CRRT時(shí)如何實(shí)施營養(yǎng)支持治療？

1、CRRT時(shí)如何實(shí)施營養(yǎng)支持治療？正常機(jī)體營養(yǎng)需求正常機(jī)體營養(yǎng)需求 正常人體需要的營養(yǎng)素正常人體需要的營養(yǎng)素 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì) 微量微量元素和維生素元素和維生素 機(jī)體能量儲(chǔ)備及消耗機(jī)體能量儲(chǔ)備及消耗 糖和脂肪糖和脂肪 蛋白質(zhì)不應(yīng)作為能源蛋白質(zhì)不應(yīng)作為能源營養(yǎng)素營養(yǎng)素需要量需要量比例比例備注備注碳水化合物碳水化合物5g/kg/d5g/kg/d( (7g/kg/d)7g/kg/d)50-70%50-70%1g=4kcal1g=4kcal脂肪脂肪1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d( (2g/kg/d)2g/kg/d)30-50%30-5

2、0%1g=9kcal1g=9kcal蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d0.8-1.0g/kg/d（必必要時(shí)可以要時(shí)可以2g/kg/d2g/kg/d）熱熱: :氮氮=100-150:1=100-150:11g1g氮氮=6.25g=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)含氮量蛋白質(zhì)含氮量16%16%水水30-40ml/kg/d30-40ml/kg/d電解質(zhì)電解質(zhì)K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素與維微量元素與維生素生素鐵鐵, ,鋅鋅, ,硒硒, ,銅銅, ,氟

3、氟, ,鉻鉻, ,錳錳, ,鉬鉬; ;九種水溶性維生素；四種脂溶性維生素九種水溶性維生素；四種脂溶性維生素正常人體營養(yǎng)需求正常人體營養(yǎng)需求CRRTCRRT原理原理分分子子/ / 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 擴(kuò)散/彌散作用 Diffusion 對(duì)流作用 Convection 吸附作用 Adsorption液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 超濾作用 Ultrafiltration 白蛋白白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferox

4、amine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量 molecular weight, daltons 道爾頓“小分子小分子”“中分子中分子”“大分子大分子”分子量 Molecular Weight不同分子量溶質(zhì)的清除不同分子量溶質(zhì)的清除彌彌 散散對(duì)對(duì) 流流吸吸 附附葡萄糖；葡萄糖；水；水；無

5、機(jī)鹽；無機(jī)鹽；尿素；尿素；氨基酸；氨基酸；部分維生素；部分維生素；微量元素微量元素部分維生素部分維生素菊酚菊酚白蛋白；白蛋白； 2 2微球微球蛋白；蛋白；CRRTCRRT病人營養(yǎng)不良的因素病人營養(yǎng)不良的因素 危重病情對(duì)營養(yǎng)的影響危重病情對(duì)營養(yǎng)的影響 不能進(jìn)食或只能少量進(jìn)食不能進(jìn)食或只能少量進(jìn)食 各種致病因素如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等使機(jī)體處各種致病因素如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等使機(jī)體處 于應(yīng)激狀態(tài)，使其代謝加強(qiáng)，極易出現(xiàn)蛋白質(zhì)于應(yīng)激狀態(tài)，使其代謝加強(qiáng)，極易出現(xiàn)蛋白質(zhì)- - 熱量營養(yǎng)不良、免疫功能低下、抵抗力減弱熱量營養(yǎng)不良、免疫功能低下、抵抗力減弱 消化功能受損或吸收不良消化功能受損或吸收不良 額外丟失額

