血管性癡呆講義·趙建軍

1、血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準長春中醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科 趙建軍l血管性癡呆是最常見的老年期癡呆之一，是由一系列腦血管因素導致腦組織受損害引起的癡呆綜合征。國外流行病學調查，VD在亞洲國家發(fā)病率占老年期癡呆的68.5%而居首位。上海地區(qū)的一項調查顯示VD的年死亡率達25.7%。而且據(jù)統(tǒng)計2/3以上癡呆病人由家庭成員照料?？梢娝粌H給病人帶來長期痛苦，嚴重影響其生活質量，而且給家庭、社會、國家造成沉重的負擔。因此幾乎世界各國的老年病研究機構均將其列入未來10年的研究重點。 l目前“九五”攻關血管性癡呆證候學研究已完成。該研究表明VD三類證候最為常見：肝腎精虧,痰瘀內阻；脾腎兩虛，痰瘀互阻

2、；肝脾腎虛，痰瘀內阻。并分析認為腎精氣虛，痰瘀阻絡為VD發(fā)病的基礎，痰瘀蘊積，生風化火，釀生毒邪，濁毒傷絡，敗壞腦髓形體為VD發(fā)生發(fā)展的關鍵。指出VD病情演變存在平臺期、波動期和下滑期。平臺期是基礎，此期基本以肝腎精虧，痰瘀阻絡；脾腎不足，痰瘀阻絡；肝脾腎虛，瘀血阻絡為常見證候。l波動期是關鍵，此期主要為肝腎陰虧，風痰瘀阻；脾腎不足，痰火擾心及心腎不交等證候。下滑期以風火上擾，濁毒阻絡；痰濁蒙竅，濁毒阻絡；痰火擾心，濁毒阻絡為常見證候。在病因病機方面，目前多認為VD的病機為本虛標實。本虛即諸臟虧損，特別是與肝、腎、心、脾關系密切；標實多為氣滯、血瘀、痰阻。臟腑虛衰，陰精虧空不能上充于腦，復加痰

3、濁瘀血等毒邪內生使虛、痰、瘀互結于上，損傷腦絡而致神機失統(tǒng)，從而發(fā)生癡呆。 l另有醫(yī)家認為情志失調，肝失疏泄是VD的基本病機。也有人強調膽的異常與痰的作崇在VD發(fā)病多種原因中尤為重要。有醫(yī)家提出老年智能減退病機為腑滯氣虛，血瘀濁擾。在治療方面多予補腎填精益髓、滋補肝腎、補腎健脾、益氣化瘀、豁痰開竅，均獲較好療效。有人對國內近幾年發(fā)表的46個治療老年期癡呆復方中單味藥進行歸類分析：在復方中出現(xiàn)10次以上的有首烏、枸杞、熟地、菟絲子 、山萸肉、黃芪、當歸、川芎、石菖蒲、丹參、桃仁、赤芍、遠志、生地。 l46個復方中以滋補肝腎居首位，安神定志，化痰開竅與活血化瘀分列二、三位?？梢娮萄a肝腎、活血化瘀、

4、化痰開竅為有效治療方法。在 實驗研究方面取得了一定了的進展 。許多學者建立了不同的動物模型，為中藥治療VD的動物實驗提供了基本條件。主要從動物行為學、血液流變學、神經生理學、神經病理學方面進行了研究。 l現(xiàn)代醫(yī)學研究認為VD危險因素為高血壓、心臟病、高血脂、糖尿病、血容積比容、低教育、年齡與性別。認為VD的發(fā)病機理為多發(fā)性梗塞、重要部位的單個梗塞、白質缺血。在基礎研究方面較公認的VD致病原因是腦內5-ht含量顯著下降、單胺氧化酶顯著提高，髓磷脂成分顯著減少而致白質損害。對其治療主要為調控血壓、抗凝、腦血管擴張藥、腦代謝賦活劑、腦保護藥。 l血管性癡呆（VD）屬中醫(yī)“中風癡呆病”范疇，是我國及亞

5、洲國家最常見的癡呆原因之一。血管性癡呆大致可分為5種臨床類型，即多梗塞性癡呆、大面積腦梗塞性癡呆、關鍵部位單一梗塞性癡呆、皮層下動脈硬化性腦病和出血性癡呆。為了滿足我國中醫(yī)、中西醫(yī)結合老年病學醫(yī)療和臨床研究的需要，中國中醫(yī)藥學會內科分會延緩衰老委員會在血管性癡呆的神經心理和行為損害特征與中醫(yī)證候的相關性研究等課題工作基礎上，制訂了血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準。中國中醫(yī)藥學會內科分會主任委員、中國工程院院士王永炎教授對此做了修改和最后審定。 l采用1994年美國精神病學會（APA）修訂的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版（DSM-IV）（表1）癡呆診斷標準作出癡呆的診斷：（1）認知功能障礙表現(xiàn)

