肺癌篩查-研究生2014剖析

1、 肺癌的早篩查早診斷肺癌的早篩查早診斷胸部胸部CTCT掃描在肺癌診斷和鑒別診斷中的意義掃描在肺癌診斷和鑒別診斷中的意義 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 放射科 賀文我國肺癌的流行病學(xué)我國肺癌的流行病學(xué)肺癌發(fā)病率是我國近十年增長最為快速的癌癥。目前我國肺癌發(fā)病率每年增長26.9%。預(yù)計(jì)到2025年，我國肺癌患者將達(dá)到100萬，成為世界第一肺癌大國。2004-20052004-2005年我國一般人群年我國一般人群（a）及及6060歲以上人群歲以上人群（b）的癌癥死亡率的癌癥死亡率肝癌肝癌肺癌肺癌胃癌胃癌食道癌食道癌直腸結(jié)腸癌直腸結(jié)腸癌前列腺癌前列腺癌宮頸癌宮頸癌乳腺癌乳腺癌男男女女死亡率死亡率Xia

2、o Nong Zou et al. Epidemiological Characteristics of Cancer in Elderly Chinese ISRN Oncol.2012肺癌診斷現(xiàn)狀不容樂觀肺癌診斷現(xiàn)狀不容樂觀肺癌的早期肺癌的早期癥狀很少或無癥狀癥狀很少或無癥狀，大多數(shù)因癥狀而就診的肺癌患者大多數(shù)因癥狀而就診的肺癌患者已屬于中晚期，僅能進(jìn)行姑息治療，已屬于中晚期，僅能進(jìn)行姑息治療，致使生存時(shí)間較短。致使生存時(shí)間較短。ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(2nd Edition)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)肺癌診斷和治療指南美國胸

3、科醫(yī)師學(xué)會(huì)肺癌診斷和治療指南( (第二版第二版) )Bach PB, et al. Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):69S-77S. 怎樣降低肺癌病死率？篩查 為什么要用低劑量CT？有效早，安全低劑量 低劑量CT看到什么？結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長、代謝、血運(yùn)、活檢結(jié)節(jié)管理 增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性 CT篩查結(jié)節(jié)管理綜合影像判斷怎樣降低病死率？長期吸煙：年吸煙量 30包(包括戒煙不超過15年者）二手煙暴露人群肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉）既往罹患癌癥家族肺癌史既往COPD或肺纖維化史等高?；颊呷焊呶；颊呷篘CCN Guidelines Version 1.2013

4、 Lung Cancer Screening肺癌早期診斷的重要性肺癌早期診斷的重要性 如臨床上能診斷早期肺癌將會(huì)明顯延長患者的生存期如臨床上能診斷早期肺癌將會(huì)明顯延長患者的生存期 （原位癌微侵犯的早期腫瘤，治愈率可接近100%，手術(shù)切除的1期肺癌，10年生存率可達(dá)90%以上）。張勇,白春學(xué)等. 肺癌早期診斷進(jìn)展J.中華肺部疾病雜志, 2011,10(5):350-356.肺癌發(fā)現(xiàn)較晚主要是缺乏對(duì)肺癌發(fā)現(xiàn)較晚主要是缺乏對(duì)高危人群高危人群有效的早期診斷方法。有效的早期診斷方法。NCCN指南推薦低劑量指南推薦低劑量CTCT作為肺癌的篩查手段作為肺癌的篩查手段NCCN Guidelines Versi

5、on 1.2013 Lung Cancer Screening腫瘤篩查 臨床癥狀之前發(fā)現(xiàn)腫瘤 檢查不伴有明顯的創(chuàng)傷和副作用 隨訪過程中干預(yù)治療可降低癌癥病死率 實(shí)施方便，費(fèi)用合理。 怎樣降低肺癌病死率？篩查 用什么影像手段篩查？ 低劑量CT看到什么？結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長、代謝、血運(yùn)、活檢結(jié)節(jié)管理 增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性 CT篩查結(jié)節(jié)管理綜合影像判斷4yr-2yr0看不見辨不明本底：2.4mSv/y胸片：0.1mSv常規(guī)CT：10mSv常規(guī)劑量常規(guī)劑量低劑量組低劑量組劑量相對(duì)安全、圖像滿意0.1 mSv0.5 mSv天然本底：2.4mSv低劑量低劑量CTCT使肺癌更早被發(fā)現(xiàn)使肺癌更

