系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、掌握SLE的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施。2、了解SLE病因、發(fā)病機制和病理特點。3、了解SLE的免疫學檢查項目。講授目的和要求講授目的和要求講授主要內容講授主要內容概述概述病因病因發(fā)病機制發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷治療治療 SLE是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。 SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體。 以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。 SLE多見于女性，好發(fā)于2040歲的育齡女性。 我國的患病率為1/1000。概概 述述 確切病因未明，與多種因素有關。

2、1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高。易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等。2.環(huán)境因素：日光、紫外線、藥物、微生物病原體等。3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:9。病病 因因發(fā)病機制易感者易感者紫外線紫外線病原體病原體免免疫疫耐耐受受性性減減弱弱Th免疫異常免疫異常T T細胞和細胞和NKNK細胞功能失調，細胞功能失調， B B細胞持續(xù)活化細胞持續(xù)活化1 1、多種致病性自身抗體、多種致病性自身抗體2 2、致病性免疫復合物、致病性免疫復合物血細胞和組織損傷血細胞和組織損傷病 理 主要病理改變?yōu)檠装Y反應和

3、血管異常 中小血管因免疫復合物的沉積或抗體直接的侵襲而出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)的血栓使管腔變窄，導致局部組織缺血和功能障礙。 受損器官的特征性改變 1、蘇木紫小體； 2、“洋蔥皮樣”病變。 WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：正?；蜉p微病變型（I型）；系膜病變型（II型）；局灶增殖型（III型）；彌漫增殖型（IV型）；膜性病變型（V型）；腎小球硬化型（VI型）。臨床表現(xiàn) 一、全身癥狀：發(fā)熱最常見；疲倦、體重下降等。二、皮膚黏膜：80患者在病程中出現(xiàn)皮疹。頰部蝶形紅斑，最具特征性；盤狀紅斑指掌部或甲周紅斑蝶形紅斑蝶形紅斑掌部紅斑掌部紅斑網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象光過敏光過敏( (phot

4、osensitivity) )網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑（livedo reticularis）口腔無痛性潰瘍口腔無痛性潰瘍(oral ulcers)脫發(fā)脫發(fā)（alopecia）雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象(raynauds phenomenon) 與SLE相關的特殊皮膚類型： 亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對稱性，有時可形成皰狀或大皰狀，愈合不留癍痕。 深層脂膜炎型(panniculitislupus profundus) 較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結節(jié)。 三、漿膜炎：

5、中小量胸腔積液、心包積液。四、肌肉骨骼 關節(jié)痛是常見癥狀，伴紅腫和畸形者少見。少數(shù)股骨頭壞死。 肌痛，肌炎。五、狼瘡腎炎（lupus nephritis, LN) 約75患者有LN的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)尿異常、氮質血癥、腎性高血壓等，晚期發(fā)生尿毒癥?？杀憩F(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進性腎炎型。六、心血管 心包炎，心肌損害，心瓣膜病，周圍血管病變等。可有氣促、心前區(qū)不適、心律失常，甚至發(fā)生心力衰竭導致死亡。 七、肺35%患者有雙側中小量胸腔積液狼瘡性肺炎肺間質性病變肺動脈高壓八、神經系統(tǒng)八、神經系統(tǒng) 神經精神狼瘡（神經精神狼瘡（neuropsychiatric lupusneuropsych

6、iatric lupus，NPNP） 提示提示SLESLE病情活動。病變累及腦表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏病情活動。病變累及腦表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、癲癇、意識障礙；或為幻覺、妄想、猜疑等各種精神癱、癲癇、意識障礙；或為幻覺、妄想、猜疑等各種精神障礙癥狀。障礙癥狀。 脊髓、周圍神經均可受累。脊髓、周圍神經均可受累。九、消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關。 約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等。約40患者血清轉氨酶升高，少數(shù)可并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻。十、血液系統(tǒng) 貧血見于約60%的活動期SLE，10%屬自身免疫性溶血性貧血。（Coombs試驗陽性） 40%患者白細