6、在以下兩個方面：記憶力障礙（包括短期和長期記憶力障礙）；認知功能損害至少具備下列一項（失語、失用、失認、抽象思維或判斷力損害）。（2）上述兩類認知功能障礙和明顯干擾了職業(yè)和社交活動，或與個人以往相比明顯減退。（3）不只是發(fā)生在譫妄的病程之中。（4）上述損害不能用其他的精神及情感性疾病（如抑郁癥、精神分裂癥等）來解釋。 l采用修訂的1975年Folstein等的簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE-R）（表2）和1993年Morris修訂的臨床癡呆分級表（Clinical Dementia Rating, CDR）（表3），作出癡呆程度（輕、中、重）的判定。CDR=0為無癡呆，CDR=0.5為可疑癡呆，C

7、DR=1.0為輕度癡呆，CDR=2.0中度癡呆，CDR=3.0為重度癡呆。 l采用1993年美國國立神經系統(tǒng)疾病與卒中研究所和瑞士神經科學研究國際協(xié)會（NINDS/AIREN clinical criteria for the diagnosis of vascular dementia, CCDVD）制訂的很可能（probalble）血管性癡呆診斷標準（表4），作出血管性癡呆的診斷：l（1）有癡呆（通過臨床和神經心理學檢查有充分證據(jù)表明符合癡呆的診斷標準；同時排除了由意識障礙、譫妄、神經癥、嚴重失語及全身性疾病或腦變性疾病所引起的癡呆）。 l（2）有腦血管病的證據(jù)（臨床證明有腦血管病所引起的

8、局灶性體征，如偏癱、中樞性舌癱、病理征、偏身失認、構音障礙等；影像學檢查如CT或MRI證實有腦血管病的臨床病理，如大血管梗塞、重要部位的單個梗塞、多發(fā)性腦梗塞和腔隙性腦梗塞、廣泛的腦室周圍白質病變、上述病變共存等）。l（3）上述兩種損害有明顯的因果關系（在明確的卒中后3個月內出現(xiàn)癡呆；突然出現(xiàn)認知功能衰退，或波動樣、階梯樣進行性認知功能損害）。 l采用1997年田金洲等制訂的血管性癡呆中醫(yī)辨證量表（The scale for the differentiation of syndromes of vascular dementia，SDSVS）進行血管性癡呆中醫(yī)辨證（表5）。它們是腎精虧虛證、

9、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證。各證候滿分為30分，7分為該證候診斷成立；714分為輕度，1522為中度，2330為重度。 l（1）采用1975年Hachinski缺血量表（Hachinski Ischaemia Scale，HIS）區(qū)別血管性癡呆（VD）與阿爾茨海默病（AD）即老年性癡呆，評分7分者為血管性癡呆。5，6分為混合性癡呆，4分為阿爾茨海默?。ū?）。l（2）采用1997年田金洲引進的Alexopolous等制訂的Cornell抑郁量表（Cornell Scale for Depression in Dementia. CSDD, 1988）

10、（表7）除外抑郁癥，8分為抑郁癥。 l血管性癡呆治療的主要目標應該是：癥狀改善，表現(xiàn)為認知能力提高、行為障礙的改善，或二者兼有；減慢或阻止癥狀的發(fā)展。在出現(xiàn)癥狀前，通過對發(fā)病機制的介入，而進行疾病的初級預防。因在減慢或阻止癥狀的發(fā)展或在疾病的初級預防方面還缺乏經驗，故到目前為止，本標準將集中于對癥狀改善的評價。癥狀的改善應從以下述三個方面評價；認知，或記憶，由客觀的試驗測試（認知終點）；日常生活能力量表（功能性的終點）；整體的臨床反映（整體的終點）。 3 療效判定標準l有關血管性癡呆臨床療效評定國內外尚無統(tǒng)一的標準，本委員會主要參照國外進行的尼莫地平（nimodipine）療效判定標準和上海精

11、神衛(wèi)生研究所進行的安理申（Donepezi）臨床療效判定標準制訂，以國內現(xiàn)有的幾種量表的積分提高或降低百分率判定癥狀的改善結果。 l認知功能（如MMSE-R積分）改善療效； 療效指數(shù)=（治療后積分-治療前積分）/ 治療前積分100%。 A 臨床基本控制：療效指數(shù)85% B 顯著進步：療效指數(shù)50%，85%。 C 進步：療效指數(shù)20%，50%。 D 無變化：療效指數(shù)-20%。 l記憶功能（如BMDC-NPTB指數(shù)或WMS，MQ積分）改善療效： 療效指數(shù)=（治療后積分-治療前積分）/治 療前積分100%。 A臨床基本控制：療效指數(shù)85%。 B顯著進步：療效指數(shù)50%，85%。 C進步：療效指數(shù)20%，50%。 D無變化：療效指數(shù)-20%。 l社會或行為能力（如ADL（表8）或BBS積分（表9）改善療效： 療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分100%。 A臨床