腰椎間盤突出癥

1、腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥邵靜雯定義：定義：腰椎間盤突出癥（腰椎間盤突出癥（LDH：lumbar intervertebral disc herniation） 是因椎間盤變性、纖維化破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。病因：病因：1.椎間盤的退變椎間盤的退變2.外力及損傷因素外力及損傷因素 站立位脊柱符合100%，坐位140-150%， 站立前屈210-220% ，坐位前屈275%。 以持重20kg舉例，直立位腰椎負(fù)荷210kg， 彎腰340kg，用腰圍后減少30%負(fù)荷。ps：正常椎間盤若脊柱負(fù)重100kg時(shí)，椎間隙變窄1mm，向側(cè)方膨出0

2、.5mm；若退變椎間盤負(fù)重同等重量，則椎間隙變窄1.5-2mm，向側(cè)方膨出1mm。3.遺傳因素遺傳因素4.妊娠妊娠解剖解剖 橫斷面矢狀面腰椎神經(jīng)及各神經(jīng)根對(duì)應(yīng)關(guān)系腰椎神經(jīng)及各神經(jīng)根對(duì)應(yīng)關(guān)系 臨床上臨床上L4-5，L5-S1 為最常見的突出節(jié)段，其中為最常見的突出節(jié)段，其中L4-5椎間盤突出占總椎間盤突出占總量的量的60%左右左右。WHY? 1.生物力學(xué)因素：生物力學(xué)因素：L4-5、L5-S1承受壓力最大，相當(dāng)于全身重量的承受壓力最大，相當(dāng)于全身重量的60%，并且活動(dòng)度大。，并且活動(dòng)度大。L3-5承擔(dān)后伸活動(dòng)，承擔(dān)后伸活動(dòng)，L5-S1承擔(dān)前屈活動(dòng)承擔(dān)前屈活動(dòng) 2.解剖因素：后縱韌帶由上至下寬度逐

3、漸減少，到達(dá)解剖因素：后縱韌帶由上至下寬度逐漸減少，到達(dá)L4-S1 時(shí)寬度時(shí)寬度減少至上部一半，后縱韌帶薄弱，易突出。減少至上部一半，后縱韌帶薄弱，易突出。椎間盤突出的分型椎間盤突出的分型病理分型病理分型內(nèi)容內(nèi)容MacNab分類突出（包括局限和廣泛型）疝出（包括脫出，破裂脫垂及游離型）Spengler分類突出脫出游離AAOS&ISSLS分類（美國矯形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)&國際腰椎研究會(huì)）退變膨出突出脫出（包括韌帶下型、經(jīng)韌帶型和游離型）周秉文分類突起型分裂型游離型AAOS&ISSLSAAOS&ISSLS分類分類1 椎間盤蛻變 MRI信號(hào)改變，但沒有突出或膨出2 膨出，纖

4、維環(huán)未破裂3 突出，纖維環(huán)內(nèi)層破裂，外層完整4 脫出（韌帶下型）纖維環(huán)內(nèi)外層均破裂，但后縱韌帶完整，突出之間盤與纖維環(huán)內(nèi)者相連5 脫出（經(jīng)韌帶型）纖維環(huán)和后縱韌帶均破裂，突出之間盤與纖維環(huán)內(nèi)者相連6 游離型，突出部分與纖維環(huán)完全分離 腰椎間盤突出的分型腰椎間盤突出的分型 突出與神經(jīng)的關(guān)系突出與神經(jīng)的關(guān)系1 肩前型 突出椎間盤位于神經(jīng)根前部2 肩上型 突出椎間盤位于神經(jīng)根上部3 肩后型 突出椎間盤位于神經(jīng)根后部4 腋下型 突出椎間盤位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè) 腰椎間盤突出的分型腰椎間盤突出的分型 按突出的部位分型按突出的部位分型1 骨內(nèi)突出 突出椎間盤進(jìn)入椎骨，形成Schmorl結(jié)節(jié)（髓核經(jīng)上下軟骨終板的先

