腹腔鏡膽囊切除術(詳細講解)

1、腹腔鏡下膽囊切除術 laparoscopic cholecystectomy (LC) laparoscopic cholecystectomy (LC)1 適應癥及優(yōu)勢適應癥及優(yōu)勢2術前準備術前準備3 手術配合手術配合45膽囊的解剖膽囊的解剖 術后小結術后小結一一 膽囊解剖膽囊解剖二二LCLC適應癥及禁忌癥適應癥及禁忌癥三三 LCLC講解及注意事項講解及注意事項四四五五發(fā)展簡史發(fā)展簡史腹腔鏡下膽囊切除術 laparoscopic cholecystectomy (LC) laparoscopic cholecystectomy (LC) LCLC視頻播放及總結視頻播放及總結一、發(fā)展簡史1.世

2、界第一例實施LC手術者？一、發(fā)展簡史1.世界第一例實施LC手術者？Mouret作為普外科醫(yī)生，在二十世紀六十年代輪轉到婦科，首次接觸到了腹腔鏡，后來就把專業(yè)興趣放在了這個方面。1987 1987 年年 3 3 月月為一位同時患為一位同時患有婦科疾病和膽囊結石的患者做手術，有婦科疾病和膽囊結石的患者做手術，切除了膽囊。切除了膽囊。三人是LC開拓者真正的世界第一例LC手術者另有其人？ 繆和的故事非常曲折，所幸，經過學界考證，繆和被最終確認為世界上第一例 LC 手術的完成者。 1985 年 9 月 12 日，繆和利用 Galloscope 完成了世界第一例 LC，在此基礎上持續(xù)改進，到 1986 年

3、 4 月，繆和已完成了 94 例成功的 LC，在德國外科學會會議上發(fā)表了報告，但當時并未得到德國外科學會的認可。1984 年發(fā)明 Galloscope一、發(fā)展簡史1.世界第一例實施LC手術者？2.大陸第1例實施LC手術者 1991年2月19日，云南曲靖地區(qū)第二醫(yī)院的荀祖武醫(yī)師及其助手首開先河，率先獨立完成國內第一例腹腔鏡膽囊切除術。 廣州才是大陸第一例 LC 的誕生地。 1991 年 1 月 2829 日，時任廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長、泌尿外科專家吳開俊教授邀請鐘尚志教授來廣州，共同舉辦全國第一個腹腔鏡下膽囊切除學習班并作手術演示，鐘教授現(xiàn)場成功完成了 3 例腹腔鏡手術這是國內首次出現(xiàn)腹腔鏡

4、手術。 1989 年初，26 歲的鄭民華醫(yī)師獨立完成腹腔鏡膽囊切除術，成為第一個掌握此技術的中國人。（法國斯特拉斯堡大學醫(yī)學院的附屬醫(yī)院做住院醫(yī)生）一、發(fā)展簡史二、膽囊解剖 膽囊為一梨狀器官，分為底 、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標志性分界左右肝葉的標志性分界點。點。 膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構成的三角區(qū)，其內有膽囊動脈穿行，是膽道手術易發(fā)生誤傷的區(qū)域。1.膽囊的正常解剖2.2.膽囊的變異解剖膽囊的變異解剖(1)膽囊動脈：約50%70%的個體 有解剖變異（參考奈特彩色圖譜）(2)膽囊管

5、及肝管：1.1.黃乘龍黃乘龍, ,王運兵王運兵, ,龔建平龔建平. .腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術32653265例膽囊管變異的臨床總結例膽囊管變異的臨床總結. .局解手術學雜志局解手術學雜志.2015.2015.二、膽囊解剖（1）膽囊動脈1.1.王金王金 尚苗尚苗. . 腹腔鏡術中處理膽囊動脈的安全措施腹腔鏡術中處理膽囊動脈的安全措施. . 中華普通外科學文獻中華普通外科學文獻 （電子版）（電子版）. 2019. 2019.二、膽囊解剖（1）膽囊動脈1.1.王金王金 尚苗尚苗. . 腹腔鏡術中處理膽囊動脈的安全措施腹腔鏡術中處理膽囊動脈的安全措施. . 中華普通外科學文獻中華普通外科學文

6、獻 （電子版）（電子版）. 2019. 2019.二、膽囊解剖二、膽囊解剖（2）膽囊及肝管變異（參考奈特外科學彩色圖譜）二、膽囊解剖膽囊是個坑，并且是深不見底！曾經一個七十多歲的教授講膽道損傷處理經驗，問他如何避免膽道損傷，他曰：小心謹慎，還是會有損傷的，沒遇到，只是做的不夠多。三、腹腔鏡膽囊切除（LC）適應癥 1.有癥狀的膽囊結石。 2.有癥狀的慢性膽囊炎。 3.直徑3cm的膽囊結石。 4.充滿型膽囊結石。 5.有癥狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變。 6.急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指證者。 .膽囊單發(fā)息肉直徑超過1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。 .膽囊多

