寰枕及寰樞關(guān)節(jié)外傷的影像學(xué)表現(xiàn)

1、2021/3/271寰枕及寰樞關(guān)節(jié)外傷的影像學(xué)表現(xiàn) 2021/3/272 大約有1/3頸椎外傷的病人會(huì)累及顱頸結(jié)合部,這個(gè)部位非常重要,它是由枕骨和前兩個(gè)頸椎組成,并且由韌帶復(fù)合體將它們連接在一起，它對(duì)于維持頸椎的穩(wěn)定性起著至關(guān)重要的作用。 寰樞關(guān)節(jié)是頸椎活動(dòng)度最大的部位，在這個(gè)部位主要是由韌帶結(jié)構(gòu)維持其的穩(wěn)定性，由于顱骨頸椎結(jié)合部的外傷，通常導(dǎo)致病人當(dāng)場(chǎng)死亡，并且在急診科發(fā)生率一直在上升，所以對(duì)于這種病人當(dāng)場(chǎng)的急救處理水平需要繼續(xù)提高。 理解顱頸椎的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于正確評(píng)價(jià)頸椎外傷情況非常重要，并且對(duì)影像醫(yī)師正確評(píng)價(jià)病人外傷部位的穩(wěn)定性有很大幫助。 前沿2021/3/273寰枕及寰樞關(guān)節(jié)外傷的影

2、像學(xué)表現(xiàn) 顱頸部外傷的影像學(xué)表現(xiàn),例如:寰枕關(guān)節(jié)脫位,枕骨髁骨折、寰椎骨折并橫韌帶斷裂、寰樞關(guān)節(jié)脫位以及外旋半脫位,這些疾病的緊急處理非常重要。 冠狀位及失狀位CT重建在評(píng)估損傷程度方面效果很好，它能夠允許影像醫(yī)師全面的評(píng)估頸椎的穩(wěn)定性。 最后，MRI正越來(lái)越多的用于評(píng)估頸椎軟組織及及韌帶，并且能夠確定有無(wú)脊髓損傷。MRI也被用于外傷所致意識(shí)狀況在48小時(shí)之內(nèi)不能被全面評(píng)估的傷患。2021/3/274 顱骨頸椎結(jié)合部解剖 （CCJ） 理解顱骨頸椎結(jié)合部的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)于全面評(píng)估病人潛在損傷是至關(guān)重要的。CCJ是由三塊骨組成,第1、2頸椎（寰椎、樞椎）以及枕骨。這些結(jié)構(gòu)大致組成兩個(gè)關(guān)節(jié),寰枕及寰樞關(guān)

3、節(jié)。CCJ的解剖結(jié)構(gòu)將會(huì)在骨骼解剖、韌帶解剖、顱骨測(cè)量章節(jié)討論 枕骨下面一對(duì)突出物,也就是枕骨髁，位于枕骨的下面。枕骨髁和寰椎側(cè)塊上面的關(guān)節(jié)面成關(guān)節(jié)。枕骨髁的前面包含一個(gè)小孔,舌下神經(jīng)能夠通過(guò)此孔進(jìn)入顱內(nèi)，當(dāng)評(píng)估枕髁?xí)r，要了解可能其存在多個(gè)變異，例如:髁前結(jié)節(jié)，第三枕髁部和齒突的韌帶骨化。2021/3/2751.正常2.髁前結(jié)節(jié),3.第三枕髁部4.齒突的韌帶骨化2021/3/276顱骨頸椎結(jié)合部解剖 （CCJ） 第一頸椎也就是寰椎是唯一沒(méi)有椎體的頸椎,也沒(méi)有相應(yīng)的椎間盤(pán), 它是一個(gè)環(huán)形的椎骨,由前弓和后弓及雙邊的側(cè)塊組成。前弓的后面有一個(gè)面和樞椎齒突成關(guān)節(jié)，形成寰齒關(guān)節(jié)。 側(cè)塊的上下面分別和枕