5、天發(fā)育后后天性裂隙突入椎體的松質(zhì)骨內(nèi)）2 經(jīng)骨突出 （髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出）3 椎管內(nèi)突出，又分為 A 中央型 B 旁中央型 C 椎間孔型 D 極外測(cè)型 椎體下緣許莫氏結(jié)節(jié)中央型旁中央型極外側(cè)型椎間孔型癥狀與體征癥狀與體征1.腰痛、腰部壓痛及骶棘肌痙攣：腰痛、腰部壓痛及骶棘肌痙攣： 腰痛為最常見、大部分患者最早發(fā)生的癥狀。性質(zhì)可為隱痛、鈍痛，急性發(fā)作時(shí)可有撕拉樣疼痛，部分患者疼痛可呈持續(xù)性。大多患者的腰部壓痛主要出現(xiàn)在病變間隙的棘突間壓痛，且部分患者棘突旁側(cè)1cm處壓之可有坐骨神經(jīng)放射痛。另外有近1/3患者有腰部骶棘肌痙攣，使得腰部固定于強(qiáng)迫體位。2.下肢放

6、射痛：下肢放射痛： 高位腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根可產(chǎn)生股神經(jīng)支配區(qū)域（腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)）疼痛及皮膚感覺異常。一般表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛。60%患者可在噴嚏、咳嗽、腹壓增加情況下疼痛加劇。PS：A 坐骨神經(jīng)的構(gòu)成為L(zhǎng)4-5及S1-3 神經(jīng)根。不同神經(jīng)根受壓產(chǎn)生不同部位的坐骨神經(jīng)痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙，部分壓迫嚴(yán)重者可發(fā)生腱反射的改變。 B 產(chǎn)生放射痛的原因：破裂的髓核釋放化學(xué)性物質(zhì)及炎癥因子刺激并引起自免疫反應(yīng)使得神經(jīng)根發(fā)生炎癥；突出的髓核壓迫牽張使得神經(jīng)根靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得疼痛敏感性增高；受壓神經(jīng)根的缺血引起疼痛因子釋放，疼痛敏感性升高。3.馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)：馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)： 大

7、小便功能障礙、鞍區(qū)感覺異常。出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受損，提示病情加重。大小便功能障礙、鞍區(qū)感覺異常。出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受損，提示病情加重。腰椎間盤突出的定位：腰椎間盤突出的定位：L1神經(jīng)根：腹股溝、大腿前外側(cè)痛；下腹壁反射減弱消失L2神經(jīng)根：大腿外側(cè)、前內(nèi)、前外側(cè)痛；屈髖肌力減弱L3神經(jīng)根：大腿前內(nèi)側(cè)、腹股溝、膝內(nèi)側(cè)痛；內(nèi)收、股四頭肌力減弱L4神經(jīng)根：腰背、髖、大腿外側(cè)、小腿前側(cè)痛；股四頭肌肌力減弱；膝反射減弱消失L5神經(jīng)根：腰背、骶髂、髖、大小腿后外側(cè)痛；小腿外側(cè)、踇指、足背區(qū)麻木；足下垂S1神經(jīng)根：腰背、骶髂、髖、大小腿后外側(cè)、足跟痛；小腿后外側(cè)及外側(cè)3個(gè)足趾的足背麻木；足跖屈、屈踇無力；踝反射減弱消失L

8、3-4椎間盤（椎間盤（L4神神經(jīng)根）經(jīng)根）L4-5椎間盤（椎間盤（L5神神經(jīng)根）經(jīng)根）L5-S1椎間盤（椎間盤（S1神神經(jīng)根）經(jīng)根）感覺感覺大腿前減退小腿外側(cè)減退小腿后側(cè)減退運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)伸膝肌力減弱踝背屈、踇背伸肌力減弱踝跖屈肌力減弱反射反射膝反射減弱或消失膝、踝反射正常踝反射減弱或消失常見腰椎間盤突出對(duì)應(yīng)下肢體征4.腰椎側(cè)凸：腰椎側(cè)凸：為減痛性的姿勢(shì)代償，具有一定輔助診斷價(jià)值。若神經(jīng)根與突出髓核粘連，腰椎姿勢(shì)的改變均不能緩解疼痛。5.腰部活動(dòng)受限腰部活動(dòng)受限：以前屈受限最為明顯。前屈位可進(jìn)一步使得髓核后移并增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽張。6.直腿抬高試驗(yàn)（直腿抬高試驗(yàn)（+） 檢查方法：囑病人仰臥，雙下肢

