動(dòng)脈粥樣硬化

1、人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社病理學(xué)基礎(chǔ)病理學(xué)基礎(chǔ)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 陳永林陳永林第六章第六章 常見疾病常見疾病 第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握掌握u動(dòng)脈粥樣硬化、良性高血壓、風(fēng)濕病的基本病理變化及良性高血壓內(nèi)臟病變期的病理臨床聯(lián)系。熟悉熟悉u風(fēng)濕性心臟病的病理變化及心肌梗死的并發(fā)癥第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化概念是指各種原因?qū)е卵獫{中的脂質(zhì)沉積于大、中動(dòng)是指各種原因?qū)е卵獫{中的脂質(zhì)沉積于大、中動(dòng)脈內(nèi)膜，引起內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，脈內(nèi)膜，引起內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，導(dǎo)致管壁增厚變硬、管腔狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致管壁

2、增厚變硬、管腔狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化是心血管系統(tǒng)最常見的疾病之一，對(duì)人類健康有嚴(yán)心血管系統(tǒng)最常見的疾病之一，對(duì)人類健康有嚴(yán)重危害。重危害。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化病因及發(fā)病機(jī)制 ASAS的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，下列因素被視的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，下列因素被視為危險(xiǎn)因素。為危險(xiǎn)因素。高脂血癥高脂血癥 高脂血癥是指血漿總膽固醇和（或）甘油三酯異常升高高脂血癥是指血漿總膽固醇和（或）甘油三酯異常升高。脂蛋白中的極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白共同稱為致。脂蛋白中的極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白共同稱為致ASAS性脂蛋白；而高密度脂蛋白對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有預(yù)防作用。因性

3、脂蛋白；而高密度脂蛋白對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有預(yù)防作用。因此，極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和甘油三酯的異常增高此，極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和甘油三酯的異常增高是判斷是判斷ASAS和冠心病的最佳指標(biāo)。和冠心病的最佳指標(biāo)。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化病因及發(fā)病機(jī)制高血壓高血壓 高血壓促高血壓促ASAS的發(fā)生機(jī)制還不十分清楚?？赡芘c長(zhǎng)期高血的發(fā)生機(jī)制還不十分清楚?？赡芘c長(zhǎng)期高血壓致動(dòng)脈血管壁受到較高壓力的壓迫和沖擊，內(nèi)皮細(xì)胞易受壓致動(dòng)脈血管壁受到較高壓力的壓迫和沖擊，內(nèi)皮細(xì)胞易受損傷，使內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)通透性增強(qiáng)，且中膜易發(fā)生致密化，低損傷，使內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)通透性增強(qiáng)，且中膜易發(fā)生致密化，低

4、密度脂蛋白運(yùn)出受阻。密度脂蛋白運(yùn)出受阻。吸煙吸煙 流行病學(xué)資料表明，吸煙是心肌梗死的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因流行病學(xué)資料表明，吸煙是心肌梗死的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因子。吸煙時(shí)血中子。吸煙時(shí)血中COCO濃度升高，從而造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的缺氧濃度升高，從而造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的缺氧性損傷，同時(shí)大量吸煙使血中的低密度脂蛋白易被氧化，從性損傷，同時(shí)大量吸煙使血中的低密度脂蛋白易被氧化，從而促進(jìn)導(dǎo)致而促進(jìn)導(dǎo)致ASAS。 第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化病因及發(fā)病機(jī)制遺傳因素遺傳因素 調(diào)查表明，調(diào)查表明，ASAS的發(fā)病具有家族聚集傾向，原發(fā)的發(fā)病具有家族聚集傾向，原發(fā)性高脂血癥可由某一基因的突變直接引起。性高脂

5、血癥可由某一基因的突變直接引起。其他因素其他因素年齡；性別；肥胖。年齡；性別；肥胖。 第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化二、基本病理變化ASAS的病理變化一般病變分四期：的病理變化一般病變分四期：（一）脂紋期（一）脂紋期 肉眼可見的最早病變。肉眼觀察：不隆起或微肉眼可見的最早病變。肉眼觀察：不隆起或微隆起于內(nèi)膜的黃色點(diǎn)狀或條紋狀病灶。鏡下觀察：隆起于內(nèi)膜的黃色點(diǎn)狀或條紋狀病灶。鏡下觀察：病變處內(nèi)膜中有大量圓形或橢圓形泡沫細(xì)胞聚集，病變處內(nèi)膜中有大量圓形或橢圓形泡沫細(xì)胞聚集，泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，HEHE染色胞質(zhì)中有染色胞質(zhì)中有大量空泡。大量