4、骨髁及樞椎形成寰枕和寰樞關(guān)節(jié)，寰椎側(cè)塊上面的關(guān)節(jié)面有一個(gè)凹槽，可以允許椎動(dòng)脈經(jīng)過(guò)此凹陷進(jìn)入枕骨大孔。 樞椎上面的兩個(gè)關(guān)節(jié)面和寰椎側(cè)塊成關(guān)節(jié)，下面的兩個(gè)關(guān)節(jié)面和第三頸椎成關(guān)節(jié)。樞椎因有向上的結(jié)構(gòu)通常被被稱(chēng)作齒突而十分獨(dú)特。2021/3/277韌帶結(jié)構(gòu) 韌帶復(fù)合體能夠穩(wěn)定寰枕和寰樞關(guān)節(jié),韌帶復(fù)合體可以分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)的韌帶。 內(nèi)側(cè)韌帶從前面到硬腦膜有三層,包括:齒狀韌帶、十字韌帶和覆膜。齒狀韌帶有尖韌帶和翼狀韌帶組成,起固定顱骨頸椎結(jié)合部，限制樞椎旋轉(zhuǎn)的作用。尖韌帶或懸韌帶起自齒突尖止于枕骨大孔前緣中點(diǎn)。一對(duì)翼狀韌帶起自齒突后外側(cè)面止于雙側(cè)枕骨髁、枕骨及樞椎內(nèi)側(cè)面 十字韌帶是由橫韌帶及其上下支組成，

5、橫韌帶是最厚最強(qiáng)壯的韌帶。它是水平走形于寰椎和齒突后方，把齒突固定在寰椎前弓的后面。所以它把寰椎的環(huán)形結(jié)構(gòu)分成了兩部分:前面的間隔里包含齒突，后面的間隔里包含有硬膜囊及其內(nèi)容物。十字韌帶的上下支是橫韌帶分別向上下的延伸。上支固定在枕骨下緣，下支固定在樞椎體后面2021/3/278韌帶結(jié)構(gòu) 覆膜是后縱韌帶的延伸,它是一個(gè)薄的,寬大的韌帶,從第二頸椎體一直到枕骨大孔前緣。覆膜是顱頸結(jié)合部的后界。它位于齒突韌帶和十字韌帶后方，和硬腦膜緊密聯(lián)系在一起。覆膜由三層結(jié)構(gòu)，神經(jīng)血管走形在其內(nèi)。 顱頸結(jié)合部的其他韌帶，例如橫枕骨韌帶、附件寰樞韌帶、側(cè)寰枕韌帶以及barkow韌帶，這些韌帶都比較薄，在維持ccj

6、的穩(wěn)定性方面作用很小，所以在這個(gè)部分就不再多做介紹。 外面的韌帶都是纖維膜彈性膜，是由前縱韌帶和黃韌帶的延續(xù)。項(xiàng)韌帶是由棘間和棘上韌帶延續(xù)而成，起于第七頸椎，止于枕外隆凸，寰枕后膜是一個(gè)寬帶，起于寰椎后弓，止于枕骨大孔后緣，作為黃韌帶向頭顱的延續(xù)，在維持穩(wěn)定性方面起到的作用很小。2021/3/2792.寰椎解剖結(jié)構(gòu)3a,后面關(guān)ccj韌帶3b,側(cè)面觀韌帶解剖結(jié)構(gòu)2021/3/27104.頸椎失狀位T2,白箭頭示前寰枕韌帶,白三角示尖韌帶;黑箭頭示覆膜,黑三角示橫韌帶5.冠狀位T2，白箭頭示翼狀韌帶，從齒突尖到枕骨6.橫斷位T2，橫韌帶（連接兩側(cè)塊）2021/3/27117、韌帶損傷在T2像上的表

