急診多發(fā)傷護理查房(完整版)

1、泰州市第二人民醫(yī)院泰州市第二人民醫(yī)院 錢蓉錢蓉v 目的：了解全身多發(fā)傷病人的急救護理要點護理要點目的：了解全身多發(fā)傷病人的急救護理要點護理要點 掌握掌握20152015版心肺復蘇術版心肺復蘇術v 重點解決問題重點解決問題 : : 針對多發(fā)傷患者病情，制定切實可行的急救流程針對多發(fā)傷患者病情，制定切實可行的急救流程 梳理四人配合搶救具體分工梳理四人配合搶救具體分工概述致傷因素臨床特點治療護理原則入院情況病情變化患者現狀搶救護理流程搬運與轉運相關知識相關知識病史匯報病史匯報搶救與護理搶救與護理總總 綱綱入院情況介紹入院情況介紹 患者無名氏、男、患者無名氏、男、3030歲，于歲，于2016.03.0

2、2.10:35AM2016.03.02.10:35AM由由120120送入送入我科，平車推入搶救室。入院時患者神志淡漠，面色蒼白、我科，平車推入搶救室。入院時患者神志淡漠，面色蒼白、呼吸急促，呼吸急促，R30R30次分次分, ,四肢濕冷、口唇發(fā)紺，四肢濕冷、口唇發(fā)紺，BP80BP8050mmHg50mmHg, ,心率心率120120次分次分。 院前醫(yī)生代訴：約一小時前不慎自約院前醫(yī)生代訴：約一小時前不慎自約1010米高處墜落，伴短米高處墜落，伴短暫意識喪失暫意識喪失（具體受傷時間及姿勢不詳細）（具體受傷時間及姿勢不詳細） 。 院前診斷：院前診斷：1.1.高墜傷高墜傷 2.2.多發(fā)傷多發(fā)傷 3.

3、3.創(chuàng)傷性腦病創(chuàng)傷性腦病 4.4.失血性失血性休克，院前給予后頸托外固定后轉送入院休克，院前給予后頸托外固定后轉送入院. . 現病史現病史v患者意識淡漠，精神差，口唇發(fā)紺，全身患者意識淡漠，精神差，口唇發(fā)紺，全身皮膚濕冷，皮膚濕冷，無二便失禁無二便失禁。自訴眩暈伴頭痛。自訴眩暈伴頭痛，頸部疼痛，右胸疼痛，腹痛，左下肢疼，頸部疼痛，右胸疼痛，腹痛，左下肢疼痛伴活動受限。痛伴活動受限。?？企w查專科體查患者患者頭顱無畸形，頭顱無畸形，后枕部有一約后枕部有一約3 3* *3cm3cm大小皮下血腫，大小皮下血腫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm3mm，對光反射遲鈍，瞼結，對光反射遲

4、鈍，瞼結膜蒼白，右側胸廓表皮擦傷伴觸疼，胸廓擠壓試驗陽性，膜蒼白，右側胸廓表皮擦傷伴觸疼，胸廓擠壓試驗陽性，右肺呼吸音低，腹肌緊張呈板狀腹，廣泛壓痛、反跳痛，右肺呼吸音低，腹肌緊張呈板狀腹，廣泛壓痛、反跳痛，左脛腓骨中下段腫脹，可觸及骨擦感，左脛腓骨中下段腫脹，可觸及骨擦感，脊柱檢查未見明顯脊柱檢查未見明顯異常，肛門指檢未見明顯異常異常，肛門指檢未見明顯異常。在體查過程中患者突發(fā)心跳呼吸驟停，即可給予心肺復在體查過程中患者突發(fā)心跳呼吸驟停，即可給予心肺復蘇術，蘇術，7 7分鐘后恢復竇性心律。繼續(xù)完善相關檢查，請相分鐘后恢復竇性心律。繼續(xù)完善相關檢查，請相關科室會診。關科室會診。 初步診斷初步診

5、斷失血性休克失血性休克 多發(fā)肋骨骨折？多發(fā)肋骨骨折？血氣胸？血氣胸？肝脾破裂？肝脾破裂？腦出血？腦出血？ 患者于患者于10:3010:30入院，入院，10:3210:32建立第一組靜脈通道，建立第一組靜脈通道，給予林格液給予林格液500ML500ML靜滴，同時抽血備查。靜滴，同時抽血備查。10:3510:35建建立第二組靜脈通道，給予生理鹽水立第二組靜脈通道，給予生理鹽水500ML500ML靜滴。靜滴。 1010：3131 保持呼吸道通暢，給予高流量引起吸入，保持呼吸道通暢，給予高流量引起吸入，保持血氧飽和度在保持血氧飽和度在95%95%以上。以上。 10:31 10:31心電監(jiān)測心電監(jiān)測示：