6、早被發(fā)現(xiàn)010203040283541常規(guī)低劑常規(guī)低劑量量CT檢測檢測常規(guī)臨常規(guī)臨床檢測床檢測死亡死亡單次倍增單次倍增時(shí)間時(shí)間( (天）天）403.1年年3.8年年4.6年年從細(xì)胞到臨床檢測到的時(shí)間領(lǐng)先期生存期倍增次數(shù)倍增次數(shù)Bach PB, et al. Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):69S-77S.10mm38mm低劑量低劑量CTCT降低肺癌死亡率降低肺癌死亡率低劑量低劑量CTCT(n=26722)(n=26722)胸部胸部X X線線(n=26732)(n=26732)陽性率(%)24.26.9假陽性率(%)96.494.5肺癌檢出率(n/10萬人-年)6455

7、72肺癌死亡率(n/10萬人-年)247309NLST試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)低劑量CT較胸部X線使肺癌死亡率下降肺癌死亡率下降20%20%NLSTNLST試驗(yàn)入組試驗(yàn)入組5345453454名肺癌高?；颊撸S機(jī)進(jìn)行低劑量名肺癌高?；颊?，隨機(jī)進(jìn)行低劑量CTCT篩查（篩查（n=26722n=26722）或胸部）或胸部X X線篩查（線篩查（n=26732n=26732）National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.胸片低劑量CT年累計(jì)肺癌死亡人數(shù) 怎

8、樣降低肺癌病死率？篩查 為什么要用低劑量CT？有效早，安全低劑量 低劑量CT看到什么？ 結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長、代謝、血運(yùn)、活檢結(jié)節(jié)管理 增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性 CT篩查結(jié)節(jié)管理綜合影像判斷低劑量篩查所見低劑量篩查所見磨玻璃密度結(jié)節(jié)混合密度結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)單發(fā)結(jié)節(jié)的病種 感染 腫瘤，良性和惡性 血管 先天性疾病 炎癥性病變 淋巴源性 肺外病灶 其他關(guān)鍵：鑒別良性和惡性 結(jié)節(jié)！ 我科低劑量CT胸部篩查378例高危者 196例肺內(nèi)有結(jié)節(jié)，共340個(gè)結(jié)節(jié)。 ？框架 怎樣降低肺癌病死率？篩查 為什么要用低劑量CT？有效早，安全低劑量 低劑量CT看到什么？結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長、代謝、血

9、運(yùn)、活檢結(jié)節(jié)管理 增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性 CT篩查結(jié)節(jié)管理綜合影像判斷鑒別 形態(tài)特征 生長特性 血運(yùn)和代謝結(jié)節(jié)體積結(jié)節(jié)的形態(tài)特征生長特性倍增時(shí)間，26%直徑。100d惡性，400d-良性，d20感染2008-102009-082022-3-2641510mm的實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪觀察及處置有肺癌征象者，肺癌可能性大，積極治療無肺癌征象者：動(dòng)態(tài)觀察 結(jié)節(jié)無增大：3、6、9、12及24個(gè)月后復(fù)查 結(jié)節(jié)有增大：則活檢及手術(shù) 3個(gè)月內(nèi)變小或消失：炎癥 “兩年法則” ：結(jié)節(jié)大小在兩年內(nèi)保持不變可充分認(rèn)為肺癌的可能性很小。 “兩年法則”只適用于實(shí)性結(jié)節(jié) 2022-3-26423月2022-3-26432月2022-

10、3-2644單純磨玻璃結(jié)節(jié) 肺內(nèi)常見的單純磨玻璃結(jié)節(jié): 細(xì)支氣管肺泡癌 非典型性腺瘤樣增生 限局性肺炎 限局性肺纖維化病灶 轉(zhuǎn)移瘤 其他2022-3-2645細(xì)支氣管肺泡癌 分葉征 細(xì)毛刺 支氣管氣相（65%） 胸膜凹陷（40%） Oda S,et al.AJR 2008;190:1363-82022-3-26462022-3-2647不典型腺瘤樣增生 球型及類圓形結(jié)節(jié) 通常為5mm以下，或病灶較大 分葉征及空氣支氣管征較肺癌少見，可作為 與肺泡癌鑒別的依據(jù) Oda S,et al.AJR 2008;190:1363-82022-3-26482022-3-2649局限性肺炎 為肺泡腔內(nèi)不完全充