7、現(xiàn):a圖示:冠狀位寰樞關(guān)節(jié)增寬并有積水b:失狀位示：尖韌帶、十字韌帶、覆膜撕裂伴有脊髓損傷及少量出血。c：軸：橫韌帶右支損傷 并脊髓損傷2021/3/2712機(jī)械穩(wěn)定性寰樞關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定物是橫韌帶,橫韌帶允許樞椎旋轉(zhuǎn),而翼狀韌帶限制樞椎過(guò)度旋轉(zhuǎn)。寰枕和寰樞關(guān)節(jié)囊能夠穩(wěn)定顱骨頸椎結(jié)合部。寰枕關(guān)節(jié)屈曲和伸展的性能通常只涉及到樞椎很小的旋轉(zhuǎn)。這種力學(xué)結(jié)構(gòu)是由骨骼結(jié)構(gòu)決定的。寰樞關(guān)節(jié)主要是負(fù)責(zé)樞椎旋轉(zhuǎn)以及輕微屈曲和伸展,這種關(guān)節(jié)的力學(xué)結(jié)構(gòu)是由韌帶結(jié)構(gòu)決定的。橫韌帶和翼狀韌帶在穩(wěn)定顱頸部是最強(qiáng)壯的兩個(gè)韌帶，而橫韌帶是這兩個(gè)中最強(qiáng)壯的。在評(píng)估顱頸部穩(wěn)定時(shí)，這些結(jié)構(gòu)是最重要的。枕骨大孔前緣對(duì)齒突的阻擋是限

8、制屈曲最主要的因素，覆膜限制伸展。翼狀韌帶主要限制側(cè)彎。破壞關(guān)節(jié)囊的完整性意味著關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)囊的損傷可分為單獨(dú)地寰樞關(guān)節(jié)囊損傷（l型）以及寰樞、寰枕關(guān)節(jié)囊共同損傷（ll型）。后者很可能伴隨有脊髓損傷。 2021/3/2713 影像檢查方法 在懷疑頸椎損傷時(shí),可用CT來(lái)檢查。它的表現(xiàn)優(yōu)于傳統(tǒng)的x線(xiàn)。 采用薄層容積掃描能夠允許多平面重建并且增加損傷檢測(cè)率。推薦的失狀及冠狀層面厚度是1.25mm或更薄。 失狀位和冠狀位多平面重建提供了高清晰度的影像,同時(shí)也由于圖像數(shù)量的增加增加了報(bào)告的難度。 雖然新的掃描機(jī)器減少了射線(xiàn)的曝光量,然而射線(xiàn)量較傳統(tǒng)平片仍然很高。因此根據(jù)國(guó)家應(yīng)急x射線(xiàn)最低風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則

9、或加拿大C-spine準(zhǔn)則，對(duì)于脊柱損傷高風(fēng)險(xiǎn)的病人，CT的應(yīng)用應(yīng)該受到限制。2021/3/2714影像學(xué)檢查方法 磁共振在評(píng)估脊柱外傷的主要作用是檢測(cè)軟組織損傷,尤其是排除脊髓損傷。 磁共振也被用于不穩(wěn)定脊柱損傷的治療計(jì)劃的制定以及懷疑有韌帶損傷意識(shí)障礙的病人,以及那些意識(shí)改變臨床上在48小時(shí)之內(nèi)無(wú)法評(píng)估的病人。 磁共振不能發(fā)現(xiàn)所有主要韌帶的損傷,但是在檢測(cè)脊髓損傷方面表現(xiàn)的更好一點(diǎn)。 在一項(xiàng)在尸體標(biāo)本上磁共振和平片對(duì)比的研究中，磁共振漏掉了一半的韌帶損傷。然而，這個(gè)結(jié)果是用1.5T磁共振在十年以前做的。 磁場(chǎng)強(qiáng)度的增加以及新的序列已經(jīng)提高了韌帶的清晰度。2021/3/2715寰枕脫位 寰枕

