葉復(fù)蘇。u自發(fā)性氣

4、胸，肺壓縮大于自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%50%者者u外傷性血、氣胸外傷性血、氣胸u大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底 引流，便于診斷和治療者引流，便于診斷和治療者u膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進肺復(fù)張進肺復(fù)張u開胸術(shù)后引流開胸術(shù)后引流結(jié)核性膿胸結(jié)核性膿胸u當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時或積氣形成高壓時, ,胸膜腔內(nèi)的液體或胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶氣體可排至引流瓶內(nèi)。內(nèi)。u當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負壓時，水封瓶內(nèi)的壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管液體被吸至引流管下端形成負壓水柱下端形成

5、負壓水柱, ,阻止空氣進入胸膜阻止空氣進入胸膜腔腔。 一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下管應(yīng)在水面下3-4cm3-4cm，且保持直，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。相連，短管作為空氣通路。功能特點：其水封液與引流液分開，使引流液的量、色態(tài)變化和水柱波動值得變化更清澈，便于對病情作趨勢分析。三腔引流裝置主要適用于自然引流、以水位調(diào)壓的引流或采用其他形

6、式調(diào)壓的吸引引流。胸腔內(nèi)的積液引流至A瓶。積氣則通過B瓶內(nèi)水封管引流，表現(xiàn)為患者咳嗽、深呼吸后有氣泡溢出。胸腔內(nèi)壓的大小和變化通過B瓶中水封管的水柱波動呈現(xiàn)出來，需要外加負壓吸引時，在C瓶內(nèi)加生理鹽水，所加水量依據(jù)擬加負壓的大小來定。 胸腔負壓吸引是指胸腔的主動持續(xù)吸引。胸腔的主動持續(xù)吸引置有助于肺組織完全復(fù)張和臟壁兩層胸膜附著,特別是當(dāng)大量漏氣超過水封瓶引流能力時,或當(dāng)肺組織順應(yīng)性差、不能代償性膨脹時,以及胸膜腔負壓高于引流裝置最大負壓時,更應(yīng)使用主動引流。 主要用于一些咳嗽無力，肺復(fù)張不全的患者、胸內(nèi)肺膨脹不良殘腔較大的病例墻式負壓吸引裝置壓力調(diào)至，調(diào)壓管管口有氣泡溢出為止，進行持續(xù)吸引。

7、吸引負壓大小的調(diào)節(jié)通過加減調(diào)壓腔的水量來決定。保持負壓的恒定，每天檢查水封腔和調(diào)壓腔的水量，及時補充。一般負壓調(diào)節(jié)在10-15cmH2O （0.98-1.47Kpa）最高不超過15cmH2O 當(dāng)墻式負壓吸引裝置負壓值的大小達到調(diào)壓管管口連續(xù)產(chǎn)生氣泡時,吸引負壓值即為調(diào)壓腔中水平面高度與水封腔中水平面高度的差值,此時增加墻式負壓吸引裝置負壓并不改變引流管連接處的負壓值。負壓吸引一般應(yīng)在術(shù)后24 h以后開始使用，防止出現(xiàn)胸腔內(nèi)滲血。 開始接負壓吸引時要經(jīng)常巡視患者，注意詢問患者有無胸悶、胸痛、頭暈、出汗，引流液增多等不適，如果出現(xiàn)這些癥狀提示所加負壓可能過大，適當(dāng)予以減少或暫停負壓吸引，一般停止負

8、壓吸引數(shù)分鐘上述癥狀可自行緩解。過大負壓吸引，可引起胸痛、復(fù)張性水腫，應(yīng)予注意。開始應(yīng)設(shè)置-0.5-1KPA水平，一般1-1.5KPA。使用低負壓吸引易連續(xù)開動吸引器 當(dāng)胸管還有氣體或液體溢出時，不要隨意中斷吸引，否則肺組織又會壓縮，前功盡棄，如無氣泡溢出，表示肺組織已復(fù)張，可夾住引流管暫停負壓吸引，觀察2-3天。經(jīng)拍胸片證實氣胸未在復(fù)發(fā)，即可拔出引流管。保證足夠的低負壓吸引時間，一般負壓吸引持續(xù)7-14天，若胸膜口仍不愈合，繼續(xù)漏氣，則自行愈合的可能性較小，考慮手術(shù)治療。u妥善固定妥善固定,保持密閉保持密閉u無菌操作無菌操作u保持通暢保持通暢u觀察記錄觀察記錄u發(fā)生意外，及時處理發(fā)生意外，及

