剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識

1、關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共25頁成功率TOLAC的成功率各國報道不一，從60%80%不等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共25頁風(fēng)險子宮破裂的風(fēng)險高于ERCS，但整體風(fēng)險率不足1%； 一旦發(fā)生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率明顯增加?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共25頁TOLAC的先決條件患者有意愿產(chǎn)前充分評估具備陰道分娩適應(yīng)證規(guī)范的產(chǎn)時管理具備相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共25頁TOLAC的適應(yīng)證1. 孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。3. 既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)

2、史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無延裂，如期恢復(fù)，無晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕。4. 胎兒為頭位?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共25頁TOLAC的適應(yīng)證5. 不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。6. 2次分娩間隔18個月。7. B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)。8. 估計(jì)胎兒體質(zhì)量不足4 000 g。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共25頁TOLAC的禁忌證1. 醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件。2. 已有2次及以上子宮手術(shù)史。3. 前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口。4. 存在前次剖宮產(chǎn)指征。5. 既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史。現(xiàn)在學(xué)

3、習(xí)的是第七頁，共25頁TOLAC的禁忌證6. 前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。7. 超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處。8. 估計(jì)胎兒體質(zhì)量為4 000 g或以上。9. 不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共25頁提高VABC成功率的因素1. 有陰道分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)前或后的陰道分娩史。2. 妊娠不足39周的自然臨產(chǎn)。3. 子宮頸管消失75%90%、宮口擴(kuò)張。4. 本次分娩距前次剖宮產(chǎn)18個月。5. 孕婦體質(zhì)指數(shù)（BMI）30 kg/m2。6. 孕婦年齡35歲?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共25頁產(chǎn)前宣教1. 孕婦及家屬應(yīng)了解VBAC的利弊，及發(fā)生胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措

4、施，利于做出分娩方式的選擇。2. 適宜的孕期營養(yǎng)及運(yùn)動，合理控制孕期體質(zhì)量，降低巨大兒發(fā)生率?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共25頁分娩前的評估TOLAC前應(yīng)充分評估，可提高TOLAC的成功概率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議在孕3637周由高年資產(chǎn)科醫(yī)師為孕婦確定分娩方式、計(jì)劃的分娩日期、是否引產(chǎn)等。1. 嚴(yán)格掌握并充分分析TOLAC的適應(yīng)證及禁忌證。2. 評估孕婦骨盆情況、胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒估計(jì)體質(zhì)量等，是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。3. 建議妊娠滿36周開始超聲評估子宮切口處肌層的連續(xù)性19-21。4. 建立本醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的評估表及規(guī)范的VBAC知情同意書?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁

5、，共25頁分娩期的監(jiān)護(hù)及管理 為TOLAC孕婦提供嚴(yán)密的母兒監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格的產(chǎn)程管理、迅速的應(yīng)急處理及新生兒復(fù)蘇，以保障母兒安全。（一）自然臨產(chǎn)者（三）分娩鎮(zhèn)痛（二）TOLAC的引產(chǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共25頁自然臨產(chǎn)者1. 備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備。2. 建議行持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，觀察胎心率變化，判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。3. 注意產(chǎn)婦主訴，監(jiān)測生命體征變化、子宮下段是否存在壓痛、血尿等情況。4. 產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，需要縮宮素靜脈點(diǎn)滴加強(qiáng)宮縮時，盡量使用小劑量?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共25頁TOLAC的引產(chǎn)TOLAC孕婦的引產(chǎn)指征同非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，但引產(chǎn)方式的選擇及引

6、產(chǎn)過程的監(jiān)測與圍產(chǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。關(guān)于引產(chǎn)的安全性，目前尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此，需要由高年資醫(yī)師通過評估母兒狀態(tài)、引產(chǎn)條件及方式，并與孕婦及家屬溝通后再決定引產(chǎn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共25頁引產(chǎn)前的準(zhǔn)備（1）評估母兒狀態(tài)、胎兒體質(zhì)量、骨盆情況、胎頭下降、子宮頸條件、子宮下段等情況來判斷是否具備TOLAC的適應(yīng)證。（2）引產(chǎn)前需充分向孕婦及家屬交待母兒情況、引產(chǎn)條件、引產(chǎn)方式、子宮破裂的風(fēng)險、子宮破裂對母兒的危害、醫(yī)院的監(jiān)護(hù)及應(yīng)急處理措施，并簽署知情同意書。（3）備血、留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，做好緊急剖宮產(chǎn)的手術(shù)準(zhǔn)備?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共25頁引產(chǎn)方法的選擇（1）有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使

