休克-四川大學華西醫(yī)院麻醉科

1、休休 克克（SHOCKSHOCK）余余 海海四川大學華西醫(yī)院麻醉科四川大學華西醫(yī)院麻醉科目的要求目的要求 了解休克的分類；了解休克的分類；掌握休克的臨床表現(xiàn)、診斷、急救掌握休克的臨床表現(xiàn)、診斷、急救處理和治療要點；處理和治療要點；熟悉休克的特殊監(jiān)測；熟悉休克的特殊監(jiān)測；熟悉使用血管活性藥物的適應癥及熟悉使用血管活性藥物的適應癥及注意事項；注意事項；了解休克治療的進展。了解休克治療的進展。 休克的概念休克的概念休克是一個由休克是一個由多種病因多種病因引起、但最終引起、但最終共同以共同以有效有效循環(huán)血量減少循環(huán)血量減少、組織灌組織灌注不足注不足，細胞代謝紊亂和功能受損細胞代謝紊亂和功能受損為為主要

2、病理生理改變的主要病理生理改變的綜合征綜合征。休克的分類休克的分類v 失血性休克失血性休克 v感染性休克感染性休克 v 心源性休克心源性休克 v 過敏性休克過敏性休克 v神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克一、按病因分類一、按病因分類v低血容量性休克低血容量性休克 v心源性休克心源性休克 v血管源性休克血管源性休克二、按休克始動環(huán)節(jié)分類二、按休克始動環(huán)節(jié)分類低動力型休克低動力型休克(低排高阻型休克低排高阻型休克)高動力型休克高動力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)類型類型特點特點心輸出量心輸出量，外周阻力，外周阻力，BP 心輸出量心輸出量，外周阻力，外周阻力，BP 三、按血流動力學特點分類三、按血流動

3、力學特點分類外科最常見的休克外科最常見的休克 低血容量性休克低血容量性休克 失血性休克失血性休克 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 燒傷性休克燒傷性休克 感染性休克感染性休克休克的病理生理休克的病理生理有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減組織灌注不足組織灌注不足微循環(huán)改變微循環(huán)改變代謝變化代謝變化內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害休克微循環(huán)障礙的機制休克微循環(huán)障礙的機制直捷通路直捷通路動靜脈短路動靜脈短路迂回通路迂回通路 ( (真毛細血管通路真毛細血管通路) )微循環(huán)結(jié)構(gòu)微循環(huán)結(jié)構(gòu)休克休克早期早期( (微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期) )休克期休克期( (微循環(huán)擴張期微循環(huán)擴張期) )休克晚期休克晚期( (微

4、循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期) )( (一一) ) 缺血缺氧期缺血缺氧期(Ischemic hypoxic stage)1.缺血缺氧期微循環(huán)變化缺血缺氧期微循環(huán)變化毛細血管前阻力毛細血管前阻力 后阻力后阻力關(guān)閉的毛細血管增多關(guān)閉的毛細血管增多血液經(jīng)動血液經(jīng)動靜脈短路和直捷通路迅速流靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈入微靜脈灌流特點：只出不進、灌少于流灌流特點：只出不進、灌少于流有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量壓力感受器壓力感受器BP HR兒茶酚胺兒茶酚胺腎素腎素-血管血管緊張素緊張素毛細血管毛細血管前括約肌前括約肌循環(huán)血量循環(huán)血量重分布重分布外外周周阻阻力力回回心心血血量量2. 微循環(huán)缺血缺氧的機制微循環(huán)缺

5、血缺氧的機制 毛細血管前阻力毛細血管前阻力后阻力后阻力 灌流特點：少灌少流、灌少于流灌流特點：少灌少流、灌少于流 血液經(jīng)血液經(jīng)AV短路和直捷通路迅短路和直捷通路迅速流速流 入微靜脈入微靜脈 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 關(guān)閉的毛細血管關(guān)閉的毛細血管休克休克交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力BP () ()脈搏細速脈搏細速脈壓差脈壓差腎缺血少尿少尿皮膚蒼白皮膚蒼白四肢厥冷四肢厥冷精神緊張精神緊張煩躁不安煩躁不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力3.休克早期的主要表現(xiàn)休克早期的主要表

