兒童重癥哮喘復(fù)旦陸國平

1、兒童重癥哮喘王立波王立波 陸陸兒科醫(yī)院兒科醫(yī)院氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng) 氣道阻塞氣道阻塞 哮喘惡化的危險(xiǎn)因素哮喘惡化的危險(xiǎn)因素 癥狀癥狀遺傳因素遺傳因素環(huán)境因素環(huán)境因素NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage哮喘病人哮喘病人正常正常人人過敏性炎癥過敏性炎癥氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)氣道重塑氣道重塑哮喘癥狀哮喘癥狀急性炎癥急性炎癥 急性炎癥急性炎癥激素治療的激素治療的應(yīng)答狀況應(yīng)答狀況時(shí)間時(shí)間哮喘炎癥過程Barnes PJ過敏過敏避免接觸過敏原避免接觸過敏原醫(yī)生和患者建立長期醫(yī)生和患者建立長期伙伴關(guān)系伙伴關(guān)系脫敏治療脫敏治療藥物治療藥物治療 抗炎性藥物抗炎性藥物

2、緩解氣道痙攣藥物緩解氣道痙攣藥物 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 抗白三烯藥抗白三烯藥 M M受體阻滯藥受體阻滯藥 細(xì)胞膜穩(wěn)定藥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥 茶堿類藥物茶堿類藥物 抗組胺藥抗組胺藥藥物藥物低劑量低劑量( (g)g)中劑量中劑量( (g)g)高劑量高劑量( (g)g)二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松布地奈德都保布地奈德都保 布地奈德令舒布地奈德令舒丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松氟尼縮松氟尼縮松100-200100-200100-200100-200250-500250-500100-200100-200500750500750200400200400200400200400500-100050

3、0-1000200-500200-500 7501250 7501250 400 400 400 40010001000500500 1250 1250 起起 效效 時(shí)時(shí) 間間作作 用用 維維 持持 時(shí)時(shí) 間間短短 效效長長 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林非諾特羅非諾特羅丙卡特羅丙卡特羅福莫特羅福莫特羅慢慢 效效沙美特羅沙美特羅(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)霧化吸入微粒大小微粒大小無臨床效果被機(jī)體吸收代謝 5 mm可獲得理想臨床療效臨床效果不明確可被機(jī)體直接吸收產(chǎn)生全身副作用2-5 mm 2 mm臨床影響臨床影響 沉積部位沉積部位口咽大中小支氣管毛細(xì)

4、支氣管及肺泡有效藥物微粒適用于直接進(jìn)入系統(tǒng)循環(huán)的藥物：如胰島素急性重癥急性重癥哮喘哮喘出現(xiàn)出現(xiàn)以下一種或多種以下一種或多種癥狀癥狀Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8. 過度充氣過度充氣彈性回縮力彈性回縮力胸廓外向彈力胸廓外向彈力氣流受限氣流受限聲門狹窄聲門狹窄解剖因素解剖因素分泌物分泌物粘膜水腫粘膜水腫動(dòng)態(tài)壓縮動(dòng)態(tài)壓縮nStage1 Stage1 氣道阻塞氣道阻塞 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpHnStage2 Stage2 V/QV/Q比例失調(diào)比例失調(diào) PaO2PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpHnStage3 Stage3 肺泡通

5、氣下降肺泡通氣下降 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpHnStage4 Stage4 呼吸衰竭呼吸衰竭 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpH初始病情初始病情評估評估病史病史、體檢、檢查結(jié)果、體檢、檢查結(jié)果 ( ( 聽診、輔助呼吸肌的活動(dòng)、心率、呼吸聽診、輔助呼吸肌的活動(dòng)、心率、呼吸頻率、頻率、PEFPEF或或FEVFEV1 1、氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌鼨z查、氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌鼨z查 ) )起始治療起始治療吸入吸入短效短效 2 2激動(dòng)劑，通常采用霧化法，每激動(dòng)劑，通常采用霧化法，每20 min 20 min 吸入一個(gè)劑量，共吸入一個(gè)劑量，共1 h1 h