7、用水囊引產(chǎn)或小劑量縮宮素引產(chǎn)。縮宮素引產(chǎn)要特別注意縮宮素的劑量、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降及母兒狀態(tài)。（2）不建議使用前列腺素類藥物（如米索前列醇）促子宮頸成熟，可增加子宮破裂的風(fēng)險?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共25頁引產(chǎn)過程中的注意事項(xiàng)（1）應(yīng)由專人監(jiān)護(hù)和觀察。（2）建議持續(xù)電子胎兒監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)胎心率異常。（3）有條件者應(yīng)對孕婦持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察孕婦的生命體征；注意孕婦的主訴及一般狀況。（4）密切注意產(chǎn)程進(jìn)展、胎頭下降情況；盡量縮短第二產(chǎn)程。如引產(chǎn)8 h仍未臨產(chǎn)應(yīng)再次評估是否適合陰道分娩，并再次與家屬交待病情，必要時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（5）發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應(yīng)實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)

8、，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共25頁分娩鎮(zhèn)痛建議對于計(jì)劃TOLAC的孕婦應(yīng)早期采用椎管內(nèi)麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術(shù)產(chǎn)的麻醉需求。分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)由麻醉科醫(yī)師制定相應(yīng)的用藥方案，盡量通過最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。使用分娩鎮(zhèn)痛可增加產(chǎn)婦陰道分娩的信心，且不會增加TOLAC產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率，通常不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，但可增加第二產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共25頁并發(fā)癥先兆子宮破裂子宮破裂盡早發(fā)現(xiàn)及時處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共25頁子宮破裂的征象1. 胎心監(jiān)護(hù)異常，特別是出現(xiàn)胎兒心動過緩、變異減速或晚期減速等。2. 嚴(yán)重的腹痛，尤

9、其在宮縮間歇期持續(xù)存在的腹痛。3. 子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛。4. 孕婦心動過速、低血壓、昏厥或休克。5. 產(chǎn)程中胎先露位置升高。6. 先前存在的有效宮縮突然停止?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共25頁子宮破裂的征象7. 血尿。8. 產(chǎn)前或產(chǎn)后陰道異常出血。9. 腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及胎心。胎心監(jiān)護(hù)異常是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為66%75%，但超過一半的孕婦會出現(xiàn)兩個以上的癥狀，最多見為胎心監(jiān)護(hù)異常和腹痛，子宮破裂的診斷通常在緊急剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后剖腹探查時做出?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共25頁處理疑診先兆子宮破裂或子宮破裂時，爭取在 終止妊娠，同時，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、出血等情況，維持生命體征穩(wěn)定，糾正出血的相關(guān)并發(fā)癥，必要時輸血治療，并積極預(yù)防感染。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共25頁應(yīng)急預(yù)案TOLAC應(yīng)在有母兒急救措施和剖宮產(chǎn)條件成熟的醫(yī)院開展。制定TOLAC緊急事件的應(yīng)急預(yù)案與急救綠色通道。在TOLAC過程中，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對分娩過程進(jìn)行監(jiān)護(hù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂征象時，應(yīng)迅速啟動院內(nèi)急救綠色通道及急救預(yù)案?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共25頁產(chǎn)后管理產(chǎn)后管理是保障VBAC成功的重要環(huán)節(jié)，不可忽視。1. 生命體征：VBAC后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征2 h，若發(fā)生產(chǎn)婦煩躁、心率增快、血壓下降等情況，應(yīng)除外子宮破裂的可能。2. 子宮收縮及陰道流血情況：密