6、現(xiàn)( (二二) ) 淤血缺氧期淤血缺氧期(Stagnant hypoxic stage)1.淤血期微循環(huán)變化淤血期微循環(huán)變化毛細血管前括約肌舒張、后括約肌收縮毛細血管前括約肌舒張、后括約肌收縮前阻力前阻力小于小于后阻力后阻力動靜脈短路和直捷通路大量開放動靜脈短路和直捷通路大量開放灌流特點灌流特點: : 只進不出，灌大于流只進不出，灌大于流2. 微循環(huán)淤血的機制微循環(huán)淤血的機制 組織灌注不足加重組織灌注不足加重細胞嚴重缺氧細胞嚴重缺氧無氧代謝無氧代謝能量不足能量不足 乳酸類產(chǎn)物蓄積乳酸類產(chǎn)物蓄積酸中毒酸中毒 局部舒血管介質(zhì)釋放局部舒血管介質(zhì)釋放 有效循環(huán)血量進行性有效循環(huán)血量進行性 血液淤滯在微

7、循環(huán)血液淤滯在微循環(huán) 血漿外滲至組織間隙血漿外滲至組織間隙 血流阻力進行性增大血流阻力進行性增大 血細胞黏附、聚集、血液濃縮血細胞黏附、聚集、血液濃縮 BP進行性進行性 回心血量回心血量 心肌舒縮功能障礙，心輸出量心肌舒縮功能障礙，心輸出量 心、腦器官灌注不足心、腦器官灌注不足 重要器官供血重要器官供血、功能障礙、功能障礙3.微循環(huán)淤血對機體的影響微循環(huán)淤血對機體的影響微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心血量回心血量BP腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎淤血腎淤血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚淤血皮膚淤血少尿、無尿少尿、無尿4.微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn)微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn)(Micro

8、circulation failure stage)( (三三) ) 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期衰竭期微循環(huán)變化衰竭期微循環(huán)變化微循環(huán)血管麻痹擴張微循環(huán)血管麻痹擴張血細胞黏附聚集加重，微血栓形成血細胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點灌流特點: : 不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期- -不可逆休克不可逆休克 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)DIC溶酶體膜破裂溶酶體膜破裂細胞自溶細胞自溶細胞膜結(jié)構(gòu)和功能破壞細胞膜結(jié)構(gòu)和功能破壞多多器器官官不不可可逆逆損損傷傷 2. 微循環(huán)衰竭對機體的影響微循環(huán)衰竭對機體的影響 DIC、重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭 3. 微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)

9、微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)（1 1）循環(huán)衰竭：）循環(huán)衰竭：BPBP進行性進行性、大靜脈塌陷；、大靜脈塌陷；休克休克（2 2）毛細血管）毛細血管無復流現(xiàn)象無復流現(xiàn)象；（3 3）重要器官功能障礙重要器官功能障礙或衰竭；或衰竭；（4 4）發(fā)生發(fā)生DICDIC時，其表現(xiàn)為時，其表現(xiàn)為：出血；出血；休克；休克；微血管病性溶血性貧血；微血管病性溶血性貧血；器官功能衰竭。器官功能衰竭。休克休克 小小 結(jié)結(jié) 1.1.典型的低血容量性休克典型的低血容量性休克微血管微血管: :痙攣痙攣擴張擴張麻痹麻痹微循環(huán)微循環(huán): :缺血期缺血期淤血期淤血期衰竭期衰竭期 2. 并不是所有的休克都呈典型的三期變化并不是所有的休克都呈典