9、時處理u健康宣教健康宣教u拔管拔管妥善固定, ,管道密封u水封瓶應(yīng)置于病人胸部水水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下平下60100cm60100cm，并應(yīng)放，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。踢倒或抬高。長管液下長管液下3 34cm4cm。u各銜接處均要求密封各銜接處均要求密封u引流管固定引流管固定u搬運病人，和搬運病人，和更換引流瓶更換引流瓶時時兩把止血鉗雙重兩把止血鉗雙重夾住引夾住引流管。流管。下床活動中下床活動中搬運病人中搬運病人中保持引流通暢保持引流通暢u 避免引流管受壓、折曲、阻塞。避免引流管受壓、折曲、阻塞。 尤其尤其病人躺向插管側(cè)，病人躺向插管側(cè)， 注意不要壓迫

10、胸腔引流管。注意不要壓迫胸腔引流管。u 術(shù)后病人血壓平穩(wěn)術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位應(yīng)取半臥位. u 鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。觀察與記錄觀察與記錄u觀察玻璃管水柱觀察玻璃管水柱 隨呼吸波動的幅度隨呼吸波動的幅度u觀察并記錄引流液觀察并記錄引流液 量，顏色，性狀量，顏色，性狀意外和處理意外和處理u 水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置。鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。鼓

11、勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落應(yīng)及時用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料封閉，引流管脫落應(yīng)及時用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料封閉，報告醫(yī)生及時處理。報告醫(yī)生及時處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。損傷。 A.A.講解胸腔引流管的重要性講解胸腔引流管的重要性, ,目的。目的。 B. B.指導(dǎo)病人及家屬在活動或搬動病人時指導(dǎo)病人及家屬在活動或搬動病人時 注意保護引流管；勿脫出、打折。注意保護引流管；勿脫出、打折。 C.C.病人下床活動時，引流瓶應(yīng)低于胸病人下床活動時，引流瓶應(yīng)低于胸部水平；避

12、免引流瓶過高，瓶內(nèi)引流液部水平；避免引流瓶過高，瓶內(nèi)引流液倒流引起逆行感染倒流引起逆行感染。 1 1、生命體征穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定 2 2、引流瓶內(nèi)無氣體溢出、引流瓶內(nèi)無氣體溢出24h24h后后3 3、24h24h引流量小于引流量小于50ml50ml，膿液小于，膿液小于10ml10ml 4 4、聽診肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好、聽診肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好1 1、幾種常見的異常水柱波動分析、幾種常見的異常水柱波動分析水柱與水平面靜止不動：水柱與水平面靜止不動：提示水柱上的管腔有漏氣，使之提示水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓；與大氣相通或管道打折、受壓； 水柱在水

13、平面上靜止不動：水柱在水平面上靜止不動：多提示肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負壓多提示肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負壓建立；建立； 水柱在水平面下靜止不動：水柱在水平面下靜止不動：提示胸腔內(nèi)正壓，有氣胸；提示胸腔內(nèi)正壓，有氣胸； 水柱波動過大：水柱波動過大：超過超過6 610cmH10cmH2 2O O，提示肺不張或殘腔大；，提示肺不張或殘腔大； 深呼吸或咳嗽時水封瓶內(nèi)出現(xiàn)氣泡：深呼吸或咳嗽時水封瓶內(nèi)出現(xiàn)氣泡：提示有氣胸或殘腔內(nèi)提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。（積氣多。（中小氣泡逸出，提示肺臟層胸膜有破裂，破裂口不大；大氣泡逸出，提示肺臟層胸膜腔破裂口較大，或肺有較嚴(yán)重裂傷，）2 2、引流不暢、引流不暢 原因眾多，如血塊堵塞

14、、胸膜粘連堵塞、膨原因眾多，如血塊堵塞、胸膜粘連堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞、引流管過軟、被肋脹的肺臟及升高的膈肌堵塞、引流管過軟、被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢；引流管滑脫，使引流間肌夾壓閉塞致流通不暢；引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞；胸腔內(nèi)段的引流管管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞；胸腔內(nèi)段的引流管過長，以致打折扭曲等等。過長，以致打折扭曲等等。引流瓶中如有氣體逸出，須觀察引流流瓶內(nèi)氣泡逸出的程度。一般分為三度：一般分為三度：一度：一度：僅咳嗽時有氣泡溢出僅咳嗽時有氣泡溢出二度：二度：講話或深呼吸時有氣講話或深呼吸時有氣 泡逸出泡逸出三度：三度：平靜呼吸時有大量氣平靜呼吸時有大量氣泡逸出泡逸出 -度漏氣在2-5天后即可自愈；度可逐漸轉(zhuǎn)為度、度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。 4 4、其、其 他他 除以上較為常見的兩個問題外，還有其較少除以上較為常見的兩個問題外，還有其較少發(fā)生但亦應(yīng)值得注意的問題。如排氣管堵塞；誤發(fā)生但亦應(yīng)值得注意的問題。如排氣管堵塞；誤將引流管接在排氣管上；引流管過長；盤曲下墜；將引流管接在排氣管上；引流管過長；盤曲下墜；引流積存管內(nèi)影響引流；引流管