7、胞減少（抗中性粒細胞胞漿抗體可能陽性），約20%患者有血小板減少（抗血小板抗體陽性）。 約20%患者有輕中度淋巴結腫大，病理檢查示淋巴組織反應性增生，少數(shù)為壞死性淋巴結炎。 約15%患者有脾大。十一、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；另外血管炎可累及視神經。抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征 (antiphospholipid antibody syndrome,APS)(antiphospholipid antibody syndrome,APS)臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)性流臨床表現(xiàn)為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)性流產，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性。產，血小板減少，血清抗

8、磷脂抗體陽性。 APSAPS出現(xiàn)在出現(xiàn)在SLESLE者為繼發(fā)性者為繼發(fā)性APSAPS。干燥綜合征干燥綜合征（SjSjgrengrens s syndrome, SS syndrome, SS）SSSS是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 約約30%30%的的SLESLE患者有繼發(fā)性患者有繼發(fā)性SSSS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗腺腫大，抗SSASSA（+ +），抗），抗SSBSSB（+ +）。）。實驗室和其他檢查血常規(guī)異常代表血液系統(tǒng)損害。血常規(guī)異常代表血液系統(tǒng)損害

9、。尿常規(guī)異常代表腎臟受損情況，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿常規(guī)異常代表腎臟受損情況，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿等。管型尿等。血生化指標異常：白蛋白血生化指標異常：白蛋白 ，球蛋白球蛋白 ，嚴重腎損害者尿，嚴重腎損害者尿素氮素氮 ，肌酐肌酐 。血沉血沉增快表示疾病控制尚不滿意。增快表示疾病控制尚不滿意。（一）抗核抗體譜1抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA） ANA是篩選結締組織病的主要試驗。見于幾乎所有的SLE患者。它的特異性低，其陽性不能作為SLE與其他結締組織病的鑒別。2抗dsDNA抗體 診斷SLE的標記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動期。自身抗體自身抗體ANAANA（+

10、 +）均質型）均質型ANAANA（+ +）斑點型）斑點型 3. ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99， 敏感性25。它的陽性不代表疾病活動性。（2）抗RNP抗體：陽性率40。（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜 合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同。（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或 其他重要內臟的損害。（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等。血清試驗假陽性等。（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞

11、抗體，以（三）抗組織細胞抗體：有抗紅細胞抗體，以C Coombsoombs試驗試驗測得?？寡“逑嚓P抗體導致血小板減少。測得?？寡“逑嚓P抗體導致血小板減少?？股窠浽贵w多見于抗神經原抗體多見于NPNP狼瘡。狼瘡。（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風濕因子和抗中（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體性粒細胞胞漿抗體p pANCAANCA。 補 體 常用的有總補體（CH50）、C3、C4的檢測。 C3下降是SLE活動的指標之一。 C4低下除表示SLE活動性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。病理檢查 一、狼瘡帶試驗 用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有否

12、免疫球蛋白（Ig）沉積帶。 SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性。狼瘡帶試驗陽性狼瘡帶試驗陽性二、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值。系膜增殖型腎小球腎炎系膜增殖型腎小球腎炎硬化型腎小球腎炎硬化型腎小球腎炎NPNP的免疫復合物沉淀的免疫復合物沉淀 X線及影像學檢查X X線平片、線平片、MRIMRI、CTCT有助于早期有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害。發(fā)現(xiàn)器官損害。 超聲心動圖對心包積液、心肌、超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷。高敏感性而有利于早期診斷。多多 漿漿 膜膜 腔腔 積積 液液 SLE分

13、類標準 （美國風濕學會1982年）1.顴部紅斑 (Malar rash)2.盤狀紅斑 (Discoid rash)3.光過敏 (Photosensitivity)4.口腔潰瘍 (Oral ulcers)5.關節(jié)炎 (Arthritis)6.漿膜炎 (Serositis)7.腎病變 (Renal disorder)8.神經系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder)9.血液系統(tǒng)異常 (Hematologic disorder)10.免疫學異常 (Immunologic disorder)11.抗核抗體陽性 (Positive antinuclear antibodies)如果如果1111