10、型的三期變化 3.DIC3.DIC不是都到晚期才發(fā)生；休克不一定都不是都到晚期才發(fā)生；休克不一定都 合并合并DIC DIC 4. 4.休克早期并非都有血壓下降休克早期并非都有血壓下降 5. 5.休克病人并非一定昏迷休克病人并非一定昏迷 v 無氧代謝：丙酮酸無氧代謝：丙酮酸乳酸乳酸ATPATP生成生成 乳酸乳酸、丙酮酸、丙酮酸乳酸乳酸/ /丙酮酸丙酮酸v 乳酸生成乳酸生成酸中毒酸中毒v NaNa+ +-K-K+ +泵功能障礙泵功能障礙細胞水腫、高鉀血癥細胞水腫、高鉀血癥v 細胞內(nèi)細胞內(nèi)CaCa+激活溶酶體、破壞線粒體激活溶酶體、破壞線粒體v 溶酶體膜破裂溶酶體膜破裂釋放水解酶、產(chǎn)生毒性因子釋放水

11、解酶、產(chǎn)生毒性因子v 能量生成嚴重障礙能量生成嚴重障礙影響細胞某些受體的生成影響細胞某些受體的生成休克的代謝改變休克的代謝改變器官功能障礙器官功能障礙 肺：肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷肺：肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷 ARDSARDS；腎：腎小球濾過率腎：腎小球濾過率、腎皮質(zhì)腎小管壞死、腎皮質(zhì)腎小管壞死急性腎衰竭；急性腎衰竭；心：缺氧、酸中毒心：缺氧、酸中毒心臟損害；心臟損害； 心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成心肌微循環(huán)內(nèi)血栓形成心肌局灶性壞死；心肌局灶性壞死； 鉀、鈉、鈣變化鉀、鈉、鈣變化影響心肌收縮功能；影響心肌收縮功能；腦：腦：BPBP腦灌注壓腦灌注壓、腦血流、腦血流腦缺氧；腦缺氧；

12、 酸中毒酸中毒腦水腫、顱內(nèi)壓腦水腫、顱內(nèi)壓胃腸道：腸道內(nèi)細菌或其毒素移位；胃腸道：腸道內(nèi)細菌或其毒素移位；肝：肝解毒和代謝能力肝：肝解毒和代謝能力；彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DICDIC）多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)休克的診斷休克的診斷有誘發(fā)休克的病因；有誘發(fā)休克的病因；意識異常；意識異常；脈搏細速，脈搏細速，100100次次/ /分或不能觸及；分或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時間時間22秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量量30ml/h

13、30ml/h或無尿；或無尿；收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg；脈壓差脈壓差20mmHg20mmHg；原有高血壓者，收縮壓較原水平下降原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%30%以上。以上。凡符合以上凡符合以上，以及，以及中的兩項，和中的兩項，和中的中的一項者可診斷為休克。一項者可診斷為休克。推薦意見推薦意見傳統(tǒng)的診斷指標對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性。低血容量休克的早期診斷，應該重視血乳酸與堿缺失檢測。一般監(jiān)測一般監(jiān)測精神狀態(tài)：精神狀態(tài)：腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況的反映。腦組織血流灌注和全身循環(huán)狀況的反映。皮膚溫度、色澤：皮膚溫度、色澤：體表灌注情況的標志。體表灌注情況的標志。血

14、壓：血壓：十分重要，但并不是反映休克程度最敏感的指標。若十分重要，但并不是反映休克程度最敏感的指標。若SBP90mmHg，脈壓差，脈壓差20mmHg表明休克存在。表明休克存在。脈率：脈率：脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。休克指數(shù)（脈率脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。休克指數(shù)（脈率/收縮壓收縮壓mmHg）幫助判斷休克的有無和輕重。）幫助判斷休克的有無和輕重。30ml/h。特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP） 肺毛細血管楔壓（肺毛細血管楔壓（PCWPPCWP） 心排出量（心排出量（COCO）和心臟指數(shù)（）和心臟指數(shù)（CICI） 動脈血氣分析動脈血氣分析 動脈血乳酸鹽測定動脈血乳酸鹽