10、脫位是由高能創(chuàng)傷包括機(jī)動(dòng)車(chē)的撞傷造成的。由于有腦血管的損傷所以死亡率較高。 有高達(dá)1/3的高速機(jī)動(dòng)車(chē)撞傷會(huì)發(fā)生寰枕脫位。傳統(tǒng)寰枕脫位分三型:l型是最常見(jiàn)的,由于枕骨向復(fù)側(cè)的移位,ll型是最不穩(wěn)定的,表現(xiàn)為寰枕縱向分離，lll型由于枕骨向背側(cè)移位。 寰枕脫位損傷機(jī)制被認(rèn)為是極度過(guò)伸伴隨側(cè)彎，造成覆膜損傷。在兒童更容易引起寰枕脫位，可能是由于兒童時(shí)期寰椎和枕骨髁關(guān)節(jié)面較淺的原因。2021/3/27161.正常2.顱骨前移3縱向移位,寰枕分離4.顱骨后移2021/3/2717 寰枕脫位 1枕骨大孔前緣中點(diǎn)齒突距離是檢查寰枕脫位可靠的影像學(xué)方法。距離大于10mm,應(yīng)高度懷疑寰枕脫位。 韌帶復(fù)合體提供了

11、寰枕關(guān)節(jié)大部分的穩(wěn)定性。雖然寰枕脫位時(shí),其他韌帶也損傷,但是翼狀韌帶和覆膜在維持寰枕關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面是頭頸部韌帶中最為重要的，而且他們的損傷情況取決于病人。 枕骨髁撕裂脫骨折和翼狀韌帶斷裂與寰枕脫位有很大關(guān)系。 寰枕脫位時(shí)對(duì)近端頸髓的損傷及對(duì)其他部位損傷，例如后組顱神經(jīng)或者上組頸神經(jīng)根的牽拉的評(píng)估是非常重要的。2021/3/2718寰枕脫位 現(xiàn)在已經(jīng)有其他影像學(xué)方法來(lái)鑒定寰枕脫位,并使顱頸部測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化。所以發(fā)現(xiàn)有寰枕關(guān)節(jié)間隙增寬就可能被診斷為寰枕關(guān)節(jié)脫位。吉爾及其他人在失狀位CT重建上評(píng)價(jià)寰枕關(guān)節(jié)間隙時(shí),是測(cè)量從枕骨髁中點(diǎn)到增寬層面最大的寰椎側(cè)塊上關(guān)節(jié)面的中點(diǎn)的距離。Chang及其他人通過(guò)增加對(duì)兩

12、側(cè)寰枕關(guān)節(jié)距離的測(cè)量形成了改進(jìn)型的測(cè)量方法。 霍恩及其他人建議把寰枕關(guān)節(jié)脫位分為兩個(gè)等級(jí):l級(jí)病人CT表現(xiàn)正常,但臨床有可疑韌帶損傷;ll級(jí)病人至少有一處CT或MRI上面的異常表現(xiàn),.ll級(jí)病人應(yīng)采用內(nèi)固定治療。那些CT上不能發(fā)現(xiàn)的韌帶和關(guān)節(jié)囊的損傷，MRI扮演著重要的角色。2021/3/2719圖9:l型寰枕分離;a:失狀位CT示顱骨相較于頸椎前移,由于頸椎阻擋,延髓扭曲;b:左旁正中失狀位,枕骨髁相較于C1側(cè)塊前移圖10：ll型寰枕分離;a：冠狀位CT示 雙側(cè)枕骨髁前下角撕脫，b:失狀位T2像上，覆膜、尖韌帶、前縱韌帶斷裂及周?chē)倭砍鲅?021/3/2720圖11示:lll型寰枕脫位:a圖

13、示,失狀位相較于頸椎,枕骨后移;在枕骨大孔前緣見(jiàn)枕骨髁撕脫的游離骨片;b圖示:左旁正中失狀位CT重建相較于C1椎體側(cè)塊,枕骨髁后移。2021/3/2721枕骨髁骨折 在脊柱鈍性外傷時(shí),枕骨髁骨折表現(xiàn)是多種多樣的。安德森和孟題諾把這些骨折分為三型 l型為粉碎性骨折不伴有移位骨片進(jìn)入枕骨大孔,ll型骨折為顱骨線(xiàn)性骨折累及枕骨髁,lll型骨折為枕骨髁撕脫骨折。 l型骨折和枕骨壓縮損傷有關(guān)，ll型和對(duì)頭顱的直接撞擊有關(guān)，lll型和翼狀韌帶的撕脫有關(guān)。 現(xiàn)代影像技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)微小的撕脫損傷和韌帶斷裂，而這在過(guò)去很難實(shí)現(xiàn)。2021/3/2722枕骨髁骨折 Tuli及其他人建議根據(jù)骨碎片的移位情況、寰枕及寰樞