6、外丟失-創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎創(chuàng)面、胸膜炎、腹膜炎應(yīng)激狀態(tài)下的代謝（一）內(nèi)分泌改變與糖代謝紊亂（一）內(nèi)分泌改變與糖代謝紊亂 兒茶酚胺兒茶酚胺 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素胰高血糖素 甲狀腺素甲狀腺素 1. 1.應(yīng)激反應(yīng)：糖異生明顯增加、葡萄糖生成增加應(yīng)激反應(yīng)：糖異生明顯增加、葡萄糖生成增加 2. 2.胰島素分泌減少或相對(duì)不足胰島素分泌減少或相對(duì)不足 機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)性降低機(jī)體對(duì)胰島素反應(yīng)性降低 胰島素抵抗現(xiàn)象胰島素抵抗現(xiàn)象 導(dǎo)致糖負(fù)荷導(dǎo)致糖負(fù)荷危重病人的代謝特點(diǎn)危重病人的代謝特點(diǎn)基礎(chǔ)代謝率升高（高代謝）和骨骼肌降解代謝升高（高分解）基礎(chǔ)代謝率升高（高代謝）和骨骼肌降解代謝升高（高分解）（二）

7、能量代謝增高二）能量代謝增高 1. 1.靜息能量消耗（靜息能量消耗（REEREE） 2. 2.基礎(chǔ)能量消耗（基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）（三）蛋白質(zhì)分解代謝加速（三）蛋白質(zhì)分解代謝加速 合成降低、尿氮排除增加合成降低、尿氮排除增加 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡 （四）脂肪代謝紊亂（四）脂肪代謝紊亂 中長鏈脂肪酸的清除減半中長鏈脂肪酸的清除減半（五）維生素代謝改變（五）維生素代謝改變CRRTCRRT對(duì)營養(yǎng)的影響對(duì)營養(yǎng)的影響 血液凈化長時(shí)間體外循環(huán)可導(dǎo)致熱量丟失血液凈化長時(shí)間體外循環(huán)可導(dǎo)致熱量丟失 CBPCBP雖然可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素，同時(shí)也不可避雖然可清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物和毒素，同時(shí)也不可避免丟失一些營養(yǎng)物

8、質(zhì)，如分子質(zhì)量相對(duì)較小的蛋白免丟失一些營養(yǎng)物質(zhì)，如分子質(zhì)量相對(duì)較小的蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素等，加重了病人的營養(yǎng)質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素等，加重了病人的營養(yǎng)不良不良熱量的丟失熱量的丟失 雖然雖然CRRTCRRT操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但血液經(jīng)過體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減；溫度會(huì)衰減；根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal1500kcal計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，CRRTCRRT帶來的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，帶來的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入相應(yīng)增加熱量的攝入 葡萄糖能

9、夠較容易透過濾器膜，行葡萄糖能夠較容易透過濾器膜，行CRRTCRRT時(shí)大約丟失時(shí)大約丟失40-80g/d40-80g/d使用無糖透析液，患者使用無糖透析液，患者24 h24 h糖丟失約為糖丟失約為(57(5722)g22)g糖丟失量取決于患者血糖濃度及透析量，丟失量僅占攝入量糖丟失量取決于患者血糖濃度及透析量，丟失量僅占攝入量的小部分的小部分 葡萄糖丟失葡萄糖丟失Michal P Casaer, Dieter Mesotten, Miet RC Schetz .Crit Care. 2008; 12(4): 222原因：原因：1. 1.透析可激活蛋白質(zhì)分解代謝；透析可激活蛋白質(zhì)分解代謝；2.

10、2.失血失血3. 3.炎癥介質(zhì)致炎癥介質(zhì)致SIRSSIRS反應(yīng)反應(yīng)途經(jīng)：途經(jīng)：對(duì)流彌散對(duì)流彌散流失量：流失量：據(jù)研究在高容量據(jù)研究在高容量CRRTCRRT時(shí)，透析時(shí)，透析/ /超濾液中蛋白質(zhì)的流失量約為超濾液中蛋白質(zhì)的流失量約為約約101017%17%中心靜脈輸注蛋白質(zhì)丟失中心靜脈輸注蛋白質(zhì)丟失氨基酸的流失表示蛋白質(zhì)的進(jìn)一步損失，綜合文獻(xiàn)結(jié)果估計(jì)為氨基酸的流失表示蛋白質(zhì)的進(jìn)一步損失，綜合文獻(xiàn)結(jié)果估計(jì)為7-50g/day7-50g/dayCRRT治療時(shí)蛋白質(zhì)的流失治療時(shí)蛋白質(zhì)的流失J.Am.Soc.Nephrol.1996;7:2259-2263Maursetter L, Kight CE, M