11、盈輕度的炎癥 邊界不清 空氣支氣管征比肺癌少見 動(dòng)態(tài)觀察短期內(nèi)有吸收的傾向2022-3-26502022-3-2651肺轉(zhuǎn)移瘤 可以為磨玻璃結(jié)節(jié)的腫瘤： 出血：血管肉瘤、絨毛癌、腎癌等 產(chǎn)生黏液：消化管癌、胰腺癌、肺癌等2022-3-26522022-3-26532022-3-2654局限纖維化病灶 肺泡壁發(fā)生纖維化，肺泡的構(gòu)型保存。 原因: 感染、放射損傷、膿腫、瘢痕 HRCT： 圓形、不規(guī)則、多角形 胸膜凹陷征 往往與肺癌鑒別困難Park CM，et al. Eur Radiol 2007 :2325-312022-3-26552022-3-2656 對(duì)于不能消退的GGO結(jié)節(jié)： 細(xì)支氣管肺

12、泡癌+非典型腺瘤增生：81% 局限纖維化+機(jī)化性肺炎：19%2022-3-2657510mm的磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪觀察及處置初次檢查3個(gè)月行薄層CT檢查當(dāng)體積增大或密度增高：活檢或手術(shù)炎癥結(jié)節(jié)： 3個(gè)月減小或消失體積和密度無變化：6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月復(fù)查由于GGO肺癌的倍增時(shí)間長， 24個(gè)月后體積無變化仍需繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察15mm以上結(jié)節(jié)如能除外急性炎癥也可外科治療有分葉征和空氣支氣管征考慮肺癌10-15mm結(jié)節(jié)酌情處理2022-3-2658 (3)混合性磨玻璃密度結(jié)節(jié) 肺癌 急性炎癥 局灶性機(jī)化性肺炎 霉菌病 嗜酸細(xì)胞浸潤 2022-3-2659肺癌 空氣支氣管征:占22% 分葉征: 胸膜凹陷征

13、:切跡 與多條支氣管血管連接2022-3-26602022-3-2661adenocarcinoma部分GGO結(jié)節(jié)的容積測量2022-3-2662急性炎癥 混合磨玻璃結(jié)節(jié)首先要除外急性炎癥 急性炎癥在一月內(nèi)多可明顯吸收。 CT表現(xiàn):邊緣模糊 體積較大,1.0cm以下者少見 可有分葉、胸膜條狀影 炎癥的臨床表現(xiàn)較明顯2022-3-2663 2022-3-2664局灶性機(jī)化性肺炎 病理基礎(chǔ): 實(shí)性部分為中性粒細(xì)胞性膿腫， GGO為肺泡內(nèi)炎性滲出、纖維化和肺泡及間質(zhì)內(nèi)慢性炎性改變 CT表現(xiàn): 病灶多為具有GGO暈的多邊形結(jié)節(jié)2022-3-26652022-3-2666510mm混合磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪觀察

14、及處置 3個(gè)月復(fù)查，如果增大或不變，則活檢或外科處置術(shù) 如果病灶減小則為炎癥2022-3-26675,6,8,大小及密度增加2022-3-26681cm結(jié)節(jié) 具有比較明顯的影像特征，可診斷 病史，強(qiáng)化CT，穿刺，手術(shù)要點(diǎn) 結(jié)節(jié)直徑10mm 結(jié)節(jié)生長5mm10mm10mm的結(jié)節(jié)平均直徑增長的結(jié)節(jié)平均直徑增長20%20%低劑量低劑量CTCT平掃高度懷疑肺癌考慮平掃高度懷疑肺癌考慮CTCT增強(qiáng)增強(qiáng)NCCN Guidelines Version 1.2013 Lung Cancer Screening血運(yùn)和代謝 SPN直徑大于10mm，可行 PETCT經(jīng)皮肺活檢 怎樣降低肺癌病死率？篩查 為什么要用低