6、空泡。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化二、基本病理變化第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化大體觀鏡下觀二、基本病理變化（二）纖維斑塊期（二）纖維斑塊期 由脂紋發(fā)展而來。肉眼觀察：內(nèi)膜面散在不由脂紋發(fā)展而來。肉眼觀察：內(nèi)膜面散在不規(guī)則隆起的斑塊，顏色初為淡黃或灰黃，逐漸變?yōu)橐?guī)則隆起的斑塊，顏色初為淡黃或灰黃，逐漸變?yōu)榇砂咨?，略帶光澤，似蠟滴狀；切面黃色的脂質(zhì)瓷白色，略帶光澤，似蠟滴狀；切面黃色的脂質(zhì)被埋于深層，見圖被埋于深層，見圖6-26-2。鏡下觀察：病灶表層為大。鏡下觀察：病灶表層為大量膠原纖維、平滑肌細(xì)胞、少數(shù)彈力纖維和蛋白聚量膠原纖維、平滑肌細(xì)胞、少數(shù)彈力

7、纖維和蛋白聚糖形成的纖維帽，其中膠原纖維可發(fā)生玻璃樣變糖形成的纖維帽，其中膠原纖維可發(fā)生玻璃樣變性；纖維帽下方可見數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞，中膜性；纖維帽下方可見數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞，中膜平滑肌細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和炎細(xì)胞。平滑肌細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和炎細(xì)胞。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化二、基本病理變化（三）粥樣斑塊期（三）粥樣斑塊期 由纖維斑塊深層的組織壞死而來，是動(dòng)脈粥樣由纖維斑塊深層的組織壞死而來，是動(dòng)脈粥樣硬化的典型病變。肉眼觀察：內(nèi)膜可見隆起內(nèi)膜硬化的典型病變。肉眼觀察：內(nèi)膜可見隆起內(nèi)膜表面的灰黃色斑塊；切面見斑塊表層為白色質(zhì)硬表面的灰黃色斑塊；切面見斑塊表層為白色質(zhì)硬組織，深

8、層為黃色粥樣物質(zhì)，向深部壓迫中膜。鏡組織，深層為黃色粥樣物質(zhì)，向深部壓迫中膜。鏡下觀察：斑塊表層為纖維帽；斑塊下深層可見下觀察：斑塊表層為纖維帽；斑塊下深層可見大量無定形的壞死崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶（大量無定形的壞死崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶（HEHE染色染色片中為針狀空隙）和鈣鹽沉積；斑塊底部和邊緣片中為針狀空隙）和鈣鹽沉積；斑塊底部和邊緣出現(xiàn)肉芽組織；動(dòng)脈中膜平滑肌細(xì)胞萎縮，彈力出現(xiàn)肉芽組織；動(dòng)脈中膜平滑肌細(xì)胞萎縮，彈力纖維破壞，中膜變薄。纖維破壞，中膜變薄。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化二、基本病理變化（四）繼發(fā)性復(fù)合病變期（四）繼發(fā)性復(fù)合病變期 在纖維斑塊和粥樣斑塊基礎(chǔ)上繼

9、發(fā)的病變，常見在纖維斑塊和粥樣斑塊基礎(chǔ)上繼發(fā)的病變，常見的有：的有： 1 1. .斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血 斑塊內(nèi)新生的毛細(xì)血管破裂，血斑塊內(nèi)新生的毛細(xì)血管破裂，血液流入斑塊內(nèi)，形成斑塊內(nèi)血腫，甚至使管徑較小液流入斑塊內(nèi)，形成斑塊內(nèi)血腫，甚至使管徑較小的動(dòng)脈腔完全閉塞。的動(dòng)脈腔完全閉塞。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化二、基本病理變化2.2.斑塊破裂斑塊破裂 斑塊表面的纖維帽破裂，粥樣物自裂斑塊表面的纖維帽破裂，粥樣物自裂口流入血液，局部形成潰瘍口流入血液，局部形成潰瘍, ,進(jìn)入血流的壞死性粥樣進(jìn)入血流的壞死性粥樣物質(zhì)可造成膽固醇栓塞。物質(zhì)可造成膽固醇栓塞。3.3.血栓形成血栓形

10、成 斑塊破裂處的內(nèi)皮損傷和潰瘍的形斑塊破裂處的內(nèi)皮損傷和潰瘍的形成，促進(jìn)血栓形成，若脫落可致栓塞。成，促進(jìn)血栓形成，若脫落可致栓塞。4.4.鈣化鈣化 在纖維帽下粥樣壞死物中可見鈣鹽沉積，在纖維帽下粥樣壞死物中可見鈣鹽沉積，使動(dòng)脈壁變硬、變脆。使動(dòng)脈壁變硬、變脆。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化二、基本病理變化5.5.動(dòng)脈瘤（動(dòng)脈瘤（aneurysmaneurysm）形成）形成 是指病變嚴(yán)重時(shí)，病是指病變嚴(yán)重時(shí)，病灶處中膜萎縮變薄，彈性下降，在血流壓力作用下灶處中膜萎縮變薄，彈性下降，在血流壓力作用下，局部血管壁向外擴(kuò)張膨出，見圖，局部血管壁向外擴(kuò)張膨出，見圖6-56-5?？善?/p>

