胰腺癌規(guī)范化診治

1、胰腺癌規(guī)范化診治v本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了胰腺癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。v本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)市縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)胰腺癌的診斷和治療 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)v2.1 胰腺癌 pancreatic cancer：癌癥發(fā)生于胰腺組織者，稱為胰腺癌v2.2 胰頭癌：發(fā)生于腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈交匯處右側(cè)的胰腺癌，為胰頭癌。鉤突是胰頭的一部分。v2.3 胰體癌：發(fā)生于腸系膜上靜脈與門(mén)靜脈交匯處與腹主動(dòng)脈之間的胰腺癌，為胰體癌。v2.4 胰尾癌：發(fā)生于腹主動(dòng)脈與脾門(mén)之間的胰腺癌，為胰尾癌。v2.5 全胰癌：腫瘤部位超過(guò)2個(gè)區(qū)域的胰腺癌，為全胰癌。 縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本標(biāo)

2、準(zhǔn)v3.1 CEA：癌胚抗原(carcino-embryonic antigen)，是大腸癌組織產(chǎn)生的一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應(yīng)。CEA可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。對(duì)大腸癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測(cè)和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期診斷作用不明顯。v3.2 CA19-9： (carbohydrate antigen 19-9)是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，為細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì)，因由鼠單克隆抗體116NS19-9識(shí)別而命名。是迄今報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最

3、高的標(biāo)志物。在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處。是存在于血液循環(huán)的胃腸道腫瘤相關(guān)抗原。v3.3 CA242：是一種唾液酸化的粘蛋白型糖類抗原,人體正常組織中含量很少,甚至沒(méi)有。發(fā)生惡性腫瘤時(shí),腫瘤組織和血清中其含量可升高,胰腺癌和結(jié)直腸癌時(shí)尤為明顯。作為一種新的腫瘤標(biāo)志物,CA242的優(yōu)點(diǎn)主要在于其特異性較高,即在惡性腫瘤時(shí)升高明顯,而良性疾病時(shí)一般不升高,且具有獨(dú)立預(yù)示價(jià)值，可作為胰腺癌和結(jié)腸癌校好的腫瘤標(biāo)志物,其靈敏度與CA19-9相仿,有報(bào)道其特異性、診斷效率則優(yōu)于CA19-9。 診治流程診斷依據(jù)v5.1 高危因素v老年，有吸煙

4、史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險(xiǎn)因素，暴露于-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。v5.2 癥狀v5.2.1 多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢所致，為晚期表現(xiàn)。v5.2.2 80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。v5.2.3 胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。v5.3 體征v5.3.1 胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時(shí)多為進(jìn)展期或晚期。v5.3.2 黃疸為胰頭癌患者常見(jiàn)體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。v5.3.3 胰腺癌

5、患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。v5.4 輔助檢查v5.4.1 血生化檢查 早期無(wú)特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。v5.4.2 腫瘤標(biāo)志物檢查 檢查血CEA、CA19-9升高對(duì)胰腺癌診斷有幫助價(jià)值。v5.4.3 影像學(xué)檢查va）超聲：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，價(jià)格便宜，無(wú)損傷，無(wú)放射性，可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時(shí)難以觀察胰腺，特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果影響較大

6、。vb）CT掃描：是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。vc）MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)造影劑過(guò)敏時(shí)，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；另外，MRCP對(duì)膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì)，且與ERCP、PTC比較，安全性高。對(duì)于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。vd）上消化道造影：只能

7、顯示部分晚期胰腺癌對(duì)胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無(wú)特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。 胰腺癌的分類和分期 v附錄A WHO 胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（2006）上皮性腫瘤上皮性腫瘤 v良性良性v漿液性囊腺瘤 8441/0v粘液性囊腺瘤 8470/0v導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤 8453/0v成熟畸胎瘤 9080/0v交界性（未確定惡性潛能）交界性（未確定惡性潛能）v粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性 8470/1v導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性 8453/1v實(shí)性-假乳頭狀腫瘤 8452/1v惡性惡性v導(dǎo)管腺癌 8500/3v粘液性非囊性癌 8480/3v印戒細(xì)胞癌 8490/3v腺鱗癌 8

8、560/3v未分化（間變性）癌 8020/3v伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌 8035/3v混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌 8154/3 v漿液性囊腺癌 8441/3v粘液性囊腺癌 8470/3v非侵襲性 8470/2v侵襲性 8470/3v導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌 8453/3v非侵襲性 8453/2v侵襲性（ 乳頭-粘液腺癌） 8453/3 v腺泡細(xì)胞癌 8550/3v腺泡細(xì)胞囊腺癌 8551/3v混合性腺泡-內(nèi)分泌癌 8154/3v胰母細(xì)胞瘤 8971/3v實(shí)性-假乳頭狀癌 8452/3v其它 v非上皮性腫瘤非上皮性腫瘤v繼發(fā)性腫瘤繼發(fā)性腫瘤v6.2 胰腺癌的分期 目前胰腺癌的分期采用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(U

9、ICC)公布的2010年第七版國(guó)際分期 UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng)v附錄附錄B 2010年胰腺癌年胰腺癌UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng)分期系統(tǒng) T-原發(fā)腫瘤 Tx 不能測(cè)到原發(fā)腫瘤 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌 T1 腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm* T2 腫瘤局限于胰腺，最大徑2cm* T3 腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈 T4 腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈（不可切除） N-區(qū)域淋巴結(jié) Nx 不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié) N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx 不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 注：* 經(jīng)CT 測(cè)量（最

10、大徑）或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析分期 0 期 Tis N0 M0 A 期 T1 N0 M0 B 期 T2 N0 M0 A 期 T3 N0 M0 B 期 T1、T2、T3 N1 M0 期 T4 任何N M0 期任何T 任何N M1 診斷 胰腺癌尚無(wú)統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診需組織細(xì)胞學(xué)診斷。v7.1 臨床診斷v7.1.1 臨床癥狀 40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)需高度懷疑胰腺癌的可能性 a) 不明原因的梗阻性黃疸。 b) 近期出現(xiàn)無(wú)法解釋的體重下降10。 c) 近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。 d) 近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。 e) 突發(fā)糖尿病而又無(wú)誘發(fā)因素，如家族史、肥

11、胖。 f) 突發(fā)無(wú)法解釋的脂肪瀉。 g) 自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。 h) 如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。 v7.1.2 腫瘤標(biāo)志物檢查 血清CEA、CA19-9等標(biāo)志物水平升高者應(yīng)高度懷疑。v7.1.3 影像學(xué)檢查 超聲、增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，胰腺外形改變等符合胰腺癌影像學(xué)特征者可臨床診斷為胰腺癌。 v7.2 組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診 組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷?？赏ㄟ^(guò)術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺、活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。 鑒別診斷v8.1 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴(kuò)

12、張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別困難。va) 慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。vb) CT檢查可見(jiàn)胰腺輪廓不規(guī)整、結(jié)節(jié)樣隆起以及胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。vC) 慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。v8.2 壺腹癌 壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見(jiàn)癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。va) 因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)間斷性黃疸。vb) 十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”。vc) B超、CT、MRI

13、、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張，膽道梗阻部位較低，呈“雙管征”及壺腹部占位病變。v8.3 胰腺囊腺瘤與囊腺癌 胰腺囊性腫瘤臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像學(xué)是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變，囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才出現(xiàn)囊變，且囊腔不規(guī)則。v8.4 其他 包括一些少見(jiàn)的胰腺病變，臨床鑒別診斷困難。 胰腺癌的治療v9.1 治療原則 胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對(duì)每一個(gè)病例需采取個(gè)體化處理的原則，根據(jù)不同病人身體狀況、腫瘤部位、侵犯范

14、圍、黃疸以及肝腎功能水平，有計(jì)劃、合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以期最大幅度的根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky或ECOG評(píng)分。v9.2 手術(shù)治療v9.2.1 手術(shù)治療原則 手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法。然而，超過(guò)80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對(duì)患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估，由以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：a) 無(wú)瘤原則： 包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整

15、塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。b) 足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周?chē)氖杷山Y(jié)締組織等。 c) 安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。d) 淋巴結(jié)的清掃：

16、理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級(jí)應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周?chē)鷧^(qū)域包括腹主動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。v9.2.2 術(shù)前減黃問(wèn)題 a) 術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥 狀，同時(shí)改善肝臟功能，降低手術(shù)死亡率。 b) 對(duì)癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、敗血癥、化膿性膽管炎 患者可行術(shù)前減黃處理。 c) 減黃可通過(guò)引流和/或安放支架，無(wú)條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。 d) 一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫、血象正常時(shí)再次手術(shù)切除腫瘤。v9.2.3 根治性手術(shù)切除指證 a)年齡800ml/d，

17、超過(guò)10天；無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無(wú)導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾病；未使用平滑肌收縮藥物。 診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。 胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。v9.2.8 準(zhǔn)入條件（年手術(shù)臺(tái)次問(wèn)題） 手術(shù)專業(yè)組和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是影響胰腺癌手術(shù)轉(zhuǎn)歸的重要因素。在所有外科手術(shù)中，對(duì)胰腺癌手術(shù)的影響程度是最大的。因此，胰腺癌切除手術(shù)應(yīng)在年胰十二指腸切除術(shù)超過(guò)15臺(tái)次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。未達(dá)到規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)有該條件的醫(yī)院治療。v

18、9.3 化學(xué)治療 化學(xué)治療的目的是延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量v9.3.1 輔助化療 目前已經(jīng)有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)生存。常用化療藥物為吉西他濱 1000mg/m2 靜脈滴注 30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個(gè)周期，總共4周期（12周）。 輔助化療注意事項(xiàng) 胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開(kāi)始；輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA、CA19-9等?；熤屑皶r(shí)觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)v 9.3.2 姑息化療 同輔助化療v9.4 放射治療（不具備放射治療條件者轉(zhuǎn)至有條件的上級(jí)醫(yī)院） 放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。 附 錄v附錄C 病人狀況評(píng)分 C.1 Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法) 評(píng)分見(jiàn)表C.1。v表C.1 Karnofsky評(píng)分 1009080706050403020100正常，無(wú)癥狀和體征，無(wú)疾病證據(jù)能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)，有一些癥狀