11、ennig J, Hofmann RM. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90.氨基酸丟失氨基酸丟失 氨基酸的分子量小，可經(jīng)濾過膜清除氨基酸的分子量小，可經(jīng)濾過膜清除 丟失量與丟失量與CRRTCRRT的治療劑量、氨基酸血清中的濃度有關(guān)的治療劑量、氨基酸血清中的濃度有關(guān) 如果流量如果流量2L/h2L/h，經(jīng)，經(jīng)CRRTCRRT每日丟失的氨基酸量約為每日丟失的氨基酸量約為1010一一15 g15 g，其中丟失最多的是谷氨酰胺，每日其中丟失最多的是谷氨酰胺，每日0.56.8 g 0.56.8 g 治療開始時(shí)血清谷氨酰胺濃度下降至治療開始時(shí)血清谷氨酰胺濃度下降至

12、33%33%，隨后，隨后CRRTCRRT過程中過程中丟失量會(huì)超過丟失量會(huì)超過25-35%25-35%（約（約3g/day)3g/day) 靜脈補(bǔ)充外源性谷氨酰胺并不增加經(jīng)靜脈補(bǔ)充外源性谷氨酰胺并不增加經(jīng)CRRTCRRT的丟失的丟失 Bellomo R，Martin H，Parkin G，et alIntensive Care Medicine1991,17(7)：399402脂肪乳劑脂肪乳劑 脂肪在體內(nèi)主要以脂蛋白形式存在，顆粒較大不能被濾過脂肪在體內(nèi)主要以脂蛋白形式存在，顆粒較大不能被濾過，經(jīng)，經(jīng)CRRTCRRT丟失可以忽略丟失可以忽略 有研究指出，在有研究指出，在CRRTCRRT期間給予患

13、者脂肪乳劑會(huì)縮短濾器的期間給予患者脂肪乳劑會(huì)縮短濾器的使用壽命使用壽命 鈉、鉀、鈣、鎂和磷均可經(jīng)鈉、鉀、鈣、鎂和磷均可經(jīng)CRRTCRRT濾過濾過 應(yīng)用枸櫞酸抗凝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測鈣離子水平應(yīng)用枸櫞酸抗凝，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測鈣離子水平 電解質(zhì)丟失電解質(zhì)丟失CRRT時(shí)維生素的流失時(shí)維生素的流失 水溶性維生素可經(jīng)水溶性維生素可經(jīng)CRRTCRRT清除，目前還不知道丟失的程清除，目前還不知道丟失的程度和確切的需要量度和確切的需要量 水溶性維生素如：水溶性維生素如：vit C, vit B1vit C, vit B1在在CRRTCRRT治療中被部分清治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不除；脂溶性

14、維生素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除被清除 Vit CVit C丟失丟失:100mg/d :100mg/d 葉酸丟失葉酸丟失:265 mg/d :265 mg/d 微量元素（微量元素（trace elements） 微量元素是必需營養(yǎng)物質(zhì)，具有調(diào)控、免疫和抗氧化微量元素是必需營養(yǎng)物質(zhì)，具有調(diào)控、免疫和抗氧化的作用；的作用； 代謝后是各種酶的重要組成部分和調(diào)控因子代謝后是各種酶的重要組成部分和調(diào)控因子( (谷胱甘谷胱甘肽過氧化物酶肽過氧化物酶 andand超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶) ) 鋅，銅，鉻，特別是硒均可經(jīng)鋅，銅，鉻，特別是硒均可經(jīng)CRRTCRRT清除清除 CRRT時(shí)營養(yǎng)策略 時(shí)