15、劑量CT？有效早，安全低劑量 低劑量CT看到什么？結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長、代謝、血運(yùn)、活檢結(jié)節(jié)管理 增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性 CT篩查結(jié)節(jié)管理綜合影像判斷肺部的增強(qiáng)肺部的增強(qiáng)CTCT檢查檢查 鑒別腫瘤的良性和惡性 鑒別周圍型肺癌、肺炎性結(jié)節(jié)與肺結(jié)核 辨清與血管和淋巴的結(jié)構(gòu)關(guān)系 明確分期，制定手術(shù)方案CTCT增強(qiáng)診斷胸部惡性結(jié)節(jié)優(yōu)于普通增強(qiáng)診斷胸部惡性結(jié)節(jié)優(yōu)于普通CTCT通過ROC曲線可見，CT增強(qiáng)和普通CT的曲線下面積（AUC）分別為0.736和0.681CT增強(qiáng)在診斷惡性結(jié)節(jié)方面顯著優(yōu)于普通CT（z=7.122，p2cm的結(jié)節(jié)，CT增強(qiáng)顯著優(yōu)于普通CT （ z=-2.509，p=0

16、.012）Guo等對(duì)118名癌癥患者和60名良性結(jié)節(jié)患者的胸部CT影像進(jìn)行分析Guo X, et al. J Digit Imaging. 2011 Feb;24(1):44-9CTCT增強(qiáng)有助于判斷增強(qiáng)有助于判斷SPN的良惡性的良惡性1. Lung Cancer Imaging Studies Dan Med J. 2012 Nov;59(11):B4542.2. AJR Am J Roentgenol. 2012 Jul;199(1):91-5. 肺癌早期病變多表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)肺癌早期病變多表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)，發(fā)現(xiàn)并鑒別，發(fā)現(xiàn)并鑒別SPN的良的良惡性，是降低肺癌死亡率、致殘率的

17、關(guān)鍵。惡性，是降低肺癌死亡率、致殘率的關(guān)鍵。1判斷判斷SPN良性和惡性的良性和惡性的CT增強(qiáng)特點(diǎn)：增強(qiáng)特點(diǎn)：21. 強(qiáng)化值大?。簭?qiáng)化值大?。篠PN定性診斷的一個(gè)重要依據(jù)。定性診斷的一個(gè)重要依據(jù)。20 HU是判斷良惡性結(jié)節(jié)的臨界值時(shí)，敏感度為100%，特異性為76.9%。增強(qiáng)值在1624 HU為不定性結(jié)節(jié)， 25 HU高度懷疑肺癌。2. 肺癌的時(shí)間肺癌的時(shí)間-密度曲線：明顯不同于良性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為拋物線形態(tài)。密度曲線：明顯不同于良性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為拋物線形態(tài)。增強(qiáng)峰值出現(xiàn)的時(shí)間不同，也是鑒別良惡性增強(qiáng)峰值出現(xiàn)的時(shí)間不同，也是鑒別良惡性SPN的方法之一。的方法之一。3. SPN的強(qiáng)化形態(tài)：分的強(qiáng)化形態(tài)：

18、分5型，對(duì)型，對(duì)SPN進(jìn)行更加進(jìn)行更加細(xì)致的描述，并有利于鑒別不同組織類型細(xì)致的描述，并有利于鑒別不同組織類型的肺癌。的肺癌。肺癌的血供特點(diǎn)肺癌的血供特點(diǎn)AJR Am J Roentgenol. 2011 Nov;197(5):1073-80.血供豐富，微血管基底膜不完整，對(duì)比劑透過容易，彌散可能較快。惡性結(jié)節(jié)：惡性結(jié)節(jié)：良性病變：良性病變：微血管基底膜完整，對(duì)比劑透過可能較慢。這可能影響不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式，為有效地鑒別提供可能。支氣管動(dòng)脈供血支氣管動(dòng)脈供血Investigative Radiology Volume 43, Number 6, June 2008 Investigative Radiology Volume 43, Number 6, June 2008 怎樣降低肺癌病死率？篩查 為什么要用低劑量CT？有效早，安全低劑量 低劑量CT看到什么？結(jié)節(jié) 結(jié)節(jié)怎樣判定？大小、形態(tài)、生長、代謝、血運(yùn)、活檢結(jié)節(jié)管理 增強(qiáng)CT判定血運(yùn)特性 CT篩查結(jié)節(jié)管理綜合影像判斷