6、吸吸氧使氧飽和度氧使氧飽和度 90% (90% (兒童兒童95%)95%)若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴(yán)重，若癥狀不能迅速緩解，或患者最近已服用糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作的癥狀嚴(yán)重， 可全身用糖皮質(zhì)激素可全身用糖皮質(zhì)激素禁忌禁忌使用鎮(zhèn)靜藥使用鎮(zhèn)靜藥再次病情評估需要時(shí)重復(fù)體檢、PEF、氧飽和度等中度發(fā)作中度發(fā)作 PEFPEF為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的為預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的60%60%80%80% 體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng) 每每60 min60 min霧化吸入霧化吸入 2 2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物 考慮使用糖皮質(zhì)

7、激素考慮使用糖皮質(zhì)激素 持續(xù)治療持續(xù)治療1 13 h3 h，病情有所改善，病情有所改善嚴(yán)重發(fā)作嚴(yán)重發(fā)作 PEFPEF70%PEF70% 沒有呼吸窘迫沒有呼吸窘迫 氧飽和度氧飽和度90% (90% (兒童兒童95%)95%)1 12 h2 h內(nèi)療效不完全內(nèi)療效不完全 病史：高?；颊卟∈罚焊呶；颊?體檢：癥狀輕中度體檢：癥狀輕中度 PEF70PEF70% % 氧飽和氧飽和度沒有改善度沒有改善1 h1 h內(nèi)療效差內(nèi)療效差 病史：高?；颊卟∈罚焊呶；颊?體檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡，意識模糊體檢：癥狀嚴(yán)重，嗜睡，意識模糊 PEF30PEF45 PaCO245 mmHgmmHg PaO260 PaO2PEF預(yù)計(jì)

8、值或個(gè)人最佳值預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的的60%, 60%, 并用口服或吸入藥物維持并用口服或吸入藥物維持住重癥監(jiān)護(hù)病房住重癥監(jiān)護(hù)病房 如果如果6 612 h12 h內(nèi)無改善，則內(nèi)無改善，則轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU改善改善沒有改善沒有改善初始治療吸入吸入 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線吸入支氣管舒張劑：最有效的第一線緩解治療緩解治療353530302525202015151010 5 5 0 00 01 12 23 34 45 56 67 78 8時(shí)間時(shí)間( (小時(shí)小時(shí)) )FEVFEV1 1改善率改善率% %聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥沙丁胺醇沙丁胺醇異丙托溴銨異丙托溴銨藥物藥物藥品名藥品

9、名英文名英文名劑型劑型用法用法糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素普米克令舒普米克令舒布地奈德布地奈德Budesonide1mg/2ml0.51mg每天二次每天二次 受體興奮劑受體興奮劑舒喘靈溶液舒喘靈溶液備勞特備勞特博利康尼博利康尼沙丁胺醇沙丁胺醇非諾特羅非諾特羅特布他林特布他林VentolineFenoterolTerbutaline0.5%溶液溶液 2ml0.5%溶液溶液 2ml2.5mg/ml 2ml12歲歲1ml6歲歲0.050.2ml/次次4次次/日日6歲歲50m mg/kg/次次20kg5mg/次次4次次/日日20kg2.5mg/次次4次次/日日抗膽堿能藥抗膽堿能藥愛全樂愛全樂異丙托溴銨異丙托溴

10、銨IpratropiumBromide0.025%溶液溶液 2.5ml2歲歲0.5ml，2歲歲1ml，7.1,PH 7.1 避免避免環(huán)境過分干燥環(huán)境過分干燥2).2).控制感染控制感染 氣氣道分泌物增加、環(huán)境條件差道分泌物增加、環(huán)境條件差 支支原體、衣原體感染誘發(fā)哮喘原體、衣原體感染誘發(fā)哮喘 大量大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 用用抗菌素有一定的合理性抗菌素有一定的合理性3).3).禁用鎮(zhèn)靜藥物禁用鎮(zhèn)靜藥物產(chǎn)生auto-PEEP危重癥哮危重癥哮喘機(jī)械通喘機(jī)械通氣，氣，DHI，氣體陷閉氣體陷閉心輸出心輸出量下降量下降生理死生理死腔增加腔增加PaCO2升高升高分鐘通分鐘通氣量增氣量增加加呼氣時(shí)呼氣時(shí)間縮短間縮短肌松劑阿片類藥物鎮(zhèn)靜劑 琥珀膽堿、羅庫溴銨琥珀膽堿、羅庫溴銨芬太尼芬太尼異丙