15、測定 DICDIC的檢測的檢測 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pHpH值監(jiān)測值監(jiān)測中心靜脈壓中心靜脈壓（Central venous pressure ，CVP)指右房或胸腔靜脈內(nèi)的壓力，可反應全身血指右房或胸腔靜脈內(nèi)的壓力，可反應全身血容量與右心功能間的關(guān)系。容量與右心功能間的關(guān)系。-正常值正常值 510 cmH2O-監(jiān)測、給藥和補液通道。監(jiān)測、給藥和補液通道。-途徑：頸內(nèi)靜脈途徑：頸內(nèi)靜脈 , 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 , 股靜脈等股靜脈等Swan-Ganz 導管導管肺動脈壓肺動脈壓 1022 mmHg肺毛細管楔壓肺毛細管楔壓 615 mmHg心輸出量心輸出量 外周血管阻力外周血管阻力 SVR=(MAP

16、-CVP)/CO*80, 9001400混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度氧供氧供 DO2= 1.34 Hb SaO2 CO 氧耗氧耗 VO2=CO(CaO2-CvO2) CaO2 = 1.34 SaO2 Hb 推薦意見推薦意見低血容量休克的病人需要嚴密的血流動力低血容量休克的病人需要嚴密的血流動力學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化學監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化(E(E級級) )。對于持續(xù)低血壓病人，應采用有創(chuàng)動脈血對于持續(xù)低血壓病人，應采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測壓監(jiān)測(E(E級級) )。動脈血氣分析動脈血氣分析PaO2 80100 mmHgPaCO2 3644 mmHgpH 7.357.45BE 3+3HCO3 2

17、226 mmol/L動脈血乳酸鹽動脈血乳酸鹽正常值正常值: 11.5 mmol/L危重病人危重病人: 2 mmol/L乳酸乳酸 /丙酮酸丙酮酸: 10:1，無氧代謝時明顯，無氧代謝時明顯增加。增加。 不論何種休克，不論何種休克，L10mmol/L，幾乎無，幾乎無存活的希望。存活的希望。DIC 檢測檢測 血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖溶活性的多項指標。反映纖溶活性的多項指標。血小板計數(shù)：血小板計數(shù)： 3s 血漿纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原： 2%滿足三項以上異常，結(jié)合有休克及微血管栓塞癥狀和出滿足三項以上異常，結(jié)合有休克及微血管栓塞癥狀和出血

18、傾向，便可診斷血傾向，便可診斷DICDIC。胃腸道粘膜內(nèi)胃腸道粘膜內(nèi)pH值值pHipHi=6.1+log(=6.1+log(動脈動脈HCOHCO3 3- -/0.33/0.33胃囊生理鹽水胃囊生理鹽水PCOPCO2 2) )pHi的正常值： 7.357.45推薦意見推薦意見對低血容量休克病人，應監(jiān)測血乳酸對低血容量休克病人，應監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間以及堿缺失水平與持續(xù)時間(C(C級級) )。休克的治療目標和原則休克的治療目標和原則原則：原則：及早治療，盡快查明病因并給予相應處及早治療，盡快查明病因并給予相應處理，維持重要臟器功能，密切監(jiān)測。對危及生理，維持重要臟器功能，密切監(jiān)測。對

19、危及生命的休克，早期積極救治優(yōu)先于明確診斷。命的休克，早期積極救治優(yōu)先于明確診斷。目的：目的：維持休克易損器官血流；保證生命器官維持休克易損器官血流；保證生命器官血流灌注；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。血流灌注；糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。措施：措施：給氧、監(jiān)護、擴容、升壓、糾酸、尋找給氧、監(jiān)護、擴容、升壓、糾酸、尋找并糾治病因、防治并發(fā)癥。并糾治病因、防治并發(fā)癥。休克的治療休克的治療 一般治療一般治療 病因治療病因治療 液體復蘇液體復蘇 血管活性藥物的應用血管活性藥物的應用 糾正酸中毒糾正酸中毒 治療治療DICDIC 激素和其他藥物的應用激素和其他藥物的應用失血性休克失血性休克失血性休克的分期失血