15、機(jī)：基礎(chǔ)病情時(shí)機(jī)：基礎(chǔ)病情+ +自身狀態(tài)：循環(huán)？應(yīng)激？自身狀態(tài)：循環(huán)？應(yīng)激？ 途徑：腸內(nèi)，腸外，并取途徑：腸內(nèi)，腸外，并取 營養(yǎng)素：個(gè)體化營養(yǎng)素：個(gè)體化This study found that a metabolic cart can improve the This study found that a metabolic cart can improve the accuracy of energy provision and that a protein intake of 2.5 accuracy of energy provision and that a protein inta

16、ke of 2.5 g kgg kg1 1 d d1 1 in these patients increases the likelihood of achieving in these patients increases the likelihood of achieving a positive nitrogen balance and improving survival. Enteral feeding is a positive nitrogen balance and improving survival. Enteral feeding is preferable, but i

17、f this is not possible or does not achieve the target, preferable, but if this is not possible or does not achieve the target, then it should be supplemented by parenteral feeding.then it should be supplemented by parenteral feeding.Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Th

18、erapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) recommend patients receive standard enteral formulations with standard ICU recommendations for energy and protein and to use specialty renal form

19、ulas in those patients demonstrating significant electrolyte abnormalities. recommend that patients undergoing renal replacement therapy should receive increased protein intake and avoid protein restriction as a means to delay initiation of dialysis. As with all critically ill patients, enteral nutr

20、ition (EN) is preferred over parenteral nutrition (PN) for the patient with AKI without contraindications to EN. 危重病人能量補(bǔ)充原則危重病人能量補(bǔ)充原則 合理的熱量：有效營養(yǎng)支持的保障合理的熱量：有效營養(yǎng)支持的保障 能量需求：注意不同疾病狀態(tài)、時(shí)期以及不同個(gè)體能量需求：注意不同疾病狀態(tài)、時(shí)期以及不同個(gè)體 營養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)營養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力 應(yīng)激早期，能量供給：應(yīng)激早

21、期，能量供給：2025kcal/kg/day2025kcal/kg/day，即所謂，即所謂“允許允許性性”低熱卡低熱卡 病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)增加病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)增加CRRT病人能量的補(bǔ)充病人能量的補(bǔ)充 長時(shí)間長時(shí)間CRRTCRRT體外循環(huán)可導(dǎo)致熱量丟失體外循環(huán)可導(dǎo)致熱量丟失 體溫下降可以減少高熱導(dǎo)致的能量消耗、穩(wěn)定循環(huán)、減體溫下降可以減少高熱導(dǎo)致的能量消耗、穩(wěn)定循環(huán)、減少蛋白質(zhì)分解少蛋白質(zhì)分解 目前很多超濾機(jī)可以按要求加熱目前很多超濾機(jī)可以按要求加熱專家建議專家建議CRRTCRRT時(shí)能量供給時(shí)能量供給2530kcal/kg/day2530kcal/kg/dayMaursette

22、r L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90.Wooley JA,etall.Metabolic and nutritional aspects of acute renal failure in critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract. 2005;20(2):176-191.碳水化合物碳水化合物 應(yīng)用含糖透析液，大部分會(huì)被吸收（應(yīng)用含糖透析液，大部分會(huì)被