6、示：P120P120次分、次分、R30R30次分、次分、 BP80BP8050mmHg50mmHg 。 通知行政總值班，立刻開通綠色通道，完善各項通知行政總值班，立刻開通綠色通道，完善各項檢查，請相關科室會診。檢查，請相關科室會診。10:37：突然出現室顫，意識喪失，呼之不應，大動脈搏動不可觸及，血氧飽和度持續(xù)下降，立刻請內科醫(yī)生協助搶救。即刻給與胸外按壓、開放氣道、呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg靜推1次/3min10:38行電除顫一次（雙向200J），胺碘酮150mg靜推一次藥物復律治療10:39后氣管插管沖成功（距門齒24厘米）、呼吸機輔助呼吸（容量控制模式10:44心跳恢復、為竇性心律

7、，律不齊，停止胸外心臟按壓，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸10:45行床邊心電圖行床邊心電圖，結果示：，結果示：10:50行床旁胸腔彩超、全腹彩超，結果示：，結果示：盆腔少量盆腔少量積液，積液，左左側胸腔側胸腔少量少量積液。肝、膽、胰、脾、雙腎及雙腎積液。肝、膽、胰、脾、雙腎及雙腎上腺、膀胱未見明顯異常上腺、膀胱未見明顯異常10:50 行留置導尿，引出清亮尿液100ml,抬高下肢以利回心血量，密切監(jiān)護患者，嚴密觀察病情變化，注意保暖。請心內科會診：積極止血、擴容，注意補液速度，避免發(fā)生急性左心衰，動態(tài)觀察血壓，心率變化。10:52 患者雙側瞳孔不等大（左側1mm右側3mm）懷疑腦疝形成。立刻給予20%甘露

8、醇125ml靜滴以降顱壓，給予亞低溫治療儀減低顱溫治療；請神經外科會診，會診意見：給與脫水對癥處理，急診行頭顱CT檢查，積極備術，并呼叫神經外科二線會診。10:52出現血氧飽和度持續(xù)下降，右肺呼吸音消失，氣管左移，胸外科會診意見：即刻備胸穿包，行胸腔閉式引流術，引流出紅色液體約40ML 。積極抗休克治療。10:52分出現血壓持續(xù)下降、腹部膨隆、腹膜刺激癥加重，立刻給予多巴胺180mg以10ml/h靜脈泵入升壓治療；加壓輸液加快輸液速度通知輸血科配血送血；立刻準備深靜脈置管（由于患者頸椎疑有損傷，首選右側股靜脈行深靜脈置管術）普外科會診意見：積極抗休克、補充血容量，急診行剖腹探查術最后診斷：失血

9、性休克、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肝脾破裂、腦外傷、左脛腓骨骨折于11:15分患者轉入ICU繼續(xù)接受治療.1423密切觀察密切觀察T、P、R、BP；意識狀態(tài)、意識狀態(tài)、肢體溫度、肢體溫度、皮膚和甲皮膚和甲床色澤床色澤觀察頸觀察頸靜脈充靜脈充盈度盈度記錄每小記錄每小時尿量時尿量 ，觀察記錄觀察記錄胸腔引流胸腔引流液的顏色、液的顏色、性狀、量性狀、量重視多重視多發(fā)傷員發(fā)傷員急救心急救心理護理理護理轉運前準備轉運前準備準備急救準備急救藥品、氧藥品、氧氣及心電氣及心電監(jiān)護儀、監(jiān)護儀、呼吸氣囊呼吸氣囊 告知簽字告知簽字醫(yī)護陪同醫(yī)護陪同通知相關通知相關科室，通科室，通知電梯工知電梯工作人員。作人員。靜脈通路、

10、靜脈通路、尿管在位尿管在位通暢通暢 密切觀察生命體征，看面色，看監(jiān)護，手摸脈搏，看胸廓起伏。在轉運途中注意保持氣道通暢、各管道通暢，注意保暖.給病人足夠的心理關懷、穩(wěn)定病人情緒；對于意識障礙、躁動的病人，應采取適當的約束。患者安全送達后與病區(qū)護士做好詳細交接及記錄。 多發(fā)傷定義多發(fā)傷定義多發(fā)傷：由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器受到嚴重創(chuàng)傷。創(chuàng)傷嚴重程度分級（injury severity score ,ISS) 16者為嚴重多發(fā)創(chuàng)傷嚴重多發(fā)傷是損害人類生命和健康的三大殺手（心血管疾病，腫瘤，創(chuàng)傷）之一易混淆的概念易混淆的概念l聯合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷

11、，又有腹部傷，又稱胸腹聯合傷。l復合傷：兩個或兩個以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。創(chuàng)傷創(chuàng)傷機械性的鈍力或利器： 交通事故 高空墜落 刀刺 爆炸致傷因素致傷因素三大死亡高峰：三大死亡高峰：123出現在傷后數分鐘內，為即時死亡，死亡原因主要為腦，腦干，高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管破裂，往往來不及救治。出現在傷后6-48小時之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”如搶救迅速即時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡，這類病人是搶救的主要對象出現在傷后數天或數周，死亡原因為嚴重感染或臟器功能衰竭臨床特點臨床特點傷情評估傷情評估危及生命的傷情評估氣道情況，呼吸情況，循環(huán)情況，中樞神經系統情況

12、四肢心臟呼吸神經骨盆頭顱動脈脊髓腹部全身傷情評估休克：主要原因是出血休克：主要原因是出血 骨盆骨折骨盆骨折 股骨骨折股骨骨折 多發(fā)性骨折多發(fā)性骨折 嚴重的開放性骨折嚴重的開放性骨折 并發(fā)重要內臟器官損傷并發(fā)重要內臟器官損傷 骨折出血量評估骨折出血量評估（一）（一） 現場救治現場救治心肺復蘇心肺復蘇開放氣道開放氣道安全轉運安全轉運包扎止血包扎止血抗休克抗休克骨折固定骨折固定多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治（二）院內救治（二）院內救治先治療，先治療，后診斷后診斷迅速危及生迅速危及生命，又可逆命，又可逆轉的嚴重情轉的嚴重情況先處理況先處理邊治療，邊治療，邊診斷邊診斷多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治（四）速度是多發(fā)傷

13、救治的靈魂（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂黃金一小時是從創(chuàng)傷到在手術室內給予決定性處理的理想時間包括緊急呼救，現場搶救，轉運到醫(yī)院，急救部和確定性手術縮短院內處理時間是提高救治水平的關鍵多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治（五）進一步治療（五）進一步治療進一步治療手術治療觀察預防并發(fā)癥營養(yǎng)支持預防感染多發(fā)傷的救治多發(fā)傷的救治搶救現場：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！v手忙腳亂，不知所措，不去手忙腳亂，不知所措，不去評評估病人意估病人意識狀態(tài)識狀態(tài)、呼、呼吸及吸及脈搏并脈搏并及及時啟動時啟動急救系急救系統統，沒有根據情況采取沒有根據情況采取緊急搶救措施，緊急搶救措施，等等醫(yī)師到來醫(yī)師到

14、來才才開開始始v急救急救開開始始沒沒有有檢檢查查頸動脈頸動脈，太依，太依賴機賴機器即先器即先裝裝上心上心電監(jiān)護確電監(jiān)護確定病人定病人沒沒有心跳才有心跳才開開始始CPRCPR，或等或等著著找找靜靜脈脈管路管路v急救急救時時沒有沒有分工合作，分工合作，一擁而上，一擁而上，多人重多人重復復做同做同樣樣的的事情事情搶救站位圖搶救站位圖床搶救車呼吸機護士乙護士乙護士甲護士甲醫(yī)生醫(yī)生吸痰器護士丙護士丙甲護士甲護士乙護士乙護士l主管護士主管護士/高年資護士高年資護士/護士長護士長l主要負責呼吸系統，保持呼吸道通暢主要負責呼吸系統，保持呼吸道通暢l吸氧，協助醫(yī)生氣管插管，接呼吸機吸氧，協助醫(yī)生氣管插管，接呼吸機l密切觀察病情變化密切觀察病情變化l負責搶救現場的全程指揮負責搶救現場的全程指揮甲職責甲職責丙護士丙護士 中年資護士中年資護士 主要負責循環(huán)系統主要負責循環(huán)系統 快速建立多個大的靜脈通抽血，配血，快速建立多個大的靜脈通抽血，配血，輸血輸血 心電監(jiān)護心電監(jiān)護,協助醫(yī)生除顫，必要時作外心協助醫(yī)生除顫，必要時作外心臟按壓臟按壓 執(zhí)行所有的口頭醫(yī)囑，配合醫(yī)生作各種執(zhí)行所有的口頭醫(yī)囑，配合醫(yī)生作各種穿刺檢查穿刺檢查乙職責乙職責甲護士甲護士乙護士乙護士丙護士丙護士 l l 低年資護士低年資護士l l 協助頭位與腰位護士的工作協助頭位與腰位護士的工作l 必要的壓迫止血包扎必要的壓迫止血包扎l