20、性休克的分期一般治療一般治療體位：頭和軀干抬高體位：頭和軀干抬高20-3020-30，下肢抬，下肢抬高高15-2015-20 。給氧：面罩通氣或氣管插管。給氧：面罩通氣或氣管插管。及早建立及早建立充足充足的靜脈通路。的靜脈通路。積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病先糾后術(shù)先糾后術(shù)糾與術(shù)同時糾與術(shù)同時病因治療病因治療積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施。對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人，應盡快進行手術(shù)或介入止血。應盡快進行手術(shù)或介入止血。應迅速利用包括超聲和應迅速利用包括超聲和CTCT手段在內(nèi)的各種必

21、要方手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人。血的病人。液體復蘇液體復蘇迅速恢復有效循環(huán)血量是治療的關(guān)鍵迅速恢復有效循環(huán)血量是治療的關(guān)鍵休克病人多需超量補液；休克病人多需超量補液；血容量的補充應在血流動力學的監(jiān)測下進行；血容量的補充應在血流動力學的監(jiān)測下進行；補液的類型：晶體液、膠體、血液制品、高滲補液的類型：晶體液、膠體、血液制品、高滲液體。液體。晶體液晶體液主要是細胞外液的丟失主要是細胞外液的丟失所含成分與細胞外液相似所含成分與細胞外液相似具有血液稀釋的功能具有血液稀釋的功能減少毛細血管內(nèi)血液的粘度減少毛細血管內(nèi)血液的

22、粘度改善微循環(huán)的灌流改善微循環(huán)的灌流通常首先應用通常首先應用晶體液晶體液液體復蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。液體復蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。約有約有2525存留在血管內(nèi)；而其余存留在血管內(nèi)；而其余7575則分布于血管外間隙。則分布于血管外間隙。若以大量晶體液進行復蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及若以大量晶體液進行復蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。膠體滲透壓的下降，同時出現(xiàn)組織水腫。生理鹽水的特點是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性生理鹽水的特點是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。代謝性酸中毒。乳酸林格液的特點在于電解質(zhì)組

23、成接近生理，含有少量的乳酸林格液的特點在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量的乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液應該考慮到其對血乳酸水平的影響。輸注乳酸林格液應該考慮到其對血乳酸水平的影響。膠體液膠體液擴充血容量擴充血容量提高膠體滲透壓提高膠體滲透壓不良反應不良反應 凝血功能凝血功能 腎功能腎功能 變態(tài)反應變態(tài)反應膠體液膠體液白蛋白白蛋白價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風險。價格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風險。羥乙基淀粉羥乙基淀粉(HES)(HES)HESHES平均分子質(zhì)量越大，取代程度越高，在血平均分子質(zhì)量越大，

24、取代程度越高，在血管內(nèi)的停留時間越長，擴容強度越高，但是其管內(nèi)的停留時間越長，擴容強度越高，但是其對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響也就越大。明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐Albumin or StarchExpand intravascular volume much more than crystalloidTheoretical advantage that would require less volume of resuscitationNo clear evidence that is better than crystalloidsMuch less avail

25、able目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性用于低血容量休克液體復蘇的療效與安全性方面有明顯差異。方面有明顯差異。中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓與補液的關(guān)系中心靜脈壓中心靜脈壓 血壓血壓 原因原因 處理原則處理原則 低低 低低 血容量嚴重不足血容量嚴重不足 充分補液充分補液 低低 正常正常 血容量不足血容量不足 適當補液適當補液 高高 低低 心功能不全或血心功能不全或血 給強心藥，糾正酸給強心藥，糾正酸 容量相對過多容量相對過多 中毒，舒張血管中毒，舒張血管 高高 正常正常 容量血管過度收縮容量血管過度收縮 舒張血