9、伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另囑病人仰臥，雙下肢伸直，醫(yī)師一手置于膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起一手將下肢抬起。 意義：正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢須抬高到60-70度才感到腘窩不適。由于患者神經(jīng)根受壓或粘連使得滑動(dòng)度減少消失，下肢抬高在60度以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。ps：文獻(xiàn)報(bào)道該試驗(yàn)的敏感性約84%，特異性約34%。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（+） 檢查方法：在直腿抬高檢查的體位基礎(chǔ)上，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失后再被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)。 意義：若出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或疼痛較前加重，仍提示有神經(jīng)根的壓迫。7.股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)： 檢

10、查方法：患者俯臥位，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，同時(shí)后伸髖關(guān)節(jié)。 意義：L2-4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受到牽拉，患者可表現(xiàn)為腹股溝及大腿前側(cè)疼痛，則考慮為上腰段的椎間盤突出。ps：股神經(jīng)起自腰叢，由L2-4神經(jīng)根前支組成，其主干及分支主要支配縫匠肌、股四頭肌，皮支分布于股前部及小腿內(nèi)側(cè)皮膚。明顯受壓后可表現(xiàn)為伸膝肌力減弱，股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙以及膝反射減弱或消失。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查XX線線正常腰椎X線正側(cè)位 X線表現(xiàn)可有腰椎間隙前窄后寬，生理弧度變直、反弓、側(cè)彎畸形，椎體下角骨質(zhì)增生后翹突起，椎管內(nèi)椎間孔的游離骨塊影，許莫氏結(jié)節(jié)。 X線檢查的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)于生理弧度及椎間隙情況以及椎體本身的

11、形態(tài)、大小、位置、椎弓情況等有直觀反應(yīng)。用于鑒別診斷有較大價(jià)值。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查CTCT正常腰椎間盤CT橫斷面LDH時(shí)CT顯示橫斷面 CT表現(xiàn)：正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤突出時(shí)表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，呈等密度。 優(yōu)點(diǎn)為橫斷面可反映硬脊膜及脊髓受壓情況，診斷明確。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查MRIMRI正常腰椎MRI 矢狀面表現(xiàn)LDH MRI T2WI矢狀位正常MRI T2WI L4椎間盤軸面觀LDH時(shí)MRI TIWI L5椎間盤軸面觀鑒別診斷鑒別診斷1.急性腰扭傷急性腰扭傷 急性腰扭傷史 突然發(fā)作的急性疼痛，常處于強(qiáng)迫體

12、位 脊柱強(qiáng)直或測(cè)凸（保護(hù)性肌緊張），疼痛可向臀部放射 直腿抬高可（+），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（-）（屈膝屈髖可引起疼痛，但無坐骨神經(jīng)牽拉痛）鑒別診斷鑒別診斷2.慢性腰部勞損慢性腰部勞損 急性腰扭傷后未經(jīng)及時(shí)合理治療/長(zhǎng)期積累性腰部組織損傷 腰骶部酸痛或鈍痛，勞累后疼痛加重，休息、改變體位及局部捶打按摩后癥狀減輕 疼痛嚴(yán)重時(shí)可牽制到臀部及大腿后側(cè) 腰骶部豎脊肌附著點(diǎn)壓痛，椎旁、棘間及第3腰椎橫突深壓痛，臀肌起點(diǎn)及臀部可有壓痛點(diǎn) 直腿抬高試驗(yàn)（-）鑒別診斷鑒別診斷3.退行性變腰椎骨關(guān)節(jié)病退行性變腰椎骨關(guān)節(jié)病 以退行性改變?yōu)橹?，有廣泛骨與關(guān)節(jié)增生性改變 晨起腰部僵直或酸脹，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)后腰痛