14、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及韌帶損傷的磁共振表現(xiàn)來(lái)對(duì)枕骨髁骨折進(jìn)行新的分類(lèi)。 他們提出了以下分型:l型為無(wú)移位的骨折,llA型為移位骨折不伴有韌帶損傷,llB型為移位骨折伴有韌損傷。 根據(jù)Tuli分型,安德森和孟題諾l型和ll型合在一起為T(mén)uli l型，因?yàn)樗麄兊闹委煼椒ㄏ嗤?Tuli llA型骨折需要戴頸托，然而llB型骨折就需要手術(shù)干預(yù)了。2021/3/2723圖12示:安德森和孟題諾l型枕骨髁骨折。同一病人失狀位（a）和冠狀位（b)CT重建示:右側(cè)枕骨髁粉碎性骨折2021/3/2724圖13示:安德森和孟題諾ll型骨折,a圖示,CT軸位像右側(cè)枕骨髁線(xiàn)性骨折,b圖示:冠狀位CT重建骨折起自右側(cè)枕骨的側(cè)

15、面2021/3/2725圖15示:安德森和孟題諾lll型骨折。（a):冠狀位CT重建示:左側(cè)枕骨髁撕脫骨塊,（b）冠狀位T2像上,左側(cè)翼狀韌帶撕脫,右側(cè)信號(hào)增高;（c）軸位T2像上橫韌帶撕裂。2021/3/2726寰椎骨折和橫韌帶斷裂 C1椎體爆裂骨折是由于軸向負(fù)荷作用于頭顱所致。他們可單獨(dú)損傷,也可合并有橫韌帶和齒突骨折,這些損傷占頸椎急性損傷的2%13%, 前弓和后弓是寰椎最脆弱、骨折最容易累及的部分,由于寰椎是環(huán)狀結(jié)構(gòu)，所以容易多發(fā)骨折。 寰椎骨折通常被稱(chēng)為Jefferson骨折，分為后弓、爆裂和側(cè)塊骨折。后弓骨折通常和過(guò)伸有關(guān)，并且通常是穩(wěn)定的;爆裂骨折通常是由于軸向負(fù)荷作用于頭顱所致

16、;側(cè)塊骨折是由于急性側(cè)彎并累及到椎體的一側(cè)有關(guān)。 在冠狀層面上，和C2椎體外側(cè)緣關(guān)聯(lián)的寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面移位，提示有寰椎骨折可能。以前寰椎骨折都是用平片前后張口位進(jìn)行評(píng)價(jià)。2021/3/2727寰椎骨折和橫韌帶斷裂 不穩(wěn)定的爆裂骨折及側(cè)塊骨折可能伴有橫韌帶斷裂,韌帶的斷裂迫害寰齒關(guān)節(jié)關(guān)系,導(dǎo)致齒突向背側(cè)移位,有可能導(dǎo)致硬膜囊及其內(nèi)容物受壓。 不伴有寰椎骨折的橫韌帶斷裂也有可能發(fā)生，但通常伴有翼狀韌帶的斷裂。韌帶的損傷對(duì)寰椎來(lái)說(shuō)是非常重要的骨折預(yù)測(cè)指標(biāo)。 CT是反應(yīng)寰椎受損最好的影像檢查方法，并且也應(yīng)在急性損傷事件中首先選擇。 磁共振可進(jìn)一步對(duì)韌帶的損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)。在T2或者梯度回波序列，韌帶表現(xiàn)為低

