病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定(定稿)

1、巫溪縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎懲規(guī)定 為進一步提高我院醫(yī)療水平，堅持不懈地抓好病案書寫質(zhì)量，杜絕醫(yī)療過失和重大缺陷的發(fā)生，根據(jù)衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202111號等有關(guān)規(guī)定、標準的要求，結(jié)合我院實際，特制定本獎懲規(guī)定。一、 優(yōu)秀病歷評定標準 以衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準?2021版為病歷書寫的根本要求，以衛(wèi)生部?住院病歷質(zhì)量考評標準?為評分標準。書寫整潔、診斷治療標準、各項醫(yī)療文件記錄詳細完整、具有較高內(nèi)涵質(zhì)量、評為甲級病歷且評分在95分以上的病歷，可由科室質(zhì)控員直接推薦，或經(jīng)院病歷質(zhì)量檢查組人員評審后推薦，參加由院組織的每半年的優(yōu)秀病歷評選。二、 缺陷病歷判定標準(一) 乙級病歷判定標準

2、1. 根據(jù)?巫溪縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評審表?中的單項否決工程，病歷中存在以下其中1條者即為乙級病歷：1) 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷、診療方案；2) 缺由主治及以上醫(yī)師簽名確認手術(shù)方案；3) 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；4) 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5) 新開展及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)醫(yī)師簽名；6) 缺主治及以上醫(yī)師簽名確認診療方案；7) 缺手術(shù)記錄；8) 首頁醫(yī)療信息未填寫；9) 傳染病漏報；10) 缺出院或死亡記錄；11) 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告；12) 缺有創(chuàng)檢查治療同意書或缺患者近親屬簽名；13) 缺手術(shù)同意書或缺患者近

3、親屬簽名；14) 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；15) 有明顯涂改者；16) 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；17) 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原那么性錯誤2. 單份病歷評分90分、75分判定為乙級病歷(二) 丙級病歷判定標準1. 根據(jù)?巫溪縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評審表?中的規(guī)定，病歷中存在3條或者3條以上乙級病歷判定標準單項否決工程者為丙級病歷；2. 缺入院記錄實習(xí)醫(yī)師代寫視為無為丙級病歷；3. 單份病歷評分75分判定為丙級病歷三、 優(yōu)秀病歷獎勵條例(一) 每半年評選優(yōu)秀病歷一次，到達規(guī)定標準分值(75分)，取前5名，每份獎勵500元，科主任會議表揚，優(yōu)秀病歷定期內(nèi)部展示。(二) 全年無乙級及丙級病歷在院及歸檔的科室獎勵3000元，質(zhì)控員獎勵1000元。四、 缺陷病歷懲辦條例(一) 出現(xiàn)1份乙級病歷的醫(yī)療組扣除績效100元。(二) 出現(xiàn)1份丙級病歷的主管醫(yī)生扣除績效500元，同時扣除科室績效1000元。(三) 主管醫(yī)生任現(xiàn)職期內(nèi)，出現(xiàn)5份乙級病歷或者1份丙級病歷延遲1年職稱晉升，出現(xiàn)10份乙級病歷或者2份丙級病歷延遲2年職稱晉升，依此類推。出現(xiàn)丙級病歷的主管醫(yī)生將被記錄不良記錄，3年取消外出進修、學(xué)習(xí)時機。五、