7、發(fā)息肉合并膽囊結石; 有癥狀，年齡大于50歲。 9.膽囊息肉伴有臨床癥狀。 10.膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復發(fā)作者 11.膽囊單發(fā)息肉，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；若病變增大或形態(tài)有變化則應手術治療。 12.膽囊息肉直徑小于5mm無癥狀病人應間隔3到5個月隨訪檢查。一旦病變迅速增大或癥狀明顯亦須行手術治療。三、腹腔鏡膽囊切除術(LC)的禁忌癥 相對禁忌證：相對禁忌證： 1結石性膽囊炎急性發(fā)作期。 2慢性萎縮性結石性膽囊炎。 3膽總管結石并梗阻性黃疸 4Mirizzi綜合征、膽囊頸部結石嵌 5腹外疝。 6病態(tài)肥胖。 7既往有上腹部手術史。絕對禁忌證：絕對禁忌證：

8、l 1伴有嚴重心肺功能不全而無法耐受麻醉、氣腹和手術者。l 2伴凝血功能障礙者。 l 3出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。 l 4伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。l 5膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌l 6慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積 0.5cml 7嚴重肝硬化伴門靜脈高壓者。l 8中、后期妊娠者。l 9伴有腹腔感染、腹膜炎者。l 10伴膈疝者。四：LC講解及注意事項常規(guī)器械常規(guī)器械線剪線剪組織剪組織剪氣腹管氣腹管導光束導光束電凝線電凝線攝像頭攝像頭四、LC講解及注意事項 1、手術方式的選擇 2、手術體位及Troca孔位置的選擇 3、解剖膽囊三角及離斷二管 4、分離膽囊床1

9、1、手術方式的選擇、手術方式的選擇（1)分順行性（由膽囊管開始）切除 優(yōu)點：優(yōu)點：順行性膽囊切除，出血較少，手術簡出血較少，手術簡便，便，應優(yōu)先采用。 缺點：缺點：在在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈（2）逆行性（由膽囊底部開始）切除 優(yōu)點：優(yōu)點：在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法為宜。 缺點：缺點：膽囊動脈未處理，出血較多出血較多；膽囊管未結扎，膽囊內結石可被擠入膽總管； 出血和牽拉，膽囊三角發(fā)生解剖關系變化（難上加難）； 膽囊已經游離，不切也得切（騎虎難下）。 總結總結: :(1)選擇的不僅只有順行和逆行兩種，還可

10、以從中間開始！從膽囊上緣開始;膽囊三角不好游離，可以游離膽總管和肝動脈；（2）哪里好做就先做哪里 注意事項：注意事項：要在手術中步步為營，力爭解剖好每一個部位，胸有成竹，避免遍地開花，導致視野不清晰。四、LC講解及注意事項2 2、手術體位和、手術體位和TrocaTroca孔位置的選擇孔位置的選擇(1)體位：仰臥位 ，打孔成功后，采用頭高足低頭高足低3030，向左傾斜向左傾斜10101515，以使內臟器官組織向下、左方傾斜，充分暴露暴露CalotCalot三角三角。注意事項：注意事項：術前插胃管是一個很好的措施，以防麻醉的時候氣體吹到胃里面，胃鼓脹得很大影響顯露。但不符合快速康復外科理念，可以在

11、麻醉做呼吸時在麻醉做呼吸時壓胃預防。壓胃預防。(2) Troca孔穿刺，三孔或四孔法 A(觀察孔) ：臍部 B(主操作孔)：劍突下 C(輔助操作孔) ：右側肋緣下鎖骨中線處 D(第二輔助孔)：右側腋前線肋緣下2 2、手術體位和、手術體位和TrocaTroca孔位置的選擇孔位置的選擇注意事項注意事項: : 劍突下Troca孔的位置，最理想的位置是打在肝臟下緣1cm的位置。打戳卡的時候最好向右上，對著肝門部，打進去的戳卡尖端平行于或略微高于肝臟下緣。但是，如果患者的肝臟是下垂的，就需要把位置打得稍高，這樣在分離三角的時候，器械的桿會很自然地把肝臟擋起來，膽囊三角就能獲得良好的顯露。3、解剖膽囊三角