26、管舒張血管 正常正常 低低 心功能不全或心功能不全或 補液實驗補液實驗 血容量不足血容量不足補液試驗補液試驗 250ml250ml等滲生理鹽水，等滲生理鹽水，5 51010分鐘內(nèi)靜脈注入：分鐘內(nèi)靜脈注入： 如血壓升高，中心靜脈壓不變，說明血容量不如血壓升高，中心靜脈壓不變，說明血容量不足；足； 如血壓不變，中心靜脈壓升高如血壓不變，中心靜脈壓升高3 35cmH5cmH2 2O,O,說明心說明心功能不全。功能不全。輸血治療輸血治療濃縮紅細胞濃縮紅細胞血小板血小板新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿冷沉淀冷沉淀凝血酶原復合物凝血酶原復合物推薦意見：推薦意見：1.1.對于血紅蛋白對于血紅蛋白70g70gL L的

27、失血性休克病人，應考慮輸血治的失血性休克病人，應考慮輸血治療。療。2.2.大量失血時應注意凝血因子的補充。大量失血時應注意凝血因子的補充。血管活性藥物的應用血管活性藥物的應用 低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺研究證實這些藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風險。氧的風險。臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或臨床通常僅對于足夠的液體復蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴重低血壓病人才考慮應用血者輸液還未開始的嚴重低血壓病人才考慮應用血管活性藥。管活性藥。應用注意事項：應用注意事項：應盡可能

28、在補足血容量基礎(chǔ)上使用，應盡可能在補足血容量基礎(chǔ)上使用，從小劑量用起，注意糾正酸中毒，必須配合病因和從小劑量用起，注意糾正酸中毒，必須配合病因和其他治療措施。其他治療措施。 多巴胺多巴胺不同劑量作用不同：不同劑量作用不同：低劑量（低劑量（2 25g/kg/min5g/kg/min）主要激活多巴胺受體，擴）主要激活多巴胺受體，擴張腎血管，促尿鈉排出；張腎血管，促尿鈉排出；中等劑量（中等劑量（5 510g/kg/ min10g/kg/ min）興奮）興奮 1 1受體，使心受體，使心肌收縮力增強，心率增快，房室傳導加速；肌收縮力增強，心率增快，房室傳導加速；大劑量（大劑量（10g/kg/min10g

29、/kg/min）主要興奮）主要興奮受體，體循環(huán)受體，體循環(huán)阻力增加，血壓升高。阻力增加，血壓升高。根據(jù)病人血壓情況決定用量，使收縮壓維持在根據(jù)病人血壓情況決定用量，使收縮壓維持在90mmHg90mmHg左右。必要時加用其他升壓藥物如間羥胺、左右。必要時加用其他升壓藥物如間羥胺、去甲腎上腺素。去甲腎上腺素。 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺作為多巴酚丁胺作為11、2 2 受體激動受體激動劑可使心肌收縮力增強，同時產(chǎn)生血劑可使心肌收縮力增強，同時產(chǎn)生血管擴張和減少后負荷。管擴張和減少后負荷。去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林僅用于難治性休克，其主要效應是增加外僅用于難治性休

30、克，其主要效應是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血?？s冠狀動脈，可能加重心肌缺血。Adverse Consequences of Severe AcidosisCardiovascular systemNervous system Impaired myocardial contractility Obtundation Decreased cardiac output Coma Decreased arterial blood pressureVentilation Sensitization to reentrant

31、cardiac dysrhythmias Hyperventilation Decreased threshold for ventricular fibrillation Dyspnea Decreased responsiveness to catecholamines Fatigue of muscle of breathingMetabolism Hyperkalemia Insulin resistance Inhibition of anaerobic glycolysisN Engl J Med 1998;338:26-34.糾正酸中毒糾正酸中毒給予給予NaHCO3的量的量 ?補