17、信號(hào)。當(dāng)韌帶損傷時(shí)，表現(xiàn)為混雜信號(hào)或者表現(xiàn)為纖維完全斷裂。2021/3/2728圖16分別示:后弓骨折、前弓骨折、側(cè)塊骨折和爆裂骨折;兩側(cè)塊的移位是寰錐骨折標(biāo)志圖17示:寰錐兩側(cè)塊移位2021/3/2729圖18:寰錐骨折。（a）CT軸位像上寰錐爆裂骨折伴有前弓斷端移位;（b）磁共振軸位像T2上橫韌帶損傷（c）,磁共振冠狀位T2上兩側(cè)塊向外移位,這與爆裂骨折表現(xiàn)相一致。2021/3/2730寰樞關(guān)節(jié)脫位及旋轉(zhuǎn)畸形翼狀韌帶撕裂 評(píng)價(jià)外傷所致寰樞關(guān)節(jié)間隙增寬是一個(gè)很大的挑戰(zhàn),因?yàn)?在很多時(shí)候兩邊損傷是對(duì)稱(chēng)的。 研究發(fā)現(xiàn)寰枕間距的上限是很寬的。這些差異可能是由于所描述的對(duì)象年齡不同所致。在年齡稍大的

18、人群中,退行性變及軟骨的缺失可能是間距較窄的原因。 寰樞椎體縱向分離很少發(fā)生，一旦發(fā)生就會(huì)威脅生命。 外傷旋轉(zhuǎn)半脫位通常繼發(fā)于屈曲及旋轉(zhuǎn)力導(dǎo)致的翼狀韌帶損傷。這種情況兒童相較于成人更常見(jiàn)。寰樞關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面是脊柱關(guān)節(jié)中最平坦的，所以寰樞關(guān)節(jié)是脊柱中活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，能夠允許多個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)。2021/3/2731 寰樞關(guān)節(jié)脫位及旋轉(zhuǎn)畸形翼狀韌帶撕裂非創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)半脫位有多種情況,包括自發(fā)充血性脫位、寰樞旋轉(zhuǎn)脫位、膨脹性脫位、鼻咽癌斜頸所致脫位、寰樞旋轉(zhuǎn)半脫位以及寰樞旋轉(zhuǎn)固定。旋轉(zhuǎn)半脫位是一種很罕見(jiàn)的情況,在韌帶松弛（類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、唐氏綜合癥、Morquio綜合征、馬方綜合癥）或者先天性寰樞畸形

19、（例如齒突發(fā)育不全、橫韌帶發(fā)育不全）的病人發(fā)生率增加。Grisel綜合征,即不伴有外傷或骨骼疾病寰樞關(guān)節(jié)半脫位首先發(fā)現(xiàn)于兒童。只要是能導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)橫韌帶充血或病理性松弛的任何情況都可以引起該病的發(fā)生。幾種常見(jiàn)的口咽疾病和這種綜合征有關(guān)，例如:咽炎、扁桃體膿腫、頸部膿腫、和中耳炎。根據(jù)對(duì)正常志愿者和患有先天性斜頸病人動(dòng)態(tài)CT掃描證明了寰枕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)有一個(gè)很寬的范圍。在正常成人志愿者中平均旋轉(zhuǎn)高達(dá)79，并且在生理情況下，在旋轉(zhuǎn)期間C1/C2頸椎關(guān)節(jié)面分離的情況高達(dá)74%85% 。所以，寰枕關(guān)節(jié)半脫位的診斷不能僅僅根據(jù)CT上關(guān)節(jié)的表現(xiàn)。2021/3/2732患有Ehlers-Danlos syndrome（先天性結(jié)締組織發(fā)育不良綜合征）伴有微小外傷及斜頸病人（a）冠狀位CT重建上齒突左右不對(duì)稱(chēng)（b）磁共振冠狀位T2像上,左側(cè)齒突側(cè)塊間距增寬并伴有翼狀韌帶斷裂（c）磁共振軸位T2像上,完好的橫韌帶2021/3/273317歲男孩車(chē)禍后,寰枕、寰樞關(guān)節(jié)脫位并伴有頸痛:（a)正中矢狀位CT重建像上齒突枕骨距離是正常的,寰樞關(guān)節(jié)間