12、及離斷二管（2）先解剖前膽囊三角？還是后膽囊三角呢？ （1）操作流程：先打開膽囊前后三角的漿膜，再鈍性分離出管道，結構很清楚可以用電凝鉤，但要注意遠離肝外遠離肝外膽管；膽管；分離后三角時要警惕右肝管，一般可以先看清右右肝管走行肝管走行。 注意：不提倡直接用吸引器鈍性推開的方法，在組織不提倡直接用吸引器鈍性推開的方法，在組織較韌的時候會很費力，而且有可能把膽囊動脈撕斷。較韌的時候會很費力，而且有可能把膽囊動脈撕斷。 解剖膽囊三角觀點：解剖膽囊三角時最安全的是后入路，從膽囊三角的后方分離，可以大大減少損傷膽總管的幾率。后三角游離充分，再將前三角打開后就可以上夾子了，不用返工，而且后面做就比較順暢。

13、 觀點：哪里好做就先做哪里。3、解剖膽囊三角及離斷二管（3 3）前三角的漿膜一直打開到膽囊的中部；）前三角的漿膜一直打開到膽囊的中部；好處是可以避免左手牽拉膽囊時，力量過大將肝包膜撕開出血。（4）分離膽囊管，先初步判斷走行方向，先電凝勾緊貼膽囊壺腹部打開三角前后漿膜，“切膽跟膽走”-一般不會損傷膽管；（5）用電鉤切開膽囊三角前方的漿膜，需要注意： 只切漿膜；不要誤傷周圍組織，包括肝臟！ 斷二管（1）游離好膽囊管及膽囊動脈要注意什么？是直接上夾子嗎？1)膽囊動脈：注意粗細粗細是否正常，如果分離出的膽囊動脈很細，考慮有分支存在考慮有分支存在，如果很粗需仔細解剖看到血管是不是進膽囊，有沒有進入肝臟，

14、進入肝臟，小心誤結扎了右肝動脈。小心誤結扎了右肝動脈。2）膽囊管：膽囊三角的解剖變異很多，可能切斷膽囊管后發(fā)現(xiàn)壺腹上還連著一根副肝管，造成副肝管的損傷；充分解剖膽囊三角很重要。3、解剖膽囊三角及離斷二管 斷二管（2）如何選擇膽囊頸管結扎部位？靠近膽總管結扎？還是遠離？ 支持靠近膽總管結扎：膽囊管長的病人，容易殘留膽囊管過長，有殘余結石和小膽囊的風險。 不支持：1）殘留稍長且內無結石的膽囊管， 術后不會產生什么癥狀（鄭民華教授）；2）操作風險太大，收益很?。肥细共客饪茖W）。3、解剖膽囊三角及離斷二管成都第三人民醫(yī)院大外科主任張抒主任醫(yī)師指出：在他作為專家組成員多次參加鑒定醫(yī)療事故中遇到在分離膽

15、囊管的過程中在分離膽囊管的過程中導致膽道損傷導致膽道損傷，但從沒因為膽囊管殘端結石要求鑒定的從沒因為膽囊管殘端結石要求鑒定的。 斷二管（2）如何選擇膽囊頸管結扎部位？靠近膽總管結扎？還是遠離？4、解剖膽囊三角及離斷二管如果有條件，膽囊動脈和膽囊管都建議用可吸收夾，少用鈦夾。在炎癥重的膽囊管，鈦夾有可能將膽囊管夾斷，術后出現(xiàn)膽漏。在高齡患者的膽囊動脈，鈦夾有可能夾斷動脈內膜，形成假性動脈瘤。注意事項：注意事項：比較綜合的觀點：保持良好視野的情況下，膽管是不易損傷的，建議在有良好視野的情況下，盡可能的將膽囊殘端留短些。4、解剖膽囊三角及離斷二管 斷二管（3）為什么要先夾斷膽囊管，在分離膽囊？膽囊管

16、通常是一定要先處理，避免操作過程中膽囊中結石進入膽總管膽囊中結石進入膽總管；保守點的或者心里拿不準的也可以先用線控制住，剝離完后再斷。？膽囊床處理： 將膽囊牽拉展開保持一定的張力，但張力又不能大，大了肝臟就容易被撕破，特別是肝硬化的； 有耐心，沒有耐心經常就容易燒破膽囊； 不要緊盯著一點，一個地方沒有進展可以換個地方燒，還可以逆行燒，經常會有柳暗花明的效果； 膽囊床不能燒的過深，深了經常會導致難以控制的出血，要像蜻蜓點水； 第五膽囊床出血如何處理：先用紗布壓迫止血，膽囊床出血大多是靜脈血，小出血先壓壓基本都能止住的，或是先壓再電凝開大功率凝-但還是不能深!4、分離膽囊床 檢測三角區(qū)的膽囊動脈殘端和膽囊頸管殘：用紗布條檢測創(chuàng)面有無出血和漏