32、補 NaHCO3 量（量（mmol）= 剩余堿負值剩余堿負值 體重體重（kg） 0.31g NaHCO3 = 12 mmol HCO3 - 一般給予一般給予5%NaHCO3 溶液，因溶液，因5%NaHCO3 溶液溶液1ml = 0.6 mmol NaHCO3 ，所以可按下列公式計算：，所以可按下列公式計算： 5%NaHCO5%NaHCO3 3 毫升數(shù)毫升數(shù) = = 剩余堿負值剩余堿負值 體重（體重（kgkg）1/21/2首劑使用計算量的首劑使用計算量的1/32/3量，以后在量，以后在24小時小時內(nèi)依病情而再行補入。內(nèi)依病情而再行補入。其他治療：利尿劑其他治療：利尿劑尿量尿量25ml/h38或或

33、90次次/分分呼吸急促：頻率呼吸急促：頻率20次次/分或過度換氣，分或過度換氣，PaCO212109/L，或，或10%如出現(xiàn)兩種或兩種以上表現(xiàn)，則可認為有如出現(xiàn)兩種或兩種以上表現(xiàn)，則可認為有SIRS的存在。的存在。診斷標準診斷標準有明確的感染灶有明確的感染灶有有SIRS的存在的存在收縮壓收縮壓90 mmHg，或較原基礎(chǔ)值下降，或較原基礎(chǔ)值下降幅度超過幅度超過40 mmHg至少至少1h，或血壓依賴，或血壓依賴輸液或藥物維持輸液或藥物維持有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（30 mL/h）超過）超過1h，或有神志障礙，或有神志障礙血培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)有致病微生物生長血培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)

34、有致病微生物生長臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）暖休克（低阻力型）神志神志躁動、淡漠或嗜睡躁動、淡漠或嗜睡清醒清醒皮膚色澤皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅淡紅或潮紅皮膚溫度皮膚溫度濕冷或冷汗?jié)窭浠蚶浜馆^溫暖、干燥較溫暖、干燥毛細血管充毛細血管充盈時間盈時間延長延長1-21-2秒秒脈搏脈搏細速細速慢、搏動清楚慢、搏動清楚脈壓（脈壓（mmHg)mmHg)303030尿量尿量25ml/h30ml/h30ml/h早期復蘇早期復蘇 一旦確診為重癥膿毒癥或膿毒癥休克一旦確診為重癥膿毒癥或膿毒癥休克 ，應，應盡快進行盡快進行

35、積極的液體復蘇積極的液體復蘇, ,6h6h內(nèi)達到復蘇目標內(nèi)達到復蘇目標: :中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)8(CVP)812 cmH12 cmH2 2O O平均動脈壓平均動脈壓65 mmHg65 mmHg尿量尿量0.5 ml/kg/h0.5 ml/kg/h中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度(ScvO(ScvO2 2)70%)70%；混合靜脈血氧；混合靜脈血氧飽和度飽和度(SvO(SvO2 2)65%)65%早期復蘇早期復蘇若液體復蘇后若液體復蘇后CVPCVP達達8 812cmH12cmH2 2O,O,而而ScvOScvO2 2或或SvOSvO2 2仍未達到仍未達到70%70%或或65%,65

36、%,需輸注濃縮紅細胞需輸注濃縮紅細胞使使HCTHCT達到達到0.300.30以上。以上。同時同時( (或或) )輸注多巴酚丁胺輸注多巴酚丁胺( (最大劑量至最大劑量至20g/kg/min)20g/kg/min)以達到上述復蘇目標。以達到上述復蘇目標。病源學診斷病源學診斷抗生素治療前應首先進行及時正確的微生物抗生素治療前應首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)。培養(yǎng)。為了確定感染源和致病病原體為了確定感染源和致病病原體, ,應迅速采用應迅速采用診斷性檢查診斷性檢查, ,如影像學檢查和可疑感染源取如影像學檢查和可疑感染源取樣。樣?？股刂委熆股刂委熢\斷嚴重感染后診斷嚴重感染后1h1h以內(nèi)以內(nèi), ,立即給予