11、裂致大?？善屏阎麓蟪鲅?。出血。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化二、基本病理變化6.6.血管腔狹窄血管腔狹窄 中動(dòng)脈因粥樣斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，中動(dòng)脈因粥樣斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，引起所供區(qū)域血流減少，致相應(yīng)器官發(fā)生缺血性的引起所供區(qū)域血流減少，致相應(yīng)器官發(fā)生缺血性的病變。病變。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（coronary coronary atherosclerosisatherosclerosis）最常見發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降）最常見發(fā)生

12、于左冠狀動(dòng)脈前降支，其余好發(fā)依次為右主干、左主干或左旋支、后支，其余好發(fā)依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。橫切面可見斑塊多呈新月形，使管腔呈偏心降支。橫切面可見斑塊多呈新月形，使管腔呈偏心性狹窄。根據(jù)管腔狹窄程度分為四級(jí)：性狹窄。根據(jù)管腔狹窄程度分為四級(jí)：級(jí)，級(jí)，25%25%；級(jí)，級(jí)，26%26%50%50%；級(jí)，級(jí)，51%51%75%75%；級(jí)，級(jí)，76%76%。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǘǘ?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

13、病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動(dòng)脈性心臟病（冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart coronary heart diseasedisease，CHDCHD），簡(jiǎn)稱冠心病，是因冠狀動(dòng)脈狹窄），簡(jiǎn)稱冠心病，是因冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病所致的心肌缺血性心臟病。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥性疾病所致的心肌缺血性心臟病。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化是冠心病的最常見原因，故而臨床上通常說樣硬化是冠心病的最常見原因，故而臨床上通常說的冠心病就是指的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的冠心病就是指的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart coronary atherosclerotic

14、heart diseasedisease）。）。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化類型類型原因原因臨床表現(xiàn)特征臨床表現(xiàn)特征心 絞心 絞痛痛心肌急性、暫時(shí)性缺血、缺氧所造成的一種常見的臨床綜合征；心肌耗氧量暫時(shí)增加，超出了已經(jīng)狹窄的冠狀動(dòng)脈所能提供的氧。 陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫感，可放射至整個(gè)心前區(qū)或左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘。 經(jīng)休息或口服硝酸酯制劑或休息后癥狀可緩解。 心 肌心 肌梗死梗死 冠狀動(dòng)脈供血中斷，引起供血區(qū)嚴(yán)重性持續(xù)性缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌缺血性壞死。 常見發(fā)生部位：為左冠

15、狀動(dòng)脈前降支的供血區(qū)：左心室前壁、心尖部和室間隔的前2/3。 劇烈而持久的胸骨后疼痛。 休息或口服硝酸酯制劑后癥狀不能完全緩解。 病理變化，血生化改變及并發(fā)癥。 三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化類型類型原因原因臨床表現(xiàn)特征臨床表現(xiàn)特征心肌纖維心肌纖維化化中至重度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄使心肌慢性持續(xù)性和（或）反復(fù)性加重的缺血、缺氧產(chǎn)生的心肌病變結(jié)果。 早期表現(xiàn)不明顯，臨床上逐漸出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等。 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈性猝死性猝死 自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡。多在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生繼發(fā)性復(fù)合病變，冠狀動(dòng)脈供血突然中

16、斷，導(dǎo)致心肌大面積急性缺血缺氧。 心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常。 三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 MI病理變化：是貧血性梗死。一般在梗死病理變化：是貧血性梗死。一般在梗死6小小時(shí)后肉眼才能辨認(rèn)，呈蒼白色，時(shí)后肉眼才能辨認(rèn)，呈蒼白色，89小時(shí)后呈土黃小時(shí)后呈土黃色。病變?cè)缙谛募〖?xì)胞發(fā)生核碎裂、核溶解，間質(zhì)色。病變?cè)缙谛募〖?xì)胞發(fā)生核碎裂、核溶解，間質(zhì)水腫，少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。水腫，少量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。4天后梗死灶外圍出現(xiàn)天后梗死灶外圍出現(xiàn)充血出血帶。充血出血帶。7天以后邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織。天以后邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織。3周后肉芽組織開始機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。周后肉芽組織開始機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 MIMI并發(fā)癥：心力衰竭；心臟破裂；心源性并發(fā)癥：心力衰竭；心臟破裂；心源性 休克；心律失常；室壁瘤休克；心律失常；室壁瘤; ;附壁血栓（附壁血栓（mural mural thrombosisthrombosis）形成；）形成； 急性心包炎。急性心包炎。第六章第一節(jié)第六章第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化三、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