14、項中有項中有4 4項陽性項陽性( (包括在病程中任何時候發(fā)包括在病程中任何時候發(fā)生的生的) )，則可診斷為，則可診斷為SLESLE，其特異性為其特異性為9898，敏感性，敏感性為為97%97%。診斷標準診斷標準SLE病情的判斷 疾病的活動性 常用SLE疾病活動指數(shù)（SLEDAI）進行評估。疾病的嚴重性 依據(jù)受累器官的部位和程度。伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生自身免疫性溶血或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重。 感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重。 鑒別診斷 需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風濕關節(jié)炎及其他結締組織病等進行鑒別。 治 療

15、 早期診斷、早期治療。治療原則：疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療。治療需個體化。一般治療 心理治療，使患者對疾病建立樂觀情緒；急性活動期要臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當工作；避免誘發(fā)因素和刺激 避免使用可誘發(fā)狼瘡的藥物，避免強陽光曝曬和紫外線照射，生育期婦女注意避孕，及早發(fā)現(xiàn)和治療感染。糖皮質激素（glucocorticoid,GC） 根據(jù)病情以及對激素的反應行個體化使用。 對不甚嚴重病例，可先試用大劑量潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服。若病情好轉，繼續(xù)至4 8周，然后逐漸減量，每12周減10。 潑尼松減至小劑量時(每日0.5mg/kg)，減量應更慢

16、。 激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，即用甲潑尼龍l000mg/d，連用3天，接著使用大劑量潑尼松如上述。 不良反應不良反應 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質疏松等，應密切監(jiān)測。無菌性壞死、骨質疏松等，應密切監(jiān)測。 常用激素的等效劑量常用激素的等效劑量 潑尼松潑尼松5mg5mg、甲潑尼龍、甲潑尼龍4mg4mg、地塞米松、地塞米松 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療4 41212周，激素在病情周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量。允許情況下，宜盡快減小劑量。免疫抑制劑 對較嚴重的SLE

17、，應用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，有利于更好地控制SLE活動，減少SLE暴發(fā)，以及減少激素的需要量。 應監(jiān)測免疫抑制劑的不良反應。 （一）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） CTX沖擊療法，每次劑量1016mgkg，每2周4周沖擊1次，沖擊6次后，改為每3個月沖擊1次，至活動靜止后1年，才停止沖擊。 CTX的不良反應，如胃腸道反應、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞3109L時，暫停使用。（二）硫唑嘌呤（azathioprine） 療效不及CTX好，適用于中等度嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者。劑量為每日口服2mgkg。 （三）環(huán)孢素（cyclosporin） 如果大劑量激素聯(lián)合

18、免疫抑制劑使用412周，病情仍不改善，應加用環(huán)胞素，每日5mgkg，分2次服，服用3個月，以后逐漸減量至每日3mgkg維持治療，注意肝、腎損害。 （四）麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用。 （五）羥氯喹(hydroxychloroquine) 對皮疹、關節(jié)痛及輕型患者有效。久服后可能對視力有一定影響。（六）雷公藤總苷(tripterygium Glycosides) 對SLE有一定療效，不良反應較大，如對性腺的毒性。大劑量丙種球蛋白靜脈注射大劑量免疫球蛋白(IVIG)適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴重感染

19、者。一般每日，靜脈滴注，連用35天為一療程。 藥物治療方案輕型：以皮損和(或)關節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。治療無效應盡早服用激素，每日量為潑尼松。一般型：有發(fā)熱、皮損、關節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，用潑尼松，每日量為1mg/kg。重型：病情較重，伴心、腦、腎等主要臟器受累，發(fā)生溶血性貧血或血小板減少伴出血傾向時，予潑尼松每日1mgkg或(和)甲潑尼龍沖擊療法，同時免疫抑制劑治療。緩解期：每日晨服潑尼松。狼瘡腎炎的治療 潑尼松每日1mgkg或(和)甲潑尼龍沖擊療法。 同時CTX沖擊，待病情好轉后可以改為口服或改用硫唑嘌呤。對CTX無效者可服用MMF或環(huán)孢素。 腎功能不全者可采用透析療法。 對癥治療 NP狼瘡的治療 甲潑尼龍沖擊療法和潑尼松每日lmg/kg。 同時CTX沖擊。 鞘內注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤 (methotrexate，MTX)10mg，每周一次。 有抽搐者同時予以抗癲癇藥、降顱內壓等支持對癥治療。血液系統(tǒng)異常的治療 溶血性貧血或(和)血小板減少 予甲潑尼