37、靜脈抗生素治療。立即給予靜脈抗生素治療。早期經(jīng)驗性抗感染治療應采用覆蓋可能致病微生早期經(jīng)驗性抗感染治療應采用覆蓋可能致病微生物物( (細菌或真菌細菌或真菌) )的廣譜抗生素的廣譜抗生素, ,而且抗生素在感染而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力。組織具有良好的組織穿透力。為阻止細菌耐藥為阻止細菌耐藥, , 應用抗生素應用抗生素484872h72h后后, ,根據(jù)微根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應評估療效生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應評估療效, ,選擇目標性的選擇目標性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话阏V抗生素治療。抗生素療程一般7 710d10d。控制感染源控制感染源評估和控制感染灶。評估和控制感染灶。若

38、感染灶明確若感染灶明確( (如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血或小腸缺血),),應在復蘇開始的同時應在復蘇開始的同時, ,盡可能控制感盡可能控制感染源。染源。若深靜脈導管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導致嚴若深靜脈導管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導致嚴重感染或感染性休克的感染源時重感染或感染性休克的感染源時, ,在建立其他的血在建立其他的血管通路后管通路后, ,應立即去除。應立即去除。液體治療液體治療復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或復蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液膠體液, ,尚無證據(jù)表明某種液體的復蘇效尚無證據(jù)表明某種液體的復蘇效果優(yōu)于其他液體。果優(yōu)于其

39、他液體。對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者, ,應應行快速補液試驗行快速補液試驗, , 同時根據(jù)患者反應性同時根據(jù)患者反應性( (血壓升高和尿量增加血壓升高和尿量增加) )和耐受性和耐受性( (血管內(nèi)血管內(nèi)容量負荷過多容量負荷過多) )來決定是否再次給予快速來決定是否再次給予快速補液試驗。補液試驗。血管活性藥的應用血管活性藥的應用如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織如果充分的液體復蘇仍不能恢復動脈血壓和組織灌注灌注, ,有指征時應用升壓藥。有指征時應用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時存在威脅生命的低血壓時, ,即使低血容量狀態(tài)尚未即使低血容量狀態(tài)尚未糾正糾正,

40、 ,液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持液體復蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注。生命和器官灌注。去甲腎上腺素去甲腎上腺素和和多巴胺多巴胺是糾正感染性休克低血壓是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。的首選升壓藥。對經(jīng)過充分液體復蘇對經(jīng)過充分液體復蘇, ,并應用大劑量常規(guī)升壓藥并應用大劑量常規(guī)升壓藥, ,血壓仍不能糾正的難治性休克患者血壓仍不能糾正的難治性休克患者, ,可應用可應用血管加血管加壓素壓素, ,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。一線藥物。血管活性藥物的選擇血管活性藥物的選擇不使用小劑量多巴胺保護腎功能。不使用小劑量多巴胺保護腎功能。以往小劑量多巴胺被認為具有改善腎臟和腸道灌注的效應。以往小劑量多巴胺被認為具有改善腎臟和腸道灌注的效應。目前認為目前認為, 多巴胺對腎臟并沒有直接保護作用。多巴胺對腎臟并沒有直接保護作用。 感染性休克研究感染性休克研究: 嚴重感染患者應用小劑量多巴胺具有利尿作用嚴重感染患者應用小劑量多巴胺具有利尿作用, 但并不增加肌酐清除率但并不增加肌酐清除率, 對急性腎功能衰竭無預防作用對急性腎功能衰竭無預防作用; 急性腎功能衰竭研究急性腎功能衰竭研究