23、吸收（35-45%35-45%） 補(bǔ)液過程中若應(yīng)用含糖溶液應(yīng)該考慮到葡萄糖的吸補(bǔ)液過程中若應(yīng)用含糖溶液應(yīng)該考慮到葡萄糖的吸收，注意引起高血糖收，注意引起高血糖 為了保持血糖的穩(wěn)定，為了保持血糖的穩(wěn)定，CRRTCRRT替代液的葡萄糖濃度應(yīng)替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在在100-180mg/dl100-180mg/dl之間之間 注意注意CRRTCRRT前后外源性胰島素的調(diào)節(jié)及血糖控制前后外源性胰島素的調(diào)節(jié)及血糖控制CRRT時(shí)蛋白質(zhì)需求時(shí)蛋白質(zhì)需求 遵守危重病人營養(yǎng)治療的一般原則遵守危重病人營養(yǎng)治療的一般原則 應(yīng)考慮應(yīng)考慮1017%1017%中心靜脈輸注蛋白丟失中心靜脈輸注蛋白丟失 建議每日給予建議每日給予

24、1.52.0g/Kg1.52.0g/Kg蛋白質(zhì)，促進(jìn)正氮平衡蛋白質(zhì)，促進(jìn)正氮平衡; ;個(gè)個(gè)別別 可達(dá)可達(dá)2.5g/Kg2.5g/KgMaursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90.Wooley JA, Btaiche IF, Wooley JA, Btaiche IF, Nutr Clin Pract. 2005;20(2):176-191氨基酸供給量氨基酸供給量 重癥病人氨基酸供給量一般為重癥病人氨基酸供給量一般為 血液凈化時(shí)，補(bǔ)充的氨基酸量需增加血液凈化時(shí)，補(bǔ)充的氨基酸

25、量需增加0.2 g/0.2 g/（kg.dkg.d），），以補(bǔ)償血液凈化的丟失量以補(bǔ)償血液凈化的丟失量Cano N，F(xiàn)iaccadori E，Tesinsky P，et a1ESPEN guidelines on enteralnutritionadult renal failureClin Nutr,2006，25(2)：295310 CRRTCRRT對(duì)脂肪代謝并無顯著影響對(duì)脂肪代謝并無顯著影響 使用取決于患者對(duì)脂肪的廓清作用、血脂水平使用取決于患者對(duì)脂肪的廓清作用、血脂水平 補(bǔ)充量：非蛋白質(zhì)熱卡的補(bǔ)充量：非蛋白質(zhì)熱卡的40%50%40%50%，攝入量可達(dá)，攝入量可達(dá)11.5g/kg.d11

26、.5g/kg.d，并根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，并根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整 脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注脂肪供給脂肪供給電解質(zhì)、微量元素和維生素補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素和維生素補(bǔ)充 補(bǔ)充電解質(zhì)：改變置換液電解質(zhì)的濃度補(bǔ)充電解質(zhì)：改變置換液電解質(zhì)的濃度 目前沒有確切的證據(jù)推薦如何補(bǔ)充微量元素。從現(xiàn)在的數(shù)目前沒有確切的證據(jù)推薦如何補(bǔ)充微量元素。從現(xiàn)在的數(shù)據(jù)看，推薦補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)礦物質(zhì)量據(jù)看，推薦補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)礦物質(zhì)量 腸外營養(yǎng)可以補(bǔ)充水溶維生素，腸內(nèi)營養(yǎng)每日可給予含水腸外營養(yǎng)可以補(bǔ)充水溶維生素，腸內(nèi)營養(yǎng)每日可給予含水溶性維生素的腎病用多種維生素溶性維生素的腎病用多種維生素 Maursetter L,

27、 Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90.配方結(jié)論結(jié)論CRRT使血糖及血胰島素同時(shí)減少，在CRRT約6小時(shí)后血糖逐漸趨于穩(wěn)定，此時(shí)外源性胰島素應(yīng)逐漸減量；而CRRT停機(jī)時(shí)血胰島素仍處于相對(duì)較低水平，此時(shí)需密切注意高血糖的發(fā)生和及時(shí)調(diào)整外源性胰島素用量。 Protein, fluid, and electrolyte restrictions are not necessaryduring CRRT. Protein requirements during CRRT have ranged between1.5 and 2.5 g/kg reference w