13、加重，臥床休息、局部按摩后可以緩解 無明顯壓痛點(diǎn) 退變嚴(yán)重易繼發(fā)腰椎間盤變性，壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)下肢放射痛或股部前外側(cè)疼痛 影像學(xué)檢查以鑒別（X線表現(xiàn)為椎體邊緣變銳和大小不等的骨唇形成，晚期可見椎間隙變窄，椎體邊緣硬化）腰椎退變示意圖腰椎退變X線表現(xiàn)鑒別診斷鑒別診斷4.第三腰椎橫突綜合征第三腰椎橫突綜合征 青壯年、腰背肌較弱者好發(fā)，男性多見 外傷史，長(zhǎng)期工作姿勢(shì)不良者 腰臀部疼痛，活動(dòng)加重 俯臥位可觸及一側(cè)或兩側(cè)豎棘肌輕度痙攣及壓痛 第三腰椎橫突末端捫及硬結(jié)和條索狀物，觸壓痛明顯（有時(shí)可在臀中肌后緣或臀大肌上緣捫及條索狀物及壓痛） 直腿抬高試驗(yàn)（-） 一般實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查（-）鑒別診斷鑒別診斷

14、5.腰椎椎弓崩裂與滑脫腰椎椎弓崩裂與滑脫 椎弓在上下關(guān)節(jié)突之間的峽部缺損或斷裂椎弓在上下關(guān)節(jié)突之間的峽部缺損或斷裂ps：在椎弓崩裂的基礎(chǔ)上產(chǎn)生椎體向前滑移，為真性滑脫。若椎弓完整而椎體產(chǎn)生滑脫，則為假性滑脫。 一般病程較長(zhǎng)，無明顯加重或緩解期 雖表現(xiàn)為神經(jīng)根性痛，但影響不如椎間盤突出明顯 X線可明確診斷鑒別診斷鑒別診斷6 .腰椎管狹窄癥：腰椎管狹窄癥：發(fā)病年齡大，病程較長(zhǎng)長(zhǎng)期下腰背、臀部及大腿后側(cè)疼痛，站立和伸腰時(shí)癥狀加重（一般根性痛癥狀比LDH輕）感覺異常，足趾背伸肌力弱，跟腱反射減弱或消失，甚至可出現(xiàn)鞍區(qū)感覺缺失和括約肌功能障礙間歇性跛行直腿抬高試驗(yàn)多（-）CT檢查可明確鑒別診斷鑒別診斷7

15、.梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征 坐骨神經(jīng)從梨狀肌下緣穿出，另一部分為脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)，經(jīng)梨狀肌肌腹或其上下緣穿出 坐骨神經(jīng)卡壓癥狀，與LDH 類似 干性痛與根性痛的區(qū)別； 疼痛部位與壓痛點(diǎn)的區(qū)別；加重與緩解因素的區(qū)別 直腿抬高試驗(yàn)（+） 梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（+）ps：梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)：患者仰臥位，患肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性。鑒別診斷鑒別診斷8. 腰椎結(jié)核與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核腰椎結(jié)核與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核結(jié)核病史或接觸史；低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等全身癥狀；下腰背、骶髂部疼痛，活動(dòng)受限； 骨盆擠壓、分離試驗(yàn)、骨盆擠壓、分離試驗(yàn)

16、、“4”字試驗(yàn)陽性字試驗(yàn)陽性（骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核）； 活動(dòng)期血沉增快； X線有不規(guī)則骨質(zhì)破壞 ps：骨盆擠壓、分離試驗(yàn)：患者側(cè)臥位，檢查者雙手放于上側(cè)髂骨部，向下按壓，出現(xiàn)疼痛即為（+），多提示骶髂關(guān)節(jié)病變；患者仰臥位，檢查者兩手分別置于兩側(cè)髂前上棘部，兩手同時(shí)向外推按髂骨翼，使之向兩側(cè)分開，出現(xiàn)疼痛則為分離試驗(yàn)（+）。4字試驗(yàn)：患者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另側(cè)下肢以“4”字形狀放在伸直下肢近膝關(guān)節(jié)處，并一手按住膝關(guān)節(jié)，另一手按壓對(duì)側(cè)髂嵴上，兩手同時(shí)下壓。下壓時(shí)，骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)痛者，并且或者曲側(cè)膝關(guān)節(jié)不能觸及床面為陽性。鑒別診斷鑒別診斷9.腰椎管內(nèi)占位或腫瘤性病變腰椎管內(nèi)占位或腫瘤性病變 發(fā)病慢，病史長(zhǎng) 癥狀呈進